血栓形成可導(dǎo)致多種嚴(yán)重甚至致命的心血管疾病，抗栓治療即對血小板功能和凝血通路進(jìn)行調(diào)節(jié)，在心血管治療中至關(guān)重要。

抗栓治療一般包括抗血小板和抗凝，其中抗凝比抗血小板更為復(fù)雜，更加難以掌握。

掌握抗凝療法并選擇正確、及時(shí)、合適、有效的抗凝策略，是每個(gè)心血管醫(yī)生的必備技能！

接下來，我們就將從抗凝療法的入門篇開始說起。

1. 能夠影響華法林作用的藥物和食物有哪些？

注：證據(jù)等級序號越靠前，可信度越高。

食物：主要是富含 VitK 的食物會影響華法林的抗凝作用，富含 VitK 的食物有：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、動物內(nèi)臟、海藻類、綠葉蔬菜。綠葉蔬菜以菠菜、韭菜、油菜較高，大白菜、芹菜莖、蘿卜、菜花、黃瓜、獼猴桃、青豌豆、卷心菜、生菜、西柚汁等也有影響。

2. 應(yīng)用華法林的患者，抗凝強(qiáng)度為多少？如何監(jiān)測患者的 INR？

華法林的抗凝強(qiáng)度監(jiān)測推薦使用 INR，一般抗凝強(qiáng)度為 INR 2-3，但在機(jī)械瓣膜、聯(lián)用抗血小板藥等情況時(shí)需要適當(dāng)調(diào)整。

INR 的監(jiān)測一般有兩種情況，主要根據(jù)起始劑量來決定：

（1) 采取起始劑量為 10 mg、5 mg 維持的方法：（注：國人通常不適合這種方法，特別是體重較輕者），給藥后第二天便需開始監(jiān)測，INR 不足 1.5，繼續(xù)應(yīng)用大于 5 mg 的華法林，INR 大于 1.5，則 5 mg 維持；第一周內(nèi)基本需要每天監(jiān)測。達(dá)到目標(biāo)值后，每周監(jiān)測 2-3 次，共 1-2 周；以后至少每月監(jiān)測 1 次。

（2) 采取起始劑量為 5 mg、2.5 mg 左右維持的方法（國內(nèi)最常應(yīng)用）：該法一般在 3 天之后才會達(dá)到 INR 2.0，故第一周可從第三天開始監(jiān)測 INR（可每天或每隔一天），達(dá)到目標(biāo)值后的監(jiān)測同上。

特別提醒：

華法林有進(jìn)口（規(guī)格為 3 mg）和國產(chǎn)（2.5 mg）。進(jìn)口的工藝很好，每片的劑量很恒定，監(jiān)測起來很容易。而國產(chǎn)的，不同產(chǎn)家、同一產(chǎn)家但不同批號，甚至同一盒中的不同板，劑量都不恒定，所以，在患者換下一板、換下一盒或其他產(chǎn)家的，需增加監(jiān)測頻度。

3. 抗凝治療的禁忌癥是什么呢？

（1）有出血疾病或出血傾向者：如腦出血、出血性腦梗死、活動性潰瘍病、活動性肺結(jié)核等。

（2）外科手術(shù)后：如腦、骨科手術(shù)后 7-10 天以內(nèi)。

（3）妊娠、分娩及產(chǎn)后。華法林禁用于哺乳期、妊娠早期及后期。

（4）嚴(yán)重肝、腎、心臟功能不全。

（5）惡病質(zhì)、惡性高血壓。

（6）其他：嚴(yán)重創(chuàng)傷、血管瘤、嚴(yán)重感染、藥物過敏者。因條件限制不能做凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間檢測者。

4. 抗凝治療的適應(yīng)證有哪些？

預(yù)防性抗凝：

（1）心血管系統(tǒng)手術(shù)：體外循環(huán)、心臟直視手術(shù)、動脈修補(bǔ)、血管吻合及搭橋術(shù)等。

（2）顯微外科：斷肢、斷指再植。

（3）其他：人工腎血透、心臟導(dǎo)管檢查、腦血管導(dǎo)管造影檢查等。

治療性抗凝：

（1）急性重要器官的動、靜脈血栓形成。

（2）急性栓塞性動脈炎、血栓性靜脈炎。

（3）急性肺栓塞、急性冠脈綜合征。

（4）急性腦血管疾?。禾貏e是腦栓塞、進(jìn)展性卒中及暫短性腦缺血發(fā)作等。

（5）彌散性血管內(nèi)凝血，急進(jìn)性腎小球腎炎。

（6）高凝狀態(tài)。

（7）腦部大動脈狹窄或潰瘍，腦靜脈或靜脈竇血栓形成。

（8）房撲/房顫、晚期 COPD。

5. 心血管系統(tǒng)血栓形成的三個(gè)條件是什么？

（1）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

心血管內(nèi)皮的損傷，是血栓形成的最重要和最常見的原因。心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷引起血栓形成，多見于風(fēng)濕性和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病變的瓣膜上、心肌梗死區(qū)的心內(nèi)膜以及嚴(yán)重動脈粥樣硬化斑塊潰瘍、創(chuàng)傷性或炎癥性的血管損傷部位。

（2）血流狀態(tài)的改變

血流狀態(tài)改變主要是血流減慢和血流產(chǎn)生漩渦等改變，有利于血栓形成。

靜脈血栓比動脈發(fā)生血栓多 4 倍，而靜脈血栓常發(fā)生于心力衰竭、久病臥床或靜脈曲張患者的靜脈內(nèi)。靜脈內(nèi)有靜脈瓣，血流緩慢，且有漩渦。靜脈血栓形成常以瓣膜囊為起始點(diǎn)。

靜脈不似動脈那樣隨心搏動而舒張，其血流有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯；靜脈壁較薄，容易受壓；血流通過毛細(xì)血管到靜脈后，血液的粘性也會有所增加等因素都有利于血栓形成。

而心臟和動脈內(nèi)的血流快，不易形成血栓，但在二尖瓣狹窄時(shí)的左心房、動脈瘤內(nèi)或血管分支處血流緩慢及出現(xiàn)渦流時(shí)，則易并發(fā)血栓形成。

（3）血液凝固性增加

是指血液中血小板和凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。此狀態(tài)可見于遺傳性和獲得性疾病。在高凝血遺傳性原因中，最常見為第 V 因子和凝血酶原的基因突變。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)后或產(chǎn)后導(dǎo)致大失血時(shí)血液濃縮，血中纖維蛋白原、凝血酶原及其它凝血因子（Ⅻ、Ⅶ）的含量增多，以及血中補(bǔ)充大量幼稚的血小板，其粘性增加，易于發(fā)生粘集形成血栓。

上述血栓形成的條件往往是同時(shí)存在的，并常以某一條件為主。

而除以上病理學(xué)解釋外，《心血管病理生理學(xué)》第三版所述（李天德、智光主譯），個(gè)人更認(rèn)同，亦供大家參考。

（1）心血管系統(tǒng)血栓形成成分的暴露。

（2）血小板凝血系統(tǒng)被激活。

（3）血液凝血酶原系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致纖維蛋白凝集的形成。

6. 常用抗凝藥物有哪些？各自的作用特點(diǎn)是什么？

（1）肝素：主要通過對抗凝血酶 Ⅲ 發(fā)揮作用，分子量較大，不透過胎盤，對胎兒無影響；可為魚精蛋白所中和，最大缺點(diǎn)除了出血外，可誘導(dǎo)血小板減少。

（2）低分子肝素：為普通肝素解聚后產(chǎn)生的片段，主要通過高抗Ⅹa/低抗Ⅱa 發(fā)揮作用；應(yīng)用時(shí)不須監(jiān)測 APTT，不被魚精蛋白所中和，不透過胎盤，對胎兒無影響，并發(fā)癥較普通肝素少見。

（3）華法林：為維生素 K 拮抗劑，半衰期很長，起效慢，眾多疾病、藥物和食物可影響其作用，須動態(tài)監(jiān)測 INR；能透過胎盤。

下期預(yù)告：房撲/房顫患者的抗凝療法，敬請期待！

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