作者：沈洪 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院急診科

自1960年Kouwenhoven等報(bào)道了14例經(jīng)胸外心臟按壓而存活的病例，1962年直流單相波除顫開(kāi)始使用以來(lái)，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的艱辛和光輝的歷程，“早期識(shí)別求救、早期CPR，早期除顫，早期救治”作為“生存鏈”的心血管急救模式，在世界范圍的廣泛應(yīng)用，從而每年挽救了數(shù)以千計(jì)人的生命。由于全世界各地急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)的不同，心臟驟停復(fù)蘇存活率也存在驚人的差距，為使更多心臟驟?；颊吣艹晒Λ@救，就必須使現(xiàn)場(chǎng)目擊施救者和醫(yī)務(wù)人員能相融在一個(gè)EMS系統(tǒng)中，步驟一致，做到整體緊湊的救治，實(shí)現(xiàn)從現(xiàn)場(chǎng)急救、存活入院直至神經(jīng)功能完好出院的最終目標(biāo)。究竟心肺復(fù)蘇推薦標(biāo)準(zhǔn)的循證依據(jù)是什么，隨著研究的不斷深入這些依據(jù)是否在更迭？

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持（BLS）主要標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)

1.簡(jiǎn)化的BLS流程：BLS標(biāo)準(zhǔn)中“A-B-C”（氣道-呼吸-胸外按壓）順序更改為“C-A-B”（胸外按壓-氣道-呼吸）新的流程，其重要意義是為縮短從心臟驟停到開(kāi)始胸外按壓的時(shí)間。有研究認(rèn)為，被目擊心臟驟?；颊叩母叽婊盥赎P(guān)鍵在于心臟按壓和早期電除顫。A-B-C順序需要固定頭位、開(kāi)放氣道、口對(duì)口呼吸、放置隔離或使用球囊-面罩呼吸器等，而使開(kāi)始胸外按壓受到延誤；C-A-B順序可以立即行胸外按壓，完成第一組30次的心臟按壓只需18s，故在人工呼吸前先行胸外按壓更為重要。

2. 單純CPR：單純CPR（Hands—Only CPR）是指不采取人工呼吸的CPR，特別是對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者或不愿做傳統(tǒng)CPR者更有意義。新指南認(rèn)為，對(duì)多數(shù)院前心臟驟?，F(xiàn)場(chǎng)施救者所作單純CPR實(shí)際預(yù)后與傳統(tǒng)CPR相一致，但兒童則以傳統(tǒng)CPR更好。有多項(xiàng)研究支持此項(xiàng)指南推薦，一項(xiàng)前瞻性研究顯示，4902例被目擊的心臟驟?；颊?，其中783例使用傳統(tǒng)CPR，544例用單純CPR，觀察1年神經(jīng)預(yù)后良好的結(jié)果，單純CPR較無(wú)目擊者CPR結(jié)果明顯要好[（4.3% vs 2.5%，比值比（OR）1.72；95%可信區(qū)間（CI）1.01~2.95]，而與傳統(tǒng)CPR預(yù)后相近（4.1%，OR，1.57；95%CI 0.95~2.60）。另一項(xiàng)前瞻性人群院前心臟驟停研究顯示，4068例院前心臟驟停成人患者，其中439例（11%）被目擊者行單純CPR，712例（18%）接受傳統(tǒng)CPR，2917例（72%）現(xiàn)場(chǎng)未作CPR。CPR組較未作CPR組神經(jīng)預(yù)后明顯好（5.0% vs 2.2%，P<0.0001），單純CPR較傳統(tǒng)CPR神經(jīng)預(yù)后良好率要高（6.2% vs 3.1%，P=0.0195）。無(wú)證據(jù)表明口對(duì)口人工呼吸是有益的。但針對(duì)17歲以下院前心臟驟?；颊叩那罢靶匝芯靠偨Y(jié)5170例，3675例（71%）為非心原性驟停，只有1495例（29%）是心原性驟停。1551例（30%）接受傳統(tǒng)CPR，888例（17%）接受單純CPR，現(xiàn)場(chǎng)接受CPR組神經(jīng)預(yù)后良好明顯高于未接受CPR組（4.5% vs 1.9%，OR 2.59，95%CI 1.81~3.71），但傳統(tǒng)CPR較單純CPR的神經(jīng)預(yù)后良好率明顯要高（7.2% vs 1.6%，OR 5.54，95% CI 2.52~16.99），表明兒童更宜采用傳統(tǒng)CPR。

3.確保高質(zhì)量CPR：新指南強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR是要提供適合按壓頻率和幅度，心臟按壓頻率由大約100次/min，改為至少100次/min；推薦成人按壓幅度由4~125px改為至少125px，每次按壓后使胸席恢復(fù)原狀，盡量避免按壓中斷，避免過(guò)度通氣。一項(xiàng)1992年~2005年間瑞士研究顯示，使存活率改善的因素為目擊者施救由1992年9%至2005年15%（P<0.0001），現(xiàn)場(chǎng)目擊者行CPR從31%增到50%（P<0.0001）。針對(duì)減少按壓中斷（Minimally interrupted cardiac resuscitation，MICR）改善存活率的研究，經(jīng)MICR培訓(xùn)者對(duì)886例心臟驟停患者施救，出院存活率由原1.8%增至5.4%，其中174例被目擊的心室顫動(dòng)者存活率由4.7%增至17.6%。2460例心臟驟停病例經(jīng)MICR結(jié)果分析存活率明顯改善，MICR組比較非MICR組存活率明顯升高（9.1% vs 3.8%），有目擊與無(wú)目擊的心室顫動(dòng)存活率分別為28.4% vs 11.9%。

二、高級(jí)心血管生命支持

1.新五環(huán)節(jié)的“生存鏈”：高級(jí)心血管生命支持（ACLS）涉及到自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）患者最終預(yù)后的改善。新的“生存鏈”的第五個(gè)環(huán)節(jié)是指心臟驟停后的綜合救治，即從心臟驟停識(shí)別開(kāi)始，經(jīng)CPR、早期除顫（AED）、ACLS以及ROSC后的救治，直至存活出院。

根據(jù)Utstein登記分析，選擇1996年~1998年，2001年~2003年及2004年~2005年3個(gè)二年時(shí)段，通過(guò)提高減少中斷高質(zhì)量CPR對(duì)預(yù)后影響的研究顯示，不同年段予ACLS患者例數(shù)分別為的454、449和417，總存活率由7%（第一時(shí)段）升至13%（最后時(shí)段），P=0.002，被目擊心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速（VF/VT）停搏者存活率從15%增至35%，P=0.001。另一項(xiàng)1998年~2006年前瞻性心臟驟停人群隊(duì)列研究，目的是觀察1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)預(yù)后良好程度。42873例院前心臟驟?；颊?，其中8782例經(jīng)目擊證實(shí)為心原性驟停。各間隔期為患者倒地到求救、開(kāi)始CPR、首次除顫分別為從4min減到2min、9min減到7min、19min減到9min。目擊心室顫動(dòng)心臟驟停1個(gè)月神經(jīng)功能良好從6%升至16%（P<0.001）。結(jié)果證明加強(qiáng)ACLS及復(fù)蘇后的救治這個(gè)生存鏈環(huán)節(jié)可明顯改善預(yù)后（OR 0.84，95%CI 0.80~0.88）。123例通過(guò)提高CPR質(zhì)量與101例基線隊(duì)列對(duì)比研究顯示，對(duì)預(yù)后有明顯改善。降低平均呼吸頻率（13/min vs 18/min，P<0.001），增加按壓幅度（50mm vs 44mm，P=0.001）等指標(biāo)，可使ROSC提高（59.4% vs 44.6%，P=0.03），但出院存活率未見(jiàn)改善（7.4% vs 8.9%，P=0.69）。

2.ACLS推薦與更改：新指南的I類推薦：①使用二氧化碳定量波形圖檢查和監(jiān)測(cè)氣管插管位置和復(fù)蘇效果。復(fù)蘇通氣時(shí)常規(guī)使用氣管環(huán)狀軟骨壓迫方法已不再推薦。②對(duì)有癥狀心律失常干預(yù)方法的重要改變。腺苷被考慮用于穩(wěn)定、單一寬QRS波形，且固定、單形態(tài)心動(dòng)過(guò)速的診斷和治療；對(duì)有癥狀或不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)緩阿托品治療無(wú)效時(shí)，推薦靜脈注射（IV）變時(shí)激動(dòng)劑可替代體外起搏；此外，對(duì)無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）或心室停搏不再推薦常規(guī)使用阿托品。③建議使用易行的生理學(xué)參數(shù)，推薦可根據(jù)呼吸末CO2（PETCO2）結(jié)果監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量和對(duì)ROSC的判斷；胸外按壓放松時(shí)動(dòng)脈壓力或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）；以及按壓頻率及幅度、胸廓回彈、按壓中斷持續(xù)時(shí)間、通氣頻率及幅度，均作為適時(shí)監(jiān)測(cè)和優(yōu)化CPR質(zhì)量的指標(biāo)。

三、心臟驟停后的救治

2010年指南認(rèn)識(shí)到要加強(qiáng)對(duì)ROSC患者全身反應(yīng)綜合征的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行多學(xué)科優(yōu)化干預(yù)才可能使神經(jīng)功能良好和改善出院存活率。心臟驟停后早期救治及主要目標(biāo)：①維護(hù)及優(yōu)化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；②轉(zhuǎn)運(yùn)至適合的醫(yī)院或綜合心臟驟停后救治的監(jiān)護(hù)病房；③鑒別和對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者采取干預(yù)性治療；優(yōu)化體溫控制治療，有益神經(jīng)功能恢復(fù)。

一項(xiàng)多中心、盲法使用亞低溫（32℃~34℃）24 h方法，觀察6個(gè)月神經(jīng)預(yù)后良好、死亡率。以及7d并發(fā)癥發(fā)生率研究顯示：亞低溫組75/136（55%）預(yù)后良好率（腦功能分級(jí)：1：恢復(fù)良好；2：中度致殘）較常溫組54/137（39%）明顯高（OR 1.40，95% CI 1.08~1.81）；亞低溫組死亡率41%較常溫組55%明顯低（OR 0.74，95% CI 0.58~0.95）；7d并發(fā)癥發(fā)生率兩組無(wú)顯著差異。另一項(xiàng)涉及復(fù)蘇后昏迷患者血管內(nèi)降溫至33℃持續(xù)24 h與常規(guī)治療組對(duì)比研究結(jié)果，降溫組存活率明顯提高[67/97（69%）vs 466/941（49%），P<0.001）]；降溫組較對(duì)照組神經(jīng)預(yù)后明顯好（53% vs 34%，P=0.0003），心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率無(wú)明顯差異。

四、心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)新依據(jù)的更迭

每次新推薦標(biāo)準(zhǔn)并非能夠一蹴而就，總會(huì)引起更多爭(zhēng)議或帶來(lái)更多試驗(yàn)驗(yàn)證的各種依據(jù)，自2010指南發(fā)布后便不斷地有不同的結(jié)論發(fā)表。

1.新推薦按壓幅度并未帶來(lái)理想的效果：一項(xiàng)即將發(fā)表的回顧研究結(jié)果認(rèn)為，新指南推薦成人按壓幅度由4~125px改為至少125px的標(biāo)準(zhǔn)并未取得預(yù)想的效果。分析294例復(fù)蘇患者按不同按壓標(biāo)準(zhǔn)，145例遵循2005年指南按壓40mm標(biāo)準(zhǔn)，149例按2010年指南50mm，按壓平均幅度分別為47.1mm、49.6mm（P<0.001），不足按壓復(fù)蘇的比例由73.9%降至49.1%（P<0.001），但這一改變心肺復(fù)蘇者行為的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上ROSC率仍為49.0% vs 46.3%，效果未獲明顯改善，由此50 mm的按壓幅度推薦尚有待進(jìn)一步考證。

2.何處為最有效的按壓部位：一項(xiàng)多中心、盲法使用亞低溫（32℃~34℃）24 h方法，觀察6個(gè)月神經(jīng)預(yù)后良好、死亡率。以及7d并發(fā)癥發(fā)生率研究顯示：亞低溫組75/136（55%）預(yù)后良好率（腦功能分級(jí)：1：恢復(fù)良好；2：中度致殘）較常溫組54/137（39%）明顯高（OR 1.40，95% CI 1.08~1.81）；亞低溫組死亡率41%較常溫組55%明顯低（OR 0.74，95% CI 0.58~0.95）；7d并發(fā)癥發(fā)生率兩組無(wú)顯著差異。另一項(xiàng)涉及復(fù)蘇后昏迷患者血管內(nèi)降溫至33℃持續(xù)24 h與常規(guī)治療組對(duì)比研究結(jié)果，降溫組存活率明顯提高[67/97（69%） vs 466/941（49%），P<0.001）]；降溫組較對(duì)照組神經(jīng)預(yù)后明顯好（53% vs 34%，P=0.0003），心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率無(wú)明顯差異。

3.心臟驟停復(fù)蘇低溫目標(biāo)管理：對(duì)復(fù)蘇后昏迷患者血管內(nèi)降溫至33℃持續(xù)24 h已作為較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)國(guó)際性隨機(jī)研究涉及939例復(fù)蘇后無(wú)意識(shí)患者對(duì)比331組與361組間的總死亡率，180天神經(jīng)功能預(yù)后和死亡率。33℃組與36℃組死亡率分別為50% vs 48%（P=0.51）；兩組180天神經(jīng)功能預(yù)后和死亡率分別為54% vs 52%（P=0.87）。研究結(jié)論，低溫治療的目標(biāo)溫度33℃組未必較36℃組更佳。

自新的心肺復(fù)蘇指南推薦標(biāo)準(zhǔn)頒布以來(lái)，在更深、更廣泛領(lǐng)域的相關(guān)研究陸續(xù)發(fā)表，有關(guān)心臟驟停及心肺復(fù)蘇后損傷機(jī)制的研究，相關(guān)流行病學(xué)分析，低溫治療與微循環(huán)功能障礙，以及各類輔助復(fù)蘇方法的應(yīng)用，新的推薦標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)可謂層出不窮。其實(shí)任何學(xué)科的發(fā)展都是遵循認(rèn)識(shí)，實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)的過(guò)程。

來(lái)源：中國(guó)循環(huán)雜志2014年5月第29卷第5期（總第191期）