椎體成形術(shù)治療疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（painful Osteoporotic Vertebral Compression Fracture,OVCFs）的手術(shù)時(shí)機(jī)一直是應(yīng)用該技術(shù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，部分學(xué)者推薦在椎體壓縮性骨折的急性期，即發(fā)病起6周內(nèi)進(jìn)行積極的介入治療，這部分作者的觀點(diǎn)認(rèn)為早期介入治療有助于患者疼痛癥狀緩解從而避免臥床相關(guān)的并發(fā)癥，并且早期介入治療，可以避免骨折椎體進(jìn)一步骨折加重，而椎體骨折加重在后期行椎體成形術(shù)可能造成骨折椎體的骨水泥滲漏機(jī)會(huì)加大；而部分學(xué)者則推薦在保守治療至少2個(gè)月后無(wú)效后再行PVP介入治療，他們的理由是因OVCFs發(fā)生疼痛的病人約70%-80%會(huì)自行好轉(zhuǎn)。

尋找一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)，在保守治療和介入治療取得平衡，使得患者獲得最大的治療收益顯得比較迫切，而目前關(guān)于介入治療時(shí)間點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道較少，其確切的介入時(shí)間點(diǎn)目前尚不明確。為了進(jìn)一步明確椎體成形術(shù)的治療效果和治療時(shí)間點(diǎn)之間的關(guān)系，來(lái)自leiden大學(xué)的學(xué)者對(duì)在該大學(xué)附屬醫(yī)院PVP治療的相關(guān)病例進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)論近期發(fā)表在Spine雜志上。

研究者選取2002年8月至2010年1月間在研究者所在的醫(yī)院進(jìn)行PVP治療的病例共217例，除外惡性腫瘤54例，椎體血管瘤5例，高能量損傷13例，有神經(jīng)癥狀的10例，剩余135例均為OVCF，其中115例符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)（表1）。115例病人共216個(gè)椎體，平均每個(gè)病人1.9個(gè)骨折椎體。

表1  研究人群的人口學(xué)數(shù)據(jù)

所有椎體骨折均結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷，椎體骨折發(fā)生時(shí)間以患者有背部疼痛癥狀開(kāi)始計(jì)算。在行介入治療前所有病人均接受至少2個(gè)月的保守治療，如使用腰圍或胸圍等。所有病人癥狀持續(xù)時(shí)間約6月?；颊咴诰致橄陆邮茏刁w成形術(shù)治療。其中單側(cè)椎弓根131例，雙側(cè)椎弓根85例，平均骨水泥注射劑量4.4ml。

對(duì)術(shù)前和術(shù)后患者的平均腰背部疼痛，最嚴(yán)重時(shí)的腰背部疼痛，病人滿意度，SF-36生活質(zhì)量系列問(wèn)卷等進(jìn)行評(píng)分，并記錄術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，評(píng)分時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)前，術(shù)后7天，1月，3月，12月，各隨訪時(shí)間點(diǎn)獲得的隨訪率在90%以上。在術(shù)后6周、術(shù)后1年或者懷疑有新發(fā)的OVCF時(shí)行正側(cè)位X線片檢查。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：患者術(shù)前和術(shù)后的疼痛比較，兩者有顯著差異，并且隨著時(shí)間點(diǎn)的推移，患者平均疼痛評(píng)分較前有逐步下降趨勢(shì)；而生活質(zhì)量評(píng)分逐漸提高，并且術(shù)前和術(shù)后比有顯著的差異。 

在并發(fā)癥方面，較多見(jiàn)的有兩個(gè)：其一是新發(fā)椎體骨折，在治療的這些病人中有60個(gè)新發(fā)的OVCFs，其中35個(gè)為鄰近節(jié)段，新發(fā)骨折平均出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后4.4月；其二是骨水泥滲漏，術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的比例高達(dá)71.7%，其中B型20.4%，S型25.0%，C型45.5%（B型：椎基底靜脈滲漏；S型：節(jié)段靜脈滲漏；C型：骨皮質(zhì)缺損滲漏）；其他少見(jiàn)的并發(fā)癥有非癥狀性肺栓塞（2例），鄰近節(jié)段的椎間盤(pán)感染（1例），穿刺針斷裂（1例）。

而術(shù)前患者的癥狀持續(xù)時(shí)間和患者術(shù)后的預(yù)后沒(méi)有明顯的差異性（表2）。

表2：病人術(shù)后疼痛等情況的平均差異（95%可信區(qū)間）/月。

術(shù)前患者癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分越高（表3）。

表3：病人術(shù)前疼痛和術(shù)前的生活質(zhì)量評(píng)分平均差異（95%可信區(qū)間）/月

術(shù)前椎體塌陷角度并不會(huì)隨著癥狀持續(xù)的時(shí)間延長(zhǎng)而加重（表4）。

表4：病人術(shù)前椎體壓縮的楔形角度平均差異（95%可信區(qū)間）/月

椎體成形術(shù)治療椎體骨折時(shí)的骨水泥滲漏并不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間的延長(zhǎng)而呈現(xiàn)概率增高情況（表5）。

表5：多因素方差分析OR值（95%可信區(qū)間）計(jì)算骨水泥滲漏和時(shí)間的關(guān)系

作者由此認(rèn)為椎體成形術(shù)治療OVCF的手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥等和癥狀持續(xù)時(shí)間沒(méi)有必然的聯(lián)系，癥狀持續(xù)2月或12月，患者術(shù)后的功能預(yù)后，如疼痛緩解，生活質(zhì)量的提高及相關(guān)并發(fā)癥，如骨水泥滲漏，脊柱角度畸形，肺栓塞的發(fā)生無(wú)明顯的差異。

編者按：椎體成形術(shù)治療OVCF效果較為確切，即使2009年在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志NEJ上連續(xù)發(fā)表了兩篇RCT臨床研究結(jié)果（分別為A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009;361:557–568及A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009;361:569–579），其結(jié)論均提示椎體成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的臨床收益較保守治療在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)并無(wú)明顯的不同。但事實(shí)上我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)僅就疼痛一項(xiàng)而言，患者在PVP/PKP術(shù)前和術(shù)后其差異較為明顯，這點(diǎn)目前在臨床上已經(jīng)較為肯定，目前臨床報(bào)道也較多見(jiàn)，結(jié)論應(yīng)當(dāng)是肯定的。但關(guān)于其臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)每個(gè)醫(yī)生觀點(diǎn)不一。本文的觀點(diǎn)認(rèn)為在癥狀發(fā)生后2月到12月內(nèi)形PVP治療均可，不會(huì)明顯的改變患者預(yù)后，作者的潛在觀點(diǎn)是可以考慮保守治療2個(gè)月無(wú)效后行PVP治療。

我們臨床工作中PVP的使用在新鮮的OVCF中較為常見(jiàn)，但慢性的OCVF也有較多病例。但新鮮骨折是否真的需要進(jìn)行PVP治療，我個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為老年病人，無(wú)論椎體壓縮的程度如何，在經(jīng)濟(jì)條件可以承受，而一般情況可以耐受的情況下是建議積極的介入治療。一般發(fā)生OCVF的病人，其年齡一般較大，OCVF發(fā)生后，保守治療要求患者絕對(duì)臥床休息至少1個(gè)半月到2個(gè)月，但事實(shí)上很多病人都堅(jiān)持不了這么長(zhǎng)的時(shí)間，我們碰到的慢性O(shè)CVF病人，大部分是因?yàn)闆](méi)有遵循醫(yī)囑，提早下床活動(dòng)，有些甚至根本沒(méi)有臥床保守治療，長(zhǎng)期不斷脊柱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果可以造成椎體骨折部分的微動(dòng)，致使骨折不愈合而轉(zhuǎn)變?yōu)槁設(shè)VCF。而注射骨水泥后患者鄰近節(jié)段椎體再發(fā)骨折的概率和保守治療治愈后再發(fā)的概率是類似的，這個(gè)亦有文獻(xiàn)報(bào)道。而長(zhǎng)期絕對(duì)臥床仍存在較多的問(wèn)題，生活質(zhì)量下降，肌肉萎縮，肺部感染，下肢靜脈血栓，從這些角度來(lái)講，其實(shí)病人潛在的總體花費(fèi)可能并不比行PVP來(lái)的低。

Percutaneous vertebroplasty for subacute and chronic painful osteoporotic vertebralcompression fractures can safely be undertaken in the first year after the onset ofsymptoms