作者：張 超

單位：第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像系統(tǒng)監(jiān)測(cè)下通過(guò)經(jīng)皮穿刺技術(shù)將穿刺針定位于病變椎體并向椎體內(nèi)注射骨水泥，以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解椎體來(lái)源疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度的一種微創(chuàng)外科技術(shù)。

• 1987年，Galibert等首次報(bào)道了在影像引導(dǎo)下應(yīng)用PVP技術(shù)治療1例頸2椎體血管瘤患者，向患椎內(nèi)注射的主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的骨水泥材料，獲得較好的治療效果；

• 1988年Duquesnal等首先應(yīng)用PVP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；

• 1989年Kaemmerlen等將PVP技術(shù)應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，獲得了較好的效果；

• 1998年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)在PVP基礎(chǔ)上應(yīng)用經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）技術(shù)，即利用可膨脹式氣囊部分或全部恢復(fù)壓縮椎體的高度，再注入骨水泥，取得了良好的治療效果。

1. 有效恢復(fù)椎體高度；

2. 改善后凸畸形

3. 防止骨水泥滲漏；

4. 減緩相鄰節(jié)段退變；

1. 價(jià)格昂貴；

2. 操作復(fù)雜；

3. 椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)；

1. 注入骨水泥后，由于其細(xì)胞毒性及固化過(guò)程中的熱效應(yīng)，使局部組織壞死，周圍組織中神經(jīng)未梢敏感性下降，繼而對(duì)理化、機(jī)械刺激反應(yīng)性下降，患者疼痛癥狀緩解；

2. 疼痛癥狀多由于椎體骨折局部不穩(wěn)定引起，注射骨水泥后可是骨折部位固定，脊柱穩(wěn)定性提高，也可緩解患者疼痛。

1.全身麻醉或局部麻醉，俯臥位

2.術(shù)前及術(shù)中正側(cè)位透視定位

1.穿刺徑路取決于病變椎體水平

• 頸椎--前側(cè)路(C2-開(kāi)口位) ；

• 胸椎—椎弓根，后外側(cè)；

• 腰椎，骶椎—椎弓根；

2.盡可能選用經(jīng)椎弓根徑路

左側(cè)10點(diǎn)鐘位置，右側(cè)2點(diǎn)鐘位置：

側(cè)位穿刺針位于椎體后緣時(shí)正位應(yīng)位于椎弓根內(nèi)緣以內(nèi)：

可根據(jù)手術(shù)具體情況調(diào)整穿刺進(jìn)針角度：

穿刺成功后注射將PMMA復(fù)合物緩慢注入椎體內(nèi)至有明顯阻力感或骨水泥已擴(kuò)展充填良好。推注過(guò)程中需嚴(yán)密正側(cè)位透視觀察骨水泥彌散情況，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥漏入椎管、椎靜脈叢時(shí)，應(yīng)立即停止注射。

尸體研究發(fā)現(xiàn)不同脊柱節(jié)段骨水泥最大注射量是不同的，胸椎4-7ml（5.5ml），腰椎6.5-10ml（7ml）。而通過(guò)對(duì)臨床療效的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，骨水泥的注射量與疼痛緩解程度無(wú)明顯相關(guān)性，平均注射3ml以上即可達(dá)到理想的止痛效果。

• 病人臥床休息1小時(shí)后可下床行走；

• 使用X線或CT了解椎體水泥充填情況；

• 給予止痛藥物；

• 對(duì)于椎體壓縮性骨折患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療；

（一）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

• 亞急性期(<3個(gè)月)的疼痛性椎體壓縮骨折保守治療無(wú)效者；

• 亞急性期的疼痛性VCF后凸畸形進(jìn)展明顯，Cobb角>20°者；

• 慢性(>3個(gè)月)疼痛性VCF伴骨折不愈合者；

（二）椎體腫瘤（疼痛性椎體腫瘤不伴后壁皮質(zhì)缺損者）

• 血管瘤

• 轉(zhuǎn)移瘤

• 骨髓瘤等

（三）其他，非創(chuàng)傷性不穩(wěn)定性脊柱骨折

• 輔助后路椎弓根螺釘系統(tǒng)治療椎體骨折

骨質(zhì)疏松癥是一種表現(xiàn)為骨骼骨量丟失，骨顯微結(jié)構(gòu)異常，易發(fā)生骨折的全身性疾病。

骨質(zhì)疏松癥在我國(guó)的現(xiàn)狀

1.60歲以上老年人POP患病率60%

2.國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)顯示60歲以上老年人年增長(zhǎng)率3.2%，中國(guó)老年學(xué)會(huì)估計(jì)每年患PO人數(shù)呈顯著上升趨勢(shì)（如左圖）

3.脆性骨折10%/年

椎體壓縮骨折(VCF)

重度椎體壓縮性骨折

穿刺：?jiǎn)蝹?cè)OR雙側(cè)

（一）絕對(duì)禁忌癥：

1. 凝血功能障礙患者；

2. 無(wú)癥狀的穩(wěn)定骨折；

3. 有脊髓壓迫癥狀者；

4. 椎體急慢性感染；

5. 對(duì)骨水泥或顯影劑成分過(guò)敏者；

（二）相對(duì)禁忌癥：

• 高齡合并其他臟器功能障礙而不能接受手術(shù)的患者；

• 椎體壓縮性骨折合并小關(guān)節(jié)脫位或椎間盤脫出的患者；

隨著治療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，相對(duì)禁忌癥范圍也在不斷縮小

1. 90%的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者疼痛癥狀得到迅速的緩解，相關(guān)的功能和生活質(zhì)量改善令人滿意；

2. 椎體血管瘤90%以上能達(dá)到治愈；

3. 椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤和骨髓瘤患者疼痛可較大程度緩解，其生存質(zhì)量明顯提高。

與保守治療比較的優(yōu)越性

1.迅速緩解疼痛癥狀；

2.改善生活質(zhì)量，減少因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；

3.增加了椎體的穩(wěn)定性，預(yù)防后凸畸形的發(fā)生和加重；

主要并發(fā)癥多為骨水泥泄漏引起（1-10％）

椎間盤－無(wú)明顯癥狀；

椎旁軟組織－無(wú)癥狀或壓迫肋間神經(jīng)等；

椎管－脊髓及神經(jīng)熱傷及壓迫癥狀，嚴(yán)重時(shí)需急診切開(kāi)減壓；

血管栓塞

骨水泥在壓力作用下可進(jìn)入椎體的引流靜脈并順血管至全身各器官，主要引起肺、腦、心等重要器官栓塞，嚴(yán)重者可危及生命。同時(shí)骨水泥固化產(chǎn)生的熱量可損傷血管內(nèi)皮，其單體進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)后可激活補(bǔ)體系統(tǒng)增加肺血管通透性，導(dǎo)致凝血因子活化，血液呈高凝狀態(tài)，脂肪、空氣、骨髓組織釋放入血循環(huán)系統(tǒng)促使血栓形成，導(dǎo)致DIC發(fā)生。

相鄰椎體骨折

PVP術(shù)后病椎的強(qiáng)度會(huì)得到較大提升，同時(shí)也將對(duì)相鄰椎體造成應(yīng)力刺激和不平衡，增加了相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

并發(fā)癥的防治

1.嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥；

2.操作規(guī)范，避免穿破椎弓根內(nèi)壁，全程X線透視監(jiān)測(cè)；

3.注射骨水泥手法輕柔，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)泄漏立即停止注射；

4.不盲目追求影像學(xué)效果和充填量；

5.骨水泥調(diào)配比例適當(dāng)；

PVP與PKP的選擇

首選PVP

1. 椎體壓縮較輕，椎體終板、后壁完整者；

2. 老年，全身情況差無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者；

3. 需多椎體注射的老年患者；

4.經(jīng)濟(jì)條件較差者；

首選PKP

需恢復(fù)椎體高度，矯正后凸者；

創(chuàng)傷性椎體壓縮性骨折；

針對(duì)PKP與PVP具有相似的治療效果，而手術(shù)操作難度和醫(yī)療費(fèi)用卻更高，近年不斷誕生新的椎體成形技術(shù)。

SKY膨脹式椎體成形術(shù)：為多方向性的膨脹器，經(jīng)撐開(kāi)后注入的骨水泥可彌散至多個(gè)方向，可彌補(bǔ)PKP球囊擴(kuò)張方向不可控的缺點(diǎn)。

可膨脹式骨撐開(kāi)器

• KyphX? Balloon－球囊膨脹式撐開(kāi)器

• KyphX? Elevate－雙向抬舉式撐開(kāi)器

• KyphX? Exact－精確定向式撐開(kāi)器

Curette（刮匙）

• KyphX? Latitude－－切刮器(用于擴(kuò)大范圍)

KyphX?Elevate-雙向抬舉式撐開(kāi)器

可以在單平面上優(yōu)先向上、下兩個(gè)方向擴(kuò)張骨折椎體，抬高終板，更有利于恢復(fù)壓縮椎體的高度。

KyphX? Exact-精確定向式撐開(kāi)器

可單方向擴(kuò)張骨折椎體，精確定位于骨折部位，更有利于骨折復(fù)位。

KyphX? Latitude-切刮器

可在球囊預(yù)擴(kuò)張的骨道內(nèi)進(jìn)行椎體內(nèi)的切割和病灶刮除，利于球囊進(jìn)一步擴(kuò)張。

VESSELPLASTY

Vessel-x骨材料填充器，具有高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)外膜，骨水泥可包裹在外膜內(nèi)并少量滲出外膜，極大減少了骨水泥滲漏，控制注射后形狀。

骨水泥

• 可降解骨水泥

• 磷酸鈣骨水泥

• 硫酸鈣骨水泥（Osteoset）

• 不可降解骨水泥

PMMA

骨水泥玻璃陶瓷增強(qiáng)基質(zhì)復(fù)合物