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非瓣膜病房顫患者如何使用口服抗凝藥物來預(yù)防卒中？最近發(fā)表在歐洲心臟雜志的一篇綜述告訴臨床醫(yī)生如何選擇口服抗凝藥物以有效地預(yù)防卒中的發(fā)生。 該綜述一共分為兩部分，共十五個要點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)該牢記。 要點(diǎn)1：規(guī)范口服抗凝藥物使用，顯著降低卒中和死亡風(fēng)險 非瓣膜病房顫患者發(fā)生卒中及死亡的風(fēng)險很高，規(guī)范使用口服抗凝藥物能顯著降低這些風(fēng)險。 要點(diǎn)2：合并冠心病的房顫患者可單獨(dú)使用新型口服抗凝藥物 單獨(dú)使用新型口服抗凝藥物對于非瓣膜性房顫和穩(wěn)定的冠心病而言是合理的； 針對有高風(fēng)險的冠脈病變患者，仍然可以加用阿司匹林。PCI術(shù)后的非瓣膜性房顫患者要求“三聯(lián)治療”，即口服抗凝藥物加雙重抗血小板藥物。 應(yīng)用維生素K拮抗劑則應(yīng)把握好劑量，使INR值保持在2.0~2.5；也可以使用新型口服抗凝藥物。 對于合并有外周血管病變的非瓣膜性房顫患者，選擇抗凝藥物和抗血小板藥物的原則與合并穩(wěn)定型冠心病的非瓣膜性房顫患者一致。 要點(diǎn)3：未充分抗凝的患者，復(fù)律增加5%~7%血栓事件風(fēng)險 對于一個月之內(nèi)未能充分使用抗凝藥物的非瓣膜性房顫患者，施行復(fù)律則血栓性事件的風(fēng)險增加5%~7%。 非瓣膜性房顫患者接受射頻消融治療時潛在腦損傷的風(fēng)險增加，但是其臨床意義和可能的機(jī)制未明。 維生素K拮抗劑依然是非瓣膜性房顫的患者復(fù)律時常規(guī)應(yīng)用的藥物，新型口服抗凝藥物也是安全并且獨(dú)具優(yōu)勢的，但是依然需要更多的臨床試驗(yàn)來證明其安全性和有效性。 非瓣膜性房顫患者施行射頻消融術(shù)時，華法林是標(biāo)準(zhǔn)的口服抗凝藥物，也可連續(xù)使用達(dá)比加群、阿派沙班、利伐沙班等，也可間斷使用華法林并肝素橋接過渡。 要點(diǎn)4：機(jī)械瓣或瓣膜病性房顫不宜使用新型口服抗凝藥物 機(jī)械瓣膜患者或是中重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的房顫患者不宜應(yīng)用新型口服抗凝藥物而應(yīng)使用維生素K拮抗劑。 合并有二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣反流以及主動脈瓣狹窄的房顫患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑相對而言是安全有效的。 要點(diǎn)5：華法林更換為新型口服抗凝藥時應(yīng)評估出血風(fēng)險和并發(fā)癥 維生素K拮抗劑能顯著降低血栓性事件，且出血風(fēng)險低。 華法林長期使用抗凝效果顯著，如需更換為新型口服抗凝藥則應(yīng)全面評估出血風(fēng)險及可能的并發(fā)癥，并且要考慮患者本人的意愿。 要點(diǎn)6:新型口服抗凝藥用于僅合并一種卒中危險因素的房顫患者證據(jù)少 非瓣膜性房顫患者即便只合并一種卒中危險因素（性別除外），其卒中風(fēng)險會極大地增加。因此這類患者可使用口服抗凝藥物，但是達(dá)比加群和阿派沙班的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)還相對不充分。 要點(diǎn)7:首次發(fā)現(xiàn)房顫時應(yīng)充分考慮卒中風(fēng)險 非瓣膜性病變患者在首次發(fā)現(xiàn)房顫的時就應(yīng)該充分考慮其發(fā)生卒中的風(fēng)險，及時應(yīng)用口服抗凝藥物用。 要點(diǎn) 8: 新型口服抗凝藥與常用的抗心律失常藥物相互作用少 常用的抗心律失常藥物會影響維生素K拮抗劑的生物活性和代謝等，但與新型口服抗凝藥物較少發(fā)生相互作用。 使用維拉帕米的患者其達(dá)比加群或依度沙班的劑量應(yīng)減量，而利伐沙班和阿派沙班則不受影響。應(yīng)用決奈達(dá)隆時禁止使用達(dá)比加群，但是可以考慮使用依度沙班30mg。 要點(diǎn)9: 阿司匹林不該用于非瓣膜性房顫卒中二級預(yù)防 在非瓣膜性房顫患者卒中二級預(yù)防中使用新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林；阿司匹林不應(yīng)該用于非瓣膜性房顫的卒中二級預(yù)防。 聯(lián)合使用口服抗凝藥物和阿司匹林并不能減少主要的缺血性事件，甚至不優(yōu)于單用口服抗凝藥物，因此需謹(jǐn)慎使用。 要點(diǎn)10: 接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者禁用抗凝藥物 接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者禁用抗凝藥物，因?yàn)闀黾语B內(nèi)出血的風(fēng)險；實(shí)驗(yàn)室檢查能評估抗凝藥物所致的顱內(nèi)出血風(fēng)險。實(shí)驗(yàn)室檢查能評估抗凝藥物所致的顱內(nèi)出血風(fēng)險。 經(jīng)過謹(jǐn)慎的風(fēng)險與獲益評估以后，如果凝血試驗(yàn)提示新型口服抗凝藥和維生素K拮抗劑的抗凝強(qiáng)度低，則可以考慮血管內(nèi)溶栓。遇到合適的病人，在有效的使用全身抗凝藥物的同時，可以考慮施行血栓機(jī)械清除術(shù)。 要點(diǎn)11：卒中/TIA后應(yīng)盡快啟用抗凝藥物 未使用抗凝藥物的非瓣膜性房顫患者缺血性卒中或短暫性腦缺血患者再發(fā)血栓性事件的風(fēng)險顯著增加，且這類病人應(yīng)用抗凝藥物后出血的風(fēng)險會增加。 非瓣膜性房顫患者發(fā)生短暫性腦缺血經(jīng)影像學(xué)檢查排除腦出血后應(yīng)在第一時間使用抗凝藥物；非瓣膜性房顫患者發(fā)生輕微卒中后的3天，中等程度卒中后的5~7天或嚴(yán)重卒中后的12~14天應(yīng)該使用抗凝藥物。 要點(diǎn)12：有些新型口服抗凝藥物增加胃腸道出血的風(fēng)險 與華法林相比，有些新型口服抗凝藥物會增加胃腸道出血的風(fēng)險，合并高危胃腸道出血風(fēng)險的非瓣膜性房顫患者預(yù)防卒中的首選方案是阿派沙班5mg一天兩次，或達(dá)比加群110 mg一天兩次；達(dá)比加群150mg一天兩次、依度沙班60mg一天一次、利伐沙班20mg一天一次可以作為這類病人的二線用藥； 應(yīng)用華法林出現(xiàn)胃腸道出血事件且出血得到控制后，在確保安全的前提下，應(yīng)盡早重新使用新型口服抗凝藥物。年齡大于75歲且反復(fù)用使用抗血小板藥物的患者胃腸道出血的風(fēng)險增加。 要點(diǎn)13：合并慢性腎臟病患者使用新型口服抗凝藥，需要調(diào)整劑量或避免使用 合并慢性腎臟疾病的非瓣膜性房顫既是卒中的高危因素也是抗凝藥物易發(fā)生出血性事件的高危因素，大部分新型口服抗凝藥物至少部分通過腎臟代謝，因此需要調(diào)整劑量抑或是避免使用。 非瓣膜性房顫合并CKD（慢性腎臟疾病）III級，肌酐清除率30~49ml/min的患者，宜給予阿派沙班2.5~5 mg 一天兩次，利伐沙班15mg 每天一次，或依度沙班30 mg每天一次。 接受血液透析的非瓣膜性房顫患者應(yīng)使用華法林或不用抗凝藥物，尤其不宜使用新型口服抗凝藥物。肌酐清除率 >95 ml/分的患者不宜使用依度沙班60mg每天一次。 要點(diǎn)14：老年房顫患者使用口服抗凝藥物臨床凈獲益明顯 隨著年齡的增長，卒中和出血的風(fēng)險增加，但是，老年非瓣膜性房顫患者使用口服抗凝藥物臨床凈獲益最明顯。 年齡≥75歲的患者每天兩次使用阿派沙班2.5~5 mg是為首選。達(dá)比加群110 mg一天兩次，利伐沙班20mg每天一次或依度沙班60 mg每天一次可作為備選方案。 要點(diǎn)15：不遵醫(yī)囑的患者不宜應(yīng)用口服抗凝藥 依從性是確保非瓣膜性房顫口服抗凝藥有效預(yù)防卒中的關(guān)鍵因素，不遵醫(yī)囑的患者不宜應(yīng)用口服抗凝藥。 臨床醫(yī)生應(yīng)該深入了解患者依從性差的原因并采取相應(yīng)的對策，使患者及其家人知曉抗凝藥物對預(yù)防腦卒中重要性，從而最終增強(qiáng)病人的依從性。 來源：[1]Diener HC, Aisenberg J, Ansell J, et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1. Eur Heart J, 2016 Feb 4. [Epub ahead of print] 轉(zhuǎn)載：請標(biāo)明“中國循環(huán)雜志” |
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