糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些誘因（如感染等）的作用下，由于體內(nèi)胰島素嚴重不足以及升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）升高所導致的以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。

凡是能加重體內(nèi)胰島素不足或者使升糖激素顯著升高的各種因素均可誘發(fā)酮癥酸中毒（DKA）。

• 一般說來，1 型糖尿病的酮癥多與胰島素減量不當或停用有關；

• 而 2 型糖尿病的酮癥則常常與感染、應激以及嘔吐腹瀉引起的脫水有關。

臨床常見的誘因包括：

(1) 急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃腸炎等等；

(2) 胰島素減量不當或停用；

(3) 飲食不當：如暴飲暴食、過度饑餓、大量飲用甜品、酗酒等；

(4) 應激因素：如急性心梗、腦卒中、手術、創(chuàng)傷、妊娠與分娩、精神刺激等等；

(5) 運動過度：特別是胰島素嚴重缺乏的 1 型糖尿病患者，激烈運動可誘發(fā)酮癥酸中毒。

1. 臨床表現(xiàn)：

（1）最初往往表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿、疲乏無力等，伴食欲不振、    惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀；

（2）隨著病情的進展，患者出現(xiàn)脫水及酸中毒癥狀，如皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿量減少、心跳加快、血壓下降以及呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮的味道）；

（3）隨著病情進一步惡化，病人可發(fā)生頭痛、嗜睡、意識不清甚至昏迷等精神意識障礙，如不及時搶救，可導致死亡。

DKA 分輕度（僅酮癥無中毒）、中度（酮癥 輕中度酸中毒）和重度（酸中毒伴意識障礙/昏迷）。

2. DKA 的診斷要點：

（1）患者有糖尿病史，特別是 1 型糖尿病史；

（2）存在相關誘因，如急性感染或并發(fā)其它疾病、藥量不足或停藥、嚴重應激、精神刺激、暴飲暴食、妊娠及分娩等；

（3）具備酮癥酸中毒的癥狀及體征，如極度口渴、多飲多尿、厭食嘔吐、脫水、深大呼吸、消化道癥狀、意識障礙等；

（4）若血糖顯著增高（16.7 mmol/L～33.3 mmol/L），尿糖呈強陽性（ ～ ）, 血滲透壓正?；蚵愿撸?/p>

（5）血酮升高（＞5 mmol/L），尿酮體為「陽性」到「強陽性」；

（6）動脈血氣分析示：血 pH 值低于 7.35 或 HCO-3＜15 mmol/L，并排除其它原因所致酸中毒。

• 其中，高血糖（血糖 ≥ 16.7 mmol/L）、酮癥（高血酮或尿酮體陽性）和代謝性酸中毒（血 PH 值低于正常）三項是診斷標準的核心和必要條件。

DKA 的診斷并不困難，關鍵在于想到 DKA 發(fā)生的可能性：

• 當糖尿病患者癥狀突然加重尤其是出現(xiàn)消化道癥狀、脫水及意識障礙時，應高度懷疑「糖尿病酮癥酸中毒」，并立即進行血糖、尿糖、尿酮體、血清電解質(zhì)及血氣分析等相關檢查，以盡快明確診斷。

• 臨床表現(xiàn)有重度脫水、酸中毒呼吸和昏迷；

  
  

• 血 pH 值＜7.1，CO2CP＜10 mmol/L；

  
  

• 血糖＞33.3 mmol/L 伴有血漿高滲現(xiàn)象；

  
  

• 出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低；

  
  

• 血尿素氮持續(xù)增高。

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歸納起來，影響消酮的因素主要有以下幾點：

1. 輸液量不足：充足的補液，既可以起到稀釋血酮的作用，又可以促進酮體經(jīng)腎排泄，是糾正酮癥的關鍵措施。

2. 輸液種類不當：從頭到尾全部輸鹽水，而不是適時補充葡萄糖液。殊不知，熱量供給不足本身就可以導致酮癥，而維持適當?shù)难菨舛饶讼Y所必需，因為葡萄糖可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體。

當 DKA 患者血糖降低至 250 mg/dL 左右時，須及時補充葡萄糖液，特別是對于不能進食者每日必須至少補充 150～200 g 葡萄糖。

3. 血糖控制欠佳：血糖過高或過低均不利于酮癥的消除。

4. 未解除誘因：臨床上有些病人酮癥持續(xù)存在或反反復復，往往與感染沒得到有效控制有關。

酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急癥，一旦確診為酮癥酸中毒，病人須立即去醫(yī)院診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院途中，病人不能坐等醫(yī)院的治療，而應積極做好下面幾件事：

• 大量飲水，以淡鹽水（1000 毫升水加 9 克食鹽）最佳；

• 皮下注射短效胰島素，不要因為進食少而停止胰島素注射；

• 停用雙胍類降糖藥（尤其是降糖靈）；

• 每兩小時監(jiān)測一次血糖和尿酮體；

• 迅速去醫(yī)院或與醫(yī)生取得聯(lián)系，到達醫(yī)院后，將由醫(yī)生指導進行進一步的治療。

保持血糖水平正常，消除和避免各種誘因，是預防酮癥酸中毒發(fā)生的基本措施。患者平時要注意以下幾點：

• 飲食有節(jié) 定時定量進餐，切忌暴飲暴食。

  
  

• 規(guī)律用藥 不要擅自減藥、停藥（尤其是注射胰島素的患者），即使生病不想進食，也不要輕率停藥。

  
  

• 防止脫水 糖尿病人不可缺水，尤其是天氣炎熱或活動出汗時，應多喝些白開水或淡鹽水，以補充失去的水份。另外，應預防腹瀉引起的脫水。

• 預防感染 感染是酮癥酸中毒的主要誘因，因此，平時要防止受涼感冒，注意飲食衛(wèi)生。一旦患?。ㄈ绨l(fā)燒、感冒、腹瀉等），要積極治療。

• 定期監(jiān)測血糖 尤其在發(fā)生其它疾?。ㄈ缂毙孕墓＃┗驊r應勤測血糖，倘若血糖＞14 mmol/L，應加測尿酮體或血酮。

本文作者：王建華，山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師

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