今天我們講麻子仁丸、桃核承氣湯、抵擋湯和抵擋丸。先來看麻子仁丸。

趺陽(yáng)脈浮而澀,浮則胃氣強(qiáng) ,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。

麻子仁二升，芍藥半斤，炙枳實(shí)半斤，去皮大黃一斤，炙厚樸一尺，杏仁一升，去皮、尖，熬，別作脂。

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

麻子仁丸治療脾約大便干燥秘結(jié)，小便溲頻而腹無(wú)所苦。背過方歌的都知道，第一句話就是“麻子仁丸治脾約”，那什么是脾約？這個(gè)概念眾說紛紜，我們?cè)趥撝锌吹降钠⒓s乃太陽(yáng)陽(yáng)明是也，而且是一個(gè)傳變，沒有了太陽(yáng)表證，是純粹的陽(yáng)明。脾約多是由太陽(yáng)病誤治導(dǎo)致的，包括失治、或發(fā)汗過多而傷津液導(dǎo)致胃中干，津液不能輸布到腸胃而走膀胱導(dǎo)致大便干燥小便溲頻。來看一下條文。

趺陽(yáng)脈浮而澀,浮則胃氣強(qiáng) ,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。

趺陽(yáng)脈在足背，但是于寸口也可診其相應(yīng)癥狀。關(guān)脈浮，代表陽(yáng)明胃熱，這里表述的是胃氣強(qiáng)，說的意思是胃熱而胃中干。澀，津液不足則脈澀。水不化氣，不化津液，輸布不利，到不了胃腸而往膀胱跑。他這里說了脈浮澀，沒說脈數(shù)，說明有陽(yáng)明熱但不是那么盛。這個(gè)津液不足的陽(yáng)明燥熱，要與正陽(yáng)陽(yáng)明的大熱進(jìn)行區(qū)分。津液不足的陽(yáng)明內(nèi)熱，沒有太多不舒服的癥狀，好多天不大便也沒什么感覺。正陽(yáng)陽(yáng)明的大熱潮熱，是需要急下存陰的，而太陽(yáng)陽(yáng)明的脾約是要潤(rùn)下，不能急的。它本身就是在不斷地流失津液，急下會(huì)脫陽(yáng)的。剩下的癥狀，微熱，汗出，口不渴，或煩，尿多，大便干硬，脈浮澀。

看一下配伍。

這個(gè)方子的底子是小承氣湯，解決了里實(shí)大便干，另加芍藥杏仁和麻子仁，我們來看一下藥證。

芍藥 涼 酸苦
《神農(nóng)》主邪氣腹痛除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛利小便，益氣。
取其去血痹積滯，解纏縛之意。

杏仁 溫 微辛苦
《神農(nóng)》主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳，金瘡，寒心奔豚。
下氣活血，也有潤(rùn)腸理氣的作用。

麻子仁 辛平
《神農(nóng)》：主五勞七傷，利五藏，下血，寒氣，多食，令人見鬼狂走。久服，通神明，輕身。

就是火麻仁，也能潤(rùn)補(bǔ)津液，通腸道，解纏縛補(bǔ)虛，因其為五谷，藥力不大，平性藥，不做君藥。又以蜂蜜潤(rùn)燥滑腸。制藥成丸劑，藥性緩，寒熱并用，有補(bǔ)有瀉。潤(rùn)腸通便，補(bǔ)胃氣，泄熱通氣活血。針對(duì)津液虧虛，腸燥有熱，氣血郁閉而設(shè)。產(chǎn)后便秘、習(xí)慣性便秘、術(shù)后便秘等多用此方。而且據(jù)臨床觀察需要久服，不能見效就停，否則不去根。另本方內(nèi)涵小承氣湯，虛者慎用。下一個(gè)方子，桃核承氣湯。

太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。  
桃仁五十個(gè)，去皮尖  大黃四兩  桂枝二兩，去皮  甘草二兩，炙  芒硝二兩  
上五味，以水七升，煮取 二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服。當(dāng)微利。

大家看一下藥物，想到了咱們之前講到的哪個(gè)方子？它也是一個(gè)承氣湯的變方。

先來解釋一下條文。太陽(yáng)病不解，這個(gè)太陽(yáng)病，當(dāng)是太陽(yáng)中風(fēng)。太陽(yáng)中風(fēng)它出汗啊，汗出發(fā)熱傷了津液了，導(dǎo)致胃中干。太陽(yáng)中風(fēng)不解，到陽(yáng)明了里熱盛，表里同病了。里熱極盛，結(jié)于膀胱。這個(gè)膀胱的概念，也要講一下，大家還記得之前我們講胃中有燥屎那一段嗎？同理，如果大家把經(jīng)方中的臟腑名詞理解成了醫(yī)經(jīng)家的臟腑器官，那就不對(duì)了。這里的膀胱也是泛指，指少腹。關(guān)于腹部定位的名稱，《傷寒論》中用膀胱、關(guān)元、血室等描述。這個(gè)膀胱局限在小肚子，偏于里中之表。不要聯(lián)系經(jīng)絡(luò)和器官。

熱都結(jié)到了這里，那說明熱的太厲害了，都灼傷血脈了，導(dǎo)致了尿血，連說胡話都不舒服，非得脫衣上方登高而歌才爽快。并且，熱也傷到了腸道的血絡(luò)，也出現(xiàn)了便血。這屬于陽(yáng)明極熱。小肚子這個(gè)地方是先天元神所在，有熱擾會(huì)影響神智的。這個(gè)血排下來了，熱也就隨之而解，也就痊愈了。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

陽(yáng)證，先外后內(nèi)，陰證，先溫里。先解表，解決了之后，小肚子還是疼、硬，那說明余邪未盡，血熱互結(jié)，這就叫熱性的血瘀。這種情況，用桃核承氣湯。

看配伍。

大黃、芒硝、甘草就不細(xì)說了，我們先看桃仁。

桃仁 溫辛苦
《神農(nóng)》主淤血血閉、瘕、邪氣、殺小蟲。

活血化瘀，配合大黃增強(qiáng)破血力度。

桂枝 溫 辛甘滋
《神農(nóng)》上氣咳逆結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣，久服通神輕身不老。

用桂枝，要用它來解表。還有就是和甘草固中氣，而且辛溫制約寒藥，辛味咸味都有破氣血瘀滯的作用。芒硝大黃就有咸味。他說當(dāng)微利，那就是不可峻下，要緩著來，要不然大便秘結(jié)瘀滯解決了，深層血瘀還沒解決。先食，吃飯之前服藥。
因?yàn)槎加僭谙陆梗@樣有利于藥達(dá)病所。臨床上周期性精神分裂癥，腦外傷后遺癥，前列腺炎等多用，但需辨證?？吹謸鯗?。

太陽(yáng)病六七日，表證猶存，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。
水蛭（熬）三十個(gè)、 虻蟲（去翅足，熬）三十個(gè)、 桃仁（去皮尖）二十個(gè)、 大黃（酒洗）三兩。
上四味．以水五升．煮取三升．去渣．溫服一升．不下更服。

這個(gè)抵擋二字真是眾說紛紜啊，給你說的神乎其神，什么“抵當(dāng)”之意與“抵擋”同：“血蓄于下，非大毒駃劑則不能抵當(dāng)，故治蓄血曰抵當(dāng)湯?！边€有“抵”義為“隨”：“抵當(dāng)者，抵當(dāng)隨經(jīng)之熱，而使之下瀉也?！边€有“非抵當(dāng)湯，不足以逐血下瘀，乃至當(dāng)不易之法?！闭J(rèn)為“抵當(dāng)”是“最恰當(dāng)”之意。那它到底是什么意思呢？湖南把水蛭叫抵擋。就這意思。

看條文。先不看條文，大家先看一下用藥，是不是又是個(gè)承氣湯類的變方??？而且和桃核承氣湯有相似之處啊?？礂l文吧。太陽(yáng)病都六七天了，表證還在，出現(xiàn)他癥，傳變了。到陽(yáng)明了。脈微而沉反不結(jié)胸。這個(gè)脈是表邪內(nèi)入的征象，而且沒有三陰病的癥狀，那它就是個(gè)瘀滯阻痹的脈象。結(jié)胸是什么脈大家有記得的嗎？促脈吧。不能叫促脈。促脈得是尺虛啊。結(jié)胸脈是寸浮實(shí)，關(guān)上沉。結(jié)胸還要有胸痛。也是個(gè)瘀滯的證。

這一條既然提到結(jié)胸了，還說脈微而沉，反不結(jié)胸，那這個(gè)反是怎么來的呢？
我們應(yīng)該這么理解：結(jié)胸是水熱互結(jié)瘀滯。寸脈還是有些浮，表證還在??！其他的關(guān)脈尺脈都沉，像是個(gè)結(jié)胸脈，但是沒有結(jié)胸的癥狀，所以叫反不結(jié)胸。其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。對(duì)啊，結(jié)胸都有什么癥狀來著？答曰：按之通，寸脈浮關(guān)脈沉。其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。大家都知道，這個(gè)陽(yáng)明熱厲害起來就譫語(yǔ)發(fā)狂了。病入陽(yáng)明，熱在下焦，大便也得干硬。小便自利者，下血乃愈。

如果小便正常，就是陽(yáng)明郁熱互結(jié)，需要下血。便血了，瘀結(jié)的排請(qǐng)了，熱也隨之而下，病也就好了。便血是指大便便血。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。之所以是這樣，是太陽(yáng)邪熱內(nèi)傳陽(yáng)明，熱熬津血，使血也凝結(jié)了。這叫淤熱互結(jié)。這種情況的發(fā)狂是相當(dāng)厲害的。

看配伍。

水蛭 微溫 咸

《神農(nóng)》主逐惡血淤血，月閉（御覽作水閉）。破血瘕積聚，無(wú)子，利水道。

虻蟲 微溫 咸
《神農(nóng)》逐瘀血，破下血積，堅(jiān)痞，癥瘕，寒熱，通利血脈及九竅。
兩味蟲類藥，藥性峻猛，善于破積聚惡血。

大黃桃仁植物藥，大黃泄熱逐瘀，推陳出新，桃仁活血化瘀。臨床多用精神分裂，子宮肌瘤，脈管炎，血管性癡呆等，需辨證。抵擋丸。子宮腺肌癥可以用嗎？抵擋丸就是把抵擋湯藥量變化，制成丸劑，治療病勢(shì)較緩的患者，不再細(xì)說了。

那么今天我們把承氣湯類方就講完了，下周二開始由劉衛(wèi)紅老師為大家繼續(xù)講解瀉心湯類方。

謝謝大家。

主講老師簡(jiǎn)介：

劉云舟，劉志杰老師之子，幼承庭訓(xùn)，家學(xué)淵源，繼承父志，跟診熏陶。即將畢業(yè)于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)。協(xié)助劉志杰老師編輯整理《傷寒論師承課堂實(shí)錄》（第二版），為該書副主編?，F(xiàn)為中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會(huì)辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級(jí)講師。