作者：李鴻政

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

哮喘急性發(fā)作時(shí)病情可輕可重，重癥哮喘時(shí)表現(xiàn)為不能平臥、講話不連貫、煩躁不安、呼吸急促等，病情更加嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)嗜睡或意識(shí)模糊，哮鳴音甚至消失（寂靜肺），這絕對(duì)不是好轉(zhuǎn)的跡象！必須立即處理。

必須注意的6大治療細(xì)節(jié)

1、氧療

這應(yīng)該是每個(gè)醫(yī)生都會(huì)做，而且是第一時(shí)間做出的反應(yīng)。非醫(yī)務(wù)人員也知道這樣的患者必須吸氧，因?yàn)樗雌饋?lái)就很缺氧！原則上也應(yīng)及時(shí)給予吸氧治療，吸氧濃度不需要太高，只要維持經(jīng)皮指脈氧飽和度>90%便可。如果普通給氧后氧飽和不滿意，此時(shí)不要只顧著加大氧流量（例如加大到8-10L/min），而要開(kāi)始考慮機(jī)械輔助通氣治療了。

2、解痙平喘

重癥哮喘發(fā)作時(shí)可能口服和定量霧化吸入裝置給藥的效果均不好，此時(shí)可以借用儲(chǔ)霧器使用定量霧化吸入裝置給藥，或者以高壓氧氣為動(dòng)力，霧化吸入治療用藥（沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德等），或者同時(shí)輔以靜脈滴注氨茶堿（一般是0.5g氨茶堿加入5%葡萄糖250ml靜滴），但要注意氨茶堿的毒副作用，尤其是老年人或者已經(jīng)在口服茶堿類藥物時(shí)。

3、糖皮質(zhì)激素

重癥哮喘時(shí)，最有用的藥物莫過(guò)于靜脈糖皮質(zhì)激素，最常用甲潑尼龍（160-240mg/天），或者氫化可的松、地塞米松（基層醫(yī)院多用）等，但后者副作用較大，不推薦常規(guī)使用。糖皮質(zhì)激素足量使用也是必要的，有的醫(yī)生擔(dān)心激素不良反應(yīng)，一般只用40mg/天，這可能欠缺力度，激素是雙刃劍，該用時(shí)就大膽用，可同時(shí)用點(diǎn)護(hù)胃藥。

4、糾正水電解質(zhì)紊亂

這可能是很多醫(yī)生會(huì)忽略的，重癥哮喘患者大量出汗，或者攝入本身就少，所以可能發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂等情況，導(dǎo)致痰粘稠，影響通氣，在心功能許可的前提下，多補(bǔ)液體，血?dú)夥治鍪潜仨毜米龅?，而且可能需要反?fù)對(duì)比，積極糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是酸中毒，但補(bǔ)堿通暢不要太激進(jìn)，動(dòng)脈血pH<7.2時(shí)可以考慮使用。

5、機(jī)械通氣

如果氧療、全身使用激素、霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑等治療后，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲勞時(shí)則可考慮機(jī)械通氣。但重癥哮喘患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的時(shí)機(jī)仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為早期使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)于改善病人的病理生理狀況，避免插管可能有積極的意義?？稍趪?yán)密監(jiān)測(cè)下試用NIPPV1-2h，若仍繼續(xù)惡化，趕緊插管上大機(jī)。而如果患者病情很嚴(yán)重，已經(jīng)出現(xiàn)了意識(shí)改變，那還是有創(chuàng)機(jī)械通氣更加安全。重癥哮喘患者在機(jī)械通氣之前已經(jīng)存在嚴(yán)重呼吸肌疲勞，因此，機(jī)械通氣早期應(yīng)采用控制通氣模式，待呼吸肌得到充分休息后，需盡早改為輔助通氣模式，并開(kāi)始尋找撤機(jī)的時(shí)機(jī)。

6、鎮(zhèn)靜、肌松治療

患者在沒(méi)有氣管插管機(jī)械通氣前，使用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)慎重，但也并非禁忌。而在氣管插管上大機(jī)后，鎮(zhèn)靜劑（比如咪達(dá)唑侖、丙泊酚等）能給患者舒適感，減少呼吸不同步。一般不使用肌松劑，除非在充分鎮(zhèn)靜后，仍存在人機(jī)對(duì)抗，頻繁氣道高壓報(bào)警，可考慮使用小劑量肌松劑。

此外，針對(duì)誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的因素給予相應(yīng)治療也很重要，對(duì)于感染導(dǎo)致哮喘加重的患者，應(yīng)積極抗感染治療，當(dāng)然，抗生素也不是常規(guī)使用，但事實(shí)上很多地方幾乎都把抗生素作為哮喘急性發(fā)作的常規(guī)治療手段之一，這值得大家重視。另外，有報(bào)道硫酸鎂、腎上腺素等對(duì)于重癥哮喘有幫助，但這不是主流的方法，可以酌情選用。

參考文獻(xiàn)

1.邱海波。ICU主治醫(yī)師手冊(cè)。第二版

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