姜建國(guó)運(yùn)用經(jīng)方辨治疑難病經(jīng)驗(yàn)舉隅

作者/尚云冰

審定/曲夷 ⊙ 編輯/李文英

導(dǎo)讀：姜建國(guó)教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“姜建國(guó)名醫(yī)工作室”主持人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“齊魯傷寒學(xué)術(shù)流派”負(fù)責(zé)人。姜師善用《傷寒論》復(fù)雜性辨證思維處理臨床疑難雜癥，小編將在以下幾期與大家分享姜師活用經(jīng)方辨治疑難雜癥心得，歡迎繼續(xù)關(guān)注！

1 領(lǐng)會(huì)經(jīng)旨  不拘原文

    姜師主張“用心讀傷寒”，反對(duì)“方證相應(yīng)”，即重在領(lǐng)會(huì)仲景本意，品味六經(jīng)辨證真旨，而不是簡(jiǎn)單的所謂“有是證便用是方”。如對(duì)五苓散方證的理解，他不重視“小便不利”，反而對(duì)辛燥淡滲藥為何治“消渴”、五苓散為何名為“散”、方后注為何云“多飲暖水汗出愈”頗感興趣，認(rèn)為這才是理解和認(rèn)識(shí)五苓散方證的重點(diǎn)所在。如治10歲女孩遺尿證，其母述患兒自幼遺尿，一周達(dá)五六次。刻診見(jiàn)患兒面色略顯青白，說(shuō)話嬌聲細(xì)語(yǔ)，脈象亦滑軟乏力。按常法辨之，多為腎氣不足，但細(xì)查舌質(zhì)淡、苔白滑而膩，呈現(xiàn)水飲之象，盡管無(wú)消渴、小便不利，亦診斷為陽(yáng)虛氣化失常，水飲偏滲膀朧，遂處五苓散加桑螵蛸、益智仁。6劑后，尿床減少至每周三四次，12劑后尿床減至每周一二次，20余劑后偶爾遺尿，停藥隨訪至今病愈。

    小兒臟腑嬌嫩，元?dú)馕闯?，遺尿多在兩三歲間，遷延十載，未之聞也；本案用五苓散止遺溺，正所謂利尿劑治尿利，更未之聞也。尤其讓人費(fèi)解的是，辨治與仲景原文相悖，但臨床證明合乎中醫(yī)理法，姜師亦言合乎仲景旨意。原因在于：姜師品讀五苓散證，不著眼于小便，認(rèn)為五苓散證非膀胱蓄水，而是三焦蓄水；五苓散亦非利尿之劑，而是溫化水飲、調(diào)節(jié)水液之劑，如此就超越了傳統(tǒng)的五苓散利尿?qū)Ｖ伟螂卒罅舻木€性辨治思維的框架，拓寬了五苓散臨床辨證論治的思路。

2 辨證靈動(dòng) 活用經(jīng)方

    經(jīng)方藥簡(jiǎn)效宏，自古備受推崇，但姜師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)經(jīng)方之用，其一必須吃透配伍之理，其二必須辨證思維靈活，絕不是簡(jiǎn)單的“方證相應(yīng)”。如姜師用麻黃湯治療重度水腫，某中醫(yī)院邀姜師為一腦瘤術(shù)后重度水腫患者會(huì)診，患者術(shù)后小便點(diǎn)滴未出，漸至周身重度水腫，連日來(lái)注射大劑量西藥利尿劑，并服用中藥利水方藥，均無(wú)效驗(yàn)?？淘\見(jiàn)患者神志時(shí)清時(shí)昧，從頭面至腳踝漫腫相連，胸憋胸悶，已行氣管切開(kāi)定期吸痰，舌淡胖、苔白厚，脈象沉伏難尋。思忖良久，遂處麻黃湯3劑，一時(shí)眾醫(yī)茫然不解，主治醫(yī)師當(dāng)面質(zhì)疑，姜師答曰“開(kāi)提肺氣，通調(diào)水道”。果如其言，1劑小便增，2劑神志清，3劑胸悶除，水去大半。更服3劑，水腫基本消退，繼以六君子五苓散善后。

    麻黃湯在《傷寒論》中主治太陽(yáng)傷寒證，雖然《方劑學(xué)》將其列為發(fā)汗解表之首方，解釋君臣佐使之代表方，但臨床運(yùn)用率卻極低，其根本原因在于醫(yī)者往往將麻黃湯囿于發(fā)汗解表、專(zhuān)治太陽(yáng)傷寒證的框框里難以自拔。不知本方之精妙在于：麻桂配伍，相輔相成，尚可溫化水飲、宣散水氣；麻杏配伍，相反相成，尚能宣降肺氣，通調(diào)水道。如此認(rèn)識(shí)理解麻黃湯，辨治思維就會(huì)靈活，運(yùn)用思路必然開(kāi)闊。盡管仲景于《傷寒論》中未論及麻黃湯治療水氣證，但《金匱要略》“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，小青龍湯主之，大青龍湯亦主之”，已經(jīng)揭示了麻黃湯及其類(lèi)方的這種治療旨意。經(jīng)方能否活用關(guān)鍵在于讀書(shū)是死于句下還是活于句下。死于句下者，麻黃湯只能治療太陽(yáng)傷寒證；活于句下者，何愁麻黃湯無(wú)用武之地。

    本例上則神識(shí)昏昧，中則胸脘憋悶，下則重度水腫，既然中西藥利水無(wú)效，辨證當(dāng)舍常而“達(dá)變”。姜師之所以處以麻黃湯，就是運(yùn)用了達(dá)變辨證思維和整體辨證觀，因?yàn)榉螢樗显?，具有通調(diào)水道下輸膀胱的功能，肺氣郁閉水道不通，上則清陽(yáng)不升發(fā)為昏昧，中則胸陽(yáng)不宣發(fā)為憋悶，下則水道不通發(fā)為水腫，可知病機(jī)之要在于肺氣郁閉，治療之要在于宣降肺氣。麻黃湯中麻桂溫化水氣，麻杏宣降肺氣，正應(yīng)其治。本例辨治，若執(zhí)著于方證相應(yīng)，斷不能用麻黃湯；若局限于仲景原文，斷不能用麻黃湯。硬與經(jīng)文對(duì)號(hào)人座，屬于削足適履之辨證，死守經(jīng)方之治療，應(yīng)引以為戒。

3 厥陰之病 巧用烏梅

    《傷寒論》厥陰病為歷代爭(zhēng)論焦點(diǎn)，乃至有“千古疑案”之稱(chēng)。姜師通過(guò)分析厥陰的涵義，認(rèn)為厥陰病篇雜而不亂，主次分明，從而提出衡量厥陰病的兩大標(biāo)準(zhǔn)，以及五大本證與四大類(lèi)似證之說(shuō)。同時(shí)贊同柯韻伯提出的烏梅丸可以治療厥陰提綱證（寒熱錯(cuò)雜證）的說(shuō)法，并于臨床予以實(shí)踐。如治59歲大學(xué)女教師，患冠心病20余年，長(zhǎng)期服用西藥緩解胸痛。近日又添新病，上半身陣發(fā)性燥熱汗出，下半身尤以膝蓋以下寒冷如冰，夜間重棉疊裳，亦涼如浸水。自思已年近花甲，反現(xiàn)更年期癥狀，頗為心焦煩躁，心絞痛發(fā)作更為頻繁?？淘\見(jiàn)舌赤、苔少，六脈沉弱，尺部尤甚。姜師認(rèn)為，雖然未見(jiàn)消渴，厥陰病象已現(xiàn)，遂處以烏梅丸（湯劑）去干姜加仙靈脾予服。6劑后烘熱汗出減少，但寒冷依然。更服6劑，下肢寒冷減輕，此番復(fù)診患者追述自服藥半月以來(lái)，不但上熱下寒減輕，心絞痛竟一次未發(fā)，可謂數(shù)年少見(jiàn)之現(xiàn)象?；颊呦渤鐾猓罄^服此方，遂改為水丸善后。

    烏梅丸本為厥陰寒熱錯(cuò)雜證立法，何以可緩解冠心病心絞痛？除了心包絡(luò)亦屬厥陰外，關(guān)鍵在于厥陰為陰陽(yáng)進(jìn)退、轉(zhuǎn)化之樞。厥陰為病，樞機(jī)失常，陰陽(yáng)逆亂；陰氣將盡，相火內(nèi)郁。如此相火沖逆于上，則烘熱汗出；陽(yáng)熱內(nèi)而不外，則下肢寒冷；兩陰交盡，則舌赤少苔。尤其是厥寒一癥，仲景稱(chēng)之為“陰陽(yáng)氣不相順接”。烏梅丸養(yǎng)肝陰，補(bǔ)氣血；清上熱，溫下寒；和樞機(jī)，濟(jì)陰陽(yáng)。陰陽(yáng)交貫，氣機(jī)升降，不治心而心病愈，不治痛而絞痛止，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨治之精髓，即求之于整體，平治于權(quán)衡。

4 以郁論治 善于通陽(yáng)

    姜師十分重視“郁”論，認(rèn)為《傷寒論》中體現(xiàn)最為突出者莫過(guò)于四逆散證。并提出四逆散證不屬于少陰病，而是少陰類(lèi)似證的觀點(diǎn)。仲景以“四逆”為核心，設(shè)四逆湯與四逆散，一湯一散，對(duì)比鮮明，意在類(lèi)比鑒別，亦即闡釋陽(yáng)虛失溫與陽(yáng)郁難溫迥然相反的病機(jī)，后世所創(chuàng)的“六郁”理論皆源于此。姜師曾指導(dǎo)其博士生以陽(yáng)郁和通陽(yáng)立論，進(jìn)行辨治陽(yáng)痿證的研究，臨床上更是善于運(yùn)用“火郁發(fā)之”及宣通陽(yáng)氣的治療方法。如治小兒感冒，常將解表與宣透結(jié)合運(yùn)用，并習(xí)慣用青蒿退熱，認(rèn)為青蒿氣味清輕，善于從陰分透發(fā)伏熱，尤其適應(yīng)小兒陽(yáng)熱易于內(nèi)郁之體質(zhì)、伏熱招致新感之特點(diǎn)。

    如治一患者，自述背部發(fā)涼，如覆蓋冰霜，間或冷汗淋漓，神疲困重，日甚一日，不堪忍受。西醫(yī)遍查無(wú)病，中藥愈溫愈寒。求治于姜師。刻診：中脘痞悶，口味較重，頭目昏沉，兩目干澀，身倦乏力，陰囊潮濕，陽(yáng)痿不舉，舌苔黃膩，六脈弦滑。姜師云：此證貌似陽(yáng)虛實(shí)乃濕熱，背寒是濕遏熱伏陽(yáng)氣不通所致。當(dāng)遵葉天士“通陽(yáng)不在溫”之旨，以小陷胸湯加黃芩、黃柏，清熱化痰，以治其本；用陳皮、木香、枳實(shí)，燥濕行氣，以治其標(biāo)；佐細(xì)辛通達(dá)內(nèi)外，意在“火郁發(fā)之”。并囑禁酒及膏粱厚味，服藥20余劑，濁苔漸退，背寒減輕，不溫而溫。后隔日1劑，以鞏固療效。

小陷胸湯主治小結(jié)胸病，小結(jié)胸病乃痰熱結(jié)于胸隔，病機(jī)關(guān)鍵在一“結(jié)”字，方劑關(guān)鍵在一“陷”字。而體現(xiàn)“陷”字之治，即在于開(kāi)郁宣達(dá)。所以小陷胸湯配伍的關(guān)鍵不是黃連，而是瓜簍和半夏。

5 有方有守 劑型各異

    《傷寒雜病論》可以說(shuō)是唯一理法方藥、煎服禁忌一意相貫的醫(yī)書(shū)，尤其劑型的辨證運(yùn)用，更是匠心獨(dú)具。同治蓄血，勢(shì)急者以抵當(dāng)湯破血逐瘀，勢(shì)緩者以抵當(dāng)丸緩祛瘀滯。同治結(jié)胸，心下者以大陷胸湯下之則和，偏上者以大陷胸丸緩瀉水邪，所謂湯者蕩也、丸者緩也如此。

    姜師深悟仲景緩治思想，并于臨床實(shí)踐中運(yùn)用。筆者侍診期間大致統(tǒng)計(jì)，約十之六七的患者，姜師均以丸藥善后治療。他認(rèn)為現(xiàn)代疾病大多是慢性疾病和體質(zhì)性疾病，對(duì)于此類(lèi)疾病必須運(yùn)用“治未病”的理念，將預(yù)防和治療結(jié)合起來(lái)，而緩治和丸藥是最適宜的治法和劑型。如治一老年婦女患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10余載，近日受寒，左膝關(guān)節(jié)疼痛加重，艱于行走。問(wèn)診得知患者尚有腰頸椎增生、冠心病、尿道炎等多種疾病。舌淡、苔白，尺脈沉弱，屬少陰寒濕證，急則治其標(biāo)，處以附子湯加減，溫陽(yáng)散寒，祛濕止痛。服用30余劑后，膝痛明顯減輕，遂于原方加補(bǔ)腎藥和蟲(chóng)類(lèi)藥為丸，攻補(bǔ)兼施，峻藥緩圖，又照顧其頸椎病、冠心病等，復(fù)方為丸，長(zhǎng)期服用。

    《傷寒論》的價(jià)值不僅在于113首行之有效的經(jīng)方，更寶貴的是“活的”、“動(dòng)的”、“變的”思維大法。通過(guò)以上疑難病的漫話，能啟發(fā)臨床運(yùn)用仲景達(dá)變思維辨治疑難病的思路，真正實(shí)踐“讀傷寒，做臨床”。

【文章來(lái)源】

本文摘自《山西中醫(yī)》，2014年6月，尚云冰、婁政馳，《姜建國(guó)運(yùn)用經(jīng)方辨治疑難病經(jīng)驗(yàn)舉隅》。由“齊魯傷寒名家姜建國(guó)工作室”微信平臺(tái)編輯分享，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)信息，注明作者與出處，禁止其他網(wǎng)站及個(gè)人匿名轉(zhuǎn)載。

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傷寒一得

病證 │ 脈法 │ 治法 │ 方藥 │ 讀注 │臨床

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不思則罔，常讀常新，六經(jīng)辨證，首重思維

齊魯傷寒名家姜建國(guó)工作室

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