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專題教程:髖關(guān)節(jié)置換中恢復(fù)髖旋轉(zhuǎn)中心的意義及臨床實踐

 jqw81 2015-05-05


作者:王飛

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科 主任 教授


本文為作者授權(quán)骨今中外整理


一、概念及意義


概念


正常髖關(guān)節(jié)類似于球形關(guān)節(jié),股骨頭相對于髖臼圍繞某一點做旋轉(zhuǎn)運動,這一點稱為髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。


測量方法為髖臼上下緣連線的中點,近似于股骨頭的中心。




生物力學(xué)


The location of the hip center of rotation(HCOR) following total hip arthroplasty (THA) is an essential factor that could determine the hip joint reaction force (JRF) and the abductor muscle force(AMF) by changing the moment arm of the abductor muscles


髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心可以通過改變外展肌的力臂調(diào)節(jié)外展肌的力量和髖關(guān)節(jié)的作用力。




內(nèi)移、上移:臀中肌無力,影響髖關(guān)節(jié)外展。


下移、外移:臀中肌過分牽拉,出現(xiàn)髖周疼痛,坐骨神經(jīng)麻痹等。




髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心異常通常存在于:


1、先天性髖臼發(fā)育不良

2、髖臼骨折

3、髖臼腫瘤

4、人工股骨頭置換術(shù)后磨損、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨溶解導(dǎo)致的髓臼缺損 (翻修)





義:


多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的位置是影響術(shù)后假體與骨質(zhì)、骨水泥及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)應(yīng)力分布的最主要因素。髖臼假體的安放應(yīng)該盡可能置于髖臼的解剖位置上,并要保證假體正常的包容。




文獻報道,非解剖位置的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心(尤其是外移、上移)可以導(dǎo)致早期的無菌性松動或脫位。




Yaser研究發(fā)現(xiàn),髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心每外移1mm,假體松動翻修的機率增加24%。




1、髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移(假臼位置重建),雖然骨包容性較好,但增加假體松動幾率。

2、為恢復(fù)下肢長度,必須選擇長頸股骨假體,術(shù)后股骨近端容易撞擊坐骨造成髖關(guān)節(jié)脫位。

3、真臼外上方放置假體使得外展杠桿力臂縮短,降低了髖關(guān)節(jié)外展力量。





然而,由于髖臼發(fā)育不良及骨缺損,實際手術(shù)時也很難做到髖臼假體的旋轉(zhuǎn)中心與生理解剖位置的絕對完全吻合。為了避免過大的移植骨覆蓋,需進行適當(dāng)?shù)捏y臼假體內(nèi)移或上移,應(yīng)在爭取最吻合的髖臼旋轉(zhuǎn)中心位置和最大的宿主骨覆蓋之間取得平衡。




注 意:

髖臼假體內(nèi)移技術(shù)可造成髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折或穿孔,降低了內(nèi)側(cè)壁的骨強度,骨量明顯減少,為今后可能進行的假體翻修帶來困難,因此術(shù)中應(yīng)該探測臼底,謹(jǐn)慎銼臼。


目前對可以接受的旋轉(zhuǎn)中心位移程度尚無定論,結(jié)合相關(guān)文獻和自身經(jīng)驗,我們認(rèn)為髖臼旋轉(zhuǎn)中心位置偏移< 10 mm 是可以接受的,考慮到減少移植骨覆蓋的因素,旋轉(zhuǎn)中心位移的原則是寧偏內(nèi)上勿偏外上



二、如何正確恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心


旋轉(zhuǎn)中心-真臼重建占主流地位


1:有足夠的骨量支撐

2:臀中肌更好發(fā)揮效能

3:肢體長度得到更好的恢復(fù)

4:松動率更低,壽命更長




1.術(shù)前準(zhǔn)備


模板測量:雙髖關(guān)節(jié)正位片和雙髖關(guān)節(jié)CT。

  1. 確定真臼位置及骨質(zhì)情況

  2. 確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心

  3. 初步確定假體類型、大小




定位真臼

  1. 在髂、恥、坐骨三骨聯(lián)合部位的淺窩處確定真臼,并輔以術(shù)中透視

  2. Ranawat三角:即將骨盆的上下徑分為五等分,理想的髖臼位置為與下2/5的三角形中




增加髖臼假體包容度


  1. 選擇小號髖臼假體:容易脫位、內(nèi)襯薄不耐磨

  2. 髖臼內(nèi)壁截骨,內(nèi)陷成型:內(nèi)陷過大,影響假體骨床對假體的環(huán)抱力

  3. 穿透髖臼內(nèi)壁,加深髖臼:破壞髖臼完整性,為以后翻修制造困難,與髂腰肌接觸引起刺激癥狀

  4. 大塊自體骨移植,加強臼杯覆蓋:松動率較高

  5. 高髖臼中心:嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)脫位


2.術(shù)中評估


試模安裝完畢后,進行手法評估

  1. 伸直牽拉髖關(guān)節(jié),測試髖關(guān)節(jié)周圍肌肉張力即關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;

  2. 屈曲并內(nèi)、外旋髖關(guān)節(jié),測試髖關(guān)節(jié)是否脫位;

  3. 大體測試下肢長度;

  4. 術(shù)中透視觀察假體位置




3.術(shù)中操作


先天性髖臼發(fā)育不良


Crowe’分類




I股骨頭脫位<50%


  1. 標(biāo)準(zhǔn)方法處理髖臼

  2. 應(yīng)用大號髖臼假體

  3. 宿主骨對臼杯的覆蓋≥70 ,就不需要刻意加深髖臼




II股骨頭脫位50-75%


  1. 髖臼旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移

  2. 應(yīng)用小號髖臼假體

  3. 增加髖臼假體覆蓋




III股骨頭脫位75-100%和IV股骨頭脫位>100%


  1. 髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移過多常需要植骨

  2. 股骨上段畸形嚴(yán)重有時需截骨




轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)




髖臼骨折




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