三、腕關(guān)節(jié)疼痛（氣滯陽郁證及濕阻陽郁）

基本情況：劉某，女，42歲，江西人。

主訴：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)尺部尺骨頭處疼痛4年余。

病史：患者2010年產(chǎn)后2個月開始出現(xiàn)右手食指疼痛，逐漸發(fā)展到右手手掌、手指關(guān)節(jié)及四肢關(guān)節(jié)疼痛。痛處無發(fā)熱，伴腫脹發(fā)僵，晨起時較重，中午以后逐漸減輕?；颊咚奶幥筢t(yī)，花費(fèi)甚巨。醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，予以西藥口服，癥狀好轉(zhuǎn)，但停藥后復(fù)發(fā)。后用各種理療方法治療，四肢關(guān)節(jié)疼痛減輕，唯有雙側(cè)腕部尺骨頭處仍有僵硬腫痛。遂于6月26日前來就診。

現(xiàn)癥：雙側(cè)腕部尺骨頭處疼痛，晨起加重伴有僵腫，午后減輕，用力時加重。睡眠差，入睡難，且陰夢多（夢見過世的人），常心煩，易氣短，手腳發(fā)冷，但手掌發(fā)紅，身上不冷。平時月經(jīng)前小腹痛，且月經(jīng)量少。

舌象：舌體瘦，舌邊紅。

脈象：雙手脈上越。雙寸脈浮軟，左寸脈沉取不暢。雙關(guān)脈郁，弦而有力。雙尺脈弱。

處方：柴胡12克 枳實(shí)20克 白芍20克 炙甘草10克

人參10克 龍骨20克 牡蠣20克 雞血藤30克

3劑

分析：此案病機(jī)當(dāng)為肝郁氣滯，陽氣不宣；腎虛氣機(jī)上越，水濕隨之上溢。

雙手脈上越，結(jié)合雙尺脈弱，提示腎虛氣機(jī)上越；雙寸脈浮軟，提示水濕上泛；左寸沉取不暢，雙關(guān)脈郁，弦而有力。結(jié)合舌邊紅，手腳涼但身不冷，提示肝郁陽氣不能宣達(dá)，陽氣郁閉中焦化熱。腎虛不固，寒水之氣上犯，加之陽郁陽氣不能宣發(fā)到達(dá)手上，因此出現(xiàn)腫痛僵硬。氣逆不降，故入睡難；肝經(jīng)氣機(jī)郁滯，使得肝氣無法將陽氣輸送到四肢末端，所以出現(xiàn)四肢冷，但身上不冷。陽氣不宣，郁而化熱，郁熱在里則入于心，故心煩。

治療思路以四逆散為底疏肝宣陽。四逆散出自《傷寒論》少陰病篇：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。臨床我們主要用于少陰少陽樞機(jī)不利，陽氣被郁，不能舒布到達(dá)四肢末端而導(dǎo)致的四肢逆冷證。

四逆散中枳實(shí)，以實(shí)治實(shí)，將郁結(jié)的氣機(jī)沖開下泄。這枳實(shí)它功效非凡?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其：“味苦，寒。主治大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱，熱結(jié)，止痢，長肌肉。利五臟”?！侗静菅芰x》謂其：“小則其性酷而速，大則其性詳而緩。故張仲景治傷寒倉卒之病，承氣湯中用枳實(shí)，此其意也，皆取其疏通決泄、破結(jié)實(shí)之義”。所以，枳實(shí)在《傷寒論》和《金匱要略》中廣泛應(yīng)用于各種邪氣結(jié)聚的病癥。如《金匱要略.辨咳嗽水飲黃汗歷節(jié)病脈證并治》有：“水飲，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，枳實(shí)白術(shù)湯主之”。用枳實(shí)開水氣之聚結(jié)；《辨胸痹脈證并治》中有：“胸痹，心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心者，枳實(shí)薤白桂枝厚樸瓜蔞湯主之”。用枳實(shí)開寒痰之結(jié)；《傷寒論》中有：“陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之”。用枳實(shí)破陽明腑氣之實(shí)。方中柴胡舒發(fā)肝氣，推動肝氣運(yùn)行，柴胡與枳實(shí)兩者一升一降，形成升降循環(huán)。肝為剛臟，肝氣郁滯無法將陽氣送達(dá)目的地，就會郁而化熱，郁熱久就會傷及肝陰。四逆散中白芍、甘草，一則能緩肝之急，并能制約枳實(shí)開破之力；二則能養(yǎng)陰以制郁熱。

因?yàn)榛颊唠p尺脈弱，腎氣固攝無力，故加龍骨、牡蠣用于收斂腎氣，導(dǎo)逆氣下行。用人參者，因其與龍骨、牡蠣同用，補(bǔ)益之力能下行而大能補(bǔ)益腎氣。加雞血藤活血通絡(luò)。

有的人或許會問，這個患者雙脈上越，雙寸脈軟，雙尺脈不足，同時見有關(guān)節(jié)腫痛，說明腎虛太陽膀胱寒水上泛，這種情況為什么不用濟(jì)生腎氣丸呢？

因?yàn)?，患者雙關(guān)脈郁，陽氣不能宣達(dá)，同時又見手冷，舌紅，說明是以四逆散證為主要矛盾。這時只要把郁氣解除，陽氣能宣達(dá)，水氣自然能得到溫化。而且，患者雙關(guān)脈郁，說明中焦氣郁，這種情況，中焦氣郁不解除，用濟(jì)生腎氣丸的話，上焦的水氣也是降不下來的。硬要降的話，反而有可能會導(dǎo)致癥狀加重。

二診 6月29日患者復(fù)診，訴腕骨處疼痛減輕。

處方：柴胡12克 枳實(shí)20克 白芍20克 炙甘草10克

人參10克 龍骨20克 牡蠣20克 雞血藤30克

木香20克 郁金15克 3劑

分析：癥狀減輕，提示治療思路正確。加木香理脾胃三焦氣機(jī)，加郁金行氣活血，理肝氣之郁。

7月初電話隨訪，患者訴服藥后，腕關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)痊愈。然后患者就回海南老家去了。但是7月底的時候，患者不小心感冒，引起手腕疼痛再次發(fā)作，在當(dāng)?shù)刂委煟忻昂煤?，手腕疼痛卻沒有減輕?；颊哂谑腔貋砣沃镁驮\。剛開始的時候，按上次原方吃藥，但是沒有效果，后來改用濟(jì)生腎氣丸降氣補(bǔ)腎，加狗脊、烏梢蛇、蜈蚣通督脈升陽氣，效果也不明顯。老師思考再三后，以當(dāng)歸拈痛湯為底方治療。

處方：忍冬藤20克 防風(fēng)10克 防己10克 羌活10克（后下）

升麻5克 葛根20克 白術(shù)15克 蒼術(shù)10克

當(dāng)歸尾15克 茵陳10克 黃芩12克 知母10克

苦參5克 澤瀉10克 豬苓10克 黨參20克

甘草8克 3劑

3天后，患者復(fù)診，高興地告訴我們，吃了2副藥手腕就不痛了。

評注：這個患者是陽郁不能宣達(dá)及腎虛水氣上越同時為患導(dǎo)致發(fā)病。第一次就診的時候以肝郁陽氣不宣為主要矛盾，所以治療以四逆散為主。臨床上但凡見手掌是紅，但是摸上去卻明顯的發(fā)涼。舌質(zhì)紅，左關(guān)脈郁而弦，右手寸關(guān)脈偏上越，左手寸脈不暢，這就說明存在著肝郁陽氣不宣，郁而化熱，這個時候就可以用四逆散。

患者第二次發(fā)病地點(diǎn)是在海南，那里濕熱之氣偏重。而且時間是八月分，進(jìn)入了夏末時節(jié)，是一年之中水濕之氣最重的時候。所以患者的證型就轉(zhuǎn)變?yōu)橐运疂褡铚?，陽氣郁閉于水濕之中為主要矛盾。這種濕阻陽郁證治療代表方就是當(dāng)歸拈痛湯。它是《脾胃論》作者李東垣創(chuàng)立的方子。是治療風(fēng)濕熱相博結(jié)，陽郁不升的名方。臨床上，無論是肢體關(guān)節(jié)煩痛腫脹，還是皮膚濕疹瘡癢，以及腳氣、水腫，腹脹腹瀉、頭暈昏沉、疲倦乏力等，只要證屬濕阻陽郁者，用之均有良效。在這個長夏的季節(jié)里，老師使用當(dāng)歸拈痛湯的頻率非常的高，而且效果非常好。由此可見，人體氣機(jī)跟隨著季節(jié)和區(qū)域的變化而變化，治療的方法同樣要根據(jù)季節(jié)和地域的不同而變化。這其實(shí)也就是中醫(yī)“三因制宜”中的因時因地而異啊。

臺灣來的中醫(yī)師來山莊與大家一起勞作，分享醫(yī)道……