再來學(xué)習(xí)Brunnstrom療法

Brunnstrom的方法集中在腦卒中后偏癱的評(píng)價(jià)和治療上，尤以其評(píng)價(jià)方法為著名，不僅現(xiàn)今仍廣泛應(yīng)用，而且在西方也以她的評(píng)價(jià)方法為基礎(chǔ)，發(fā)展出Fugl-Meyer評(píng)價(jià)方法，在東方發(fā)展出上田敏評(píng)價(jià)法。　　在治療上她發(fā)展出一種主要利用聯(lián)合反應(yīng)和異常協(xié)同動(dòng)作的治療體系，也是常用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療方法之一。

　　1．有關(guān)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

　　在Brunnstrom的方法中，常提到的聯(lián)合反應(yīng)和異常的協(xié)同作用，但因在Bobath療法部分已有介紹，故讀者可參有關(guān)章節(jié)。

　　2．治療的基本觀點(diǎn)

　?。?）認(rèn)為聯(lián)合反應(yīng)和異常的協(xié)同動(dòng)作是腦疾患后，運(yùn)動(dòng)功能正常恢復(fù)順序中的一部分，應(yīng)予利用而不是加以抑制。

　　（2）在偏癱的恢復(fù)初期，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，使高級(jí)中樞對(duì)動(dòng)作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現(xiàn)，乃出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和協(xié)同動(dòng)作Brunnstrom認(rèn)為這些作用和反射可用來引起肌肉反應(yīng)，然后將之與主觀努力相結(jié)合，產(chǎn)生出一種有被加強(qiáng)的半自主運(yùn)動(dòng)。因此在無隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)充分利用本體感受和體外皮膚刺激誘發(fā)協(xié)同動(dòng)作，以及利用聯(lián)合反應(yīng)引起患側(cè)的肌肉收縮，當(dāng)已確立了某種程度的協(xié)同動(dòng)作后，則用各種方法抑制協(xié)同成分，使其分離為較單一的動(dòng)作，最后去分別訓(xùn)練。

　?。?）意識(shí)和感覺在恢復(fù)中有重要作用，Brunnstrom認(rèn)為偏癱不僅是運(yùn)動(dòng)功能障礙，更重要的是感覺上的障礙，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)障礙是由感覺障礙所引起的，所以可稱為是感覺運(yùn)動(dòng)障礙。此一觀點(diǎn)已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢復(fù)中必須強(qiáng)調(diào)意識(shí)集中，充分利用感覺和視聽覺的反饋，以及主動(dòng)的參與。

　　3．方法與技術(shù)

　?。?）評(píng)價(jià) 已如上述，Brunnstrom對(duì)腦卒中后偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的6級(jí)評(píng)價(jià)法，已為世界公認(rèn)，現(xiàn)對(duì)其方法加以介紹。

　　上肢恢復(fù)的6級(jí)及其試驗(yàn)：（坐位）

　?、偻耆珶o隨意運(yùn)動(dòng)：被動(dòng)舉其上肢時(shí)有沉重感。

　?、趨f(xié)同動(dòng)作和聯(lián)合反應(yīng)開始出現(xiàn)：屈肌的協(xié)同動(dòng)作先于伸肌的，痙攣不明顯。

　?、鄢霈F(xiàn)有一定規(guī)律的協(xié)同動(dòng)作：活動(dòng)其關(guān)節(jié)是時(shí)痙攣（對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估時(shí)，可用達(dá)到全范圍的1/4、2/4、3/4或是用無、不完全、完全來記錄）。檢查屈肌的協(xié)同動(dòng)作時(shí)，可讓患者用病手觸摸自己同側(cè)的耳朵，檢查伸肌的協(xié)同動(dòng)作時(shí)，可讓患者用患手指向健側(cè)的內(nèi)踝。

　　④痙攣減輕，協(xié)同動(dòng)作開始分離：檢查時(shí)，可讓患者將患手向腰后，如果能完成這個(gè)動(dòng)作，說明伸展肌的協(xié)同動(dòng)作已經(jīng)分離，或是讓患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂緊貼身旁不動(dòng)屈肘90°時(shí)作旋前和旋后的動(dòng)作，如能完成已表示協(xié)同動(dòng)作已經(jīng)分離，不過此期旋后運(yùn)動(dòng)一般仍稍有困難。

　?、輩f(xié)同動(dòng)作進(jìn)一步分離：痙攣進(jìn)一步減輕，證實(shí)的動(dòng)作是患者能將伸直的患肢外展90°或更大，或是能將前臂置于頭上，這是較第Ⅳ階段更進(jìn)一步改善的運(yùn)動(dòng)模式。另如患者能將病側(cè)伸直的上肢前屈90°，并作掌心向上和向上的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，亦可證明。

　　⑥協(xié)同動(dòng)作完全消失：其運(yùn)動(dòng)與健側(cè)相同。被動(dòng)活動(dòng)其患肢時(shí)無痙攣感，運(yùn)動(dòng)速度正常。手恢復(fù)的6級(jí)及其試驗(yàn)：因手與肩、肘等的功能恢復(fù)不是一致的，因此分別進(jìn)行。

　?、俪诰徛楸?，無隨意運(yùn)動(dòng)。

　?、谑种笌缀鯚o主動(dòng)收縮。

　?、劭勺骷瘓F(tuán)抓握或鉤狀抓握或鉤狀抓握。

　?、芸勺鱾?cè)捏，并可通過活動(dòng)使拇指放開。

　?、菘勺鲌A柱型和球狀抓握，較笨掘，手指有不同程度的集團(tuán)性伸展。

　?、蘅勺鞲黝愖ノ眨种缚勺龀浞值碾S意伸展，手指可單個(gè)的自由活動(dòng)。

　　下肢恢復(fù)的6級(jí)及春試驗(yàn)：在Ⅰ－Ⅲ階段取仰臥位，Ⅳ階級(jí)取坐位，Ⅴ和Ⅵ階段取立位。

　　①弛緩性麻痹。

　?、谏晕⒛芸吹揭稽c(diǎn)隨意運(yùn)動(dòng)。

　?、塾苫镜膮f(xié)同動(dòng)作向隨意運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移，通常下肢的伸肌占優(yōu)勢(shì)。

　　④取坐位使膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，足應(yīng)后移到床椅的下后方，當(dāng)足從床下伸出時(shí)可以背屈。

　?、萘⑽幌率贵y關(guān)節(jié)伸直，在此狀態(tài)下可以稍微屈膝再做“休息”位，伸出的足能做背屈的動(dòng)作。

　　⑥在立位髖外展下，能使骨盆上提，坐位時(shí)可使小腿交替的做內(nèi)外旋，足內(nèi)外翻等動(dòng)作。

　?。?）治療

　　1）對(duì)聯(lián)合反應(yīng)的應(yīng)用當(dāng)患側(cè)上肢無隨意動(dòng)作時(shí)，如使健側(cè)上肢屈肌抗阻收縮，能引起患側(cè)上肢屈肌的聯(lián)合反應(yīng)。使健側(cè)上肢屈肌抗阻收縮，引起患側(cè)上肢伸肌的聯(lián)合反應(yīng)的現(xiàn)象有時(shí)也稱為鏡象性聯(lián)合反應(yīng)，另外使患側(cè)上肢的屈肌抗阻收縮，會(huì)引起患側(cè)下肢屈肌的協(xié)同動(dòng)作，這稱為同側(cè)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。因此可以充分利用聯(lián)合反應(yīng)、模仿性聯(lián)合反應(yīng)和同側(cè)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)來引出協(xié)同運(yùn)動(dòng)。Raimist’s現(xiàn)象是髖外展和內(nèi)收的聯(lián)合反應(yīng)樣活動(dòng)，如在仰臥時(shí)對(duì)健側(cè)下肢的外展或內(nèi)收施加阻力，會(huì)引起患肢的相同動(dòng)作見圖3-2-19。

　　2）對(duì)協(xié)同動(dòng)作的應(yīng)用在偏癱恢復(fù)的早期有痙攣時(shí)，肢體的協(xié)同動(dòng)作，可以象聯(lián)合反應(yīng)一樣誘出，當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，所有與協(xié)同動(dòng)作有關(guān)的肌肉都隨著這一運(yùn)動(dòng)自動(dòng)收縮，結(jié)果產(chǎn)生刻板式的運(yùn)動(dòng)模式。在屈肌的協(xié)同動(dòng)作中，屈肘是首先誘出的運(yùn)動(dòng)，由于多數(shù)患者很難產(chǎn)生肩的運(yùn)動(dòng)，且在活動(dòng)肩關(guān)節(jié)有疼痛感，因此開始利用屈肘的協(xié)同動(dòng)作，可以促進(jìn)肩胛部的上舉和外展，以便無痛地增大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，另外，當(dāng)頸部向患側(cè)屈曲，可以誘出肩胛骨的上舉。伸肌的協(xié)同動(dòng)作有隨著屈肌協(xié)同作用之后出現(xiàn)的趨勢(shì)，胸大肌是伸肌協(xié)同作用的一個(gè)強(qiáng)有力的成分，可通過類似于Raimiste’s現(xiàn)象那樣的反應(yīng)來誘出，其方法是醫(yī)師將患者的上肢扶持在水平外展與由收之間的位置，讓患者用力使兩上肢并攏，并在健臂的近端內(nèi)側(cè)施加阻力，可增強(qiáng)患肢內(nèi)收肌張力。

　　當(dāng)協(xié)同動(dòng)作建立后，應(yīng)把它用到功能恢復(fù)中去，如健手寫字時(shí)，利用伸肌協(xié)同可以穩(wěn)定住物體，另外用這種協(xié)同可便于患者把上臂伸進(jìn)外衣的袖子里，屈肌協(xié)同動(dòng)作可幫助攜帶物品，如外衣、手提包等。推拉活動(dòng)會(huì)增強(qiáng)這兩種協(xié)同動(dòng)作，如沙光板、編織和燙熨都是交替和重復(fù)應(yīng)用屈肌和伸肌的協(xié)同動(dòng)作。

　　3）其他

　　①抑制手部屈肌的作用，當(dāng)偏癱于手指屈肌緊張時(shí)，手掌呈緊握拳狀，抑制方法是被動(dòng)地將拇指從掌心伸開，前臂旋后，緊壓大魚際，數(shù)秒鐘后腕關(guān)節(jié)和手指的屈曲變?yōu)槌诰?，手指即可伸開如圖3-2-36。

圖3-2-36 促使手指松弛的方法

　?、趯?duì)上肢的訓(xùn)練：在早期患者毫無隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，首先利用肩部上舉，通過斜面方肌的收縮引起患側(cè)上肢的屈曲協(xié)同，此時(shí)如對(duì)健側(cè)上肢屈曲施加阻力或令其頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，由于非對(duì)稱性頸張力反射（ATNR）更易促進(jìn)患肢屈曲的協(xié)同，如前所述對(duì)健側(cè)屈肘施加阻力，也可誘出患側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈曲，反之對(duì)伸肘也是如此，Brunnstrom還認(rèn)為此時(shí)對(duì)患肢皮膚加用電刺激按摩和扣打，可加強(qiáng)上述的作用。

　　③從協(xié)同運(yùn)動(dòng)中分離出獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)：

　　A．手肌協(xié)同動(dòng)作的分離（同3）之①的動(dòng)作和方法），在此動(dòng)作中對(duì)拇指的伸展不要用力過大。如圖3-2-36

　　B．下肢協(xié)同作用的分離：當(dāng)下肢屈肌張力強(qiáng)時(shí)，醫(yī)師在患者仰臥位下，持雙足跟向上抬起約30°，并有節(jié)律的橫向擺向擺其雙下肢，可抑制其屈肌的緊張如圖3-2-37。

圖3-2-37 下肢協(xié)同作用的分離

　　C．足背屈的促進(jìn)：可利用Marie-Foix反射，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲不能促足背屈時(shí)，先被動(dòng)使其足趾跖屈，可誘發(fā)包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲，足即背曲，在誘發(fā)的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者強(qiáng)化其隨意運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化的瞬間非常重要，做得好可以加速其協(xié)同動(dòng)作的分離如圖3-2-38。足背屈還可用手或毛刷沿足背的外側(cè)至跟部進(jìn)行摩刷來促進(jìn)如圖3-2-39。

圖3-2-38 足背屈協(xié)同動(dòng)作的分離

圖3-2-39 足背協(xié)同動(dòng)作圖分離（摩刷法）

　?。?）目前對(duì)Brunnstrom療法的評(píng)價(jià)

　　1）認(rèn)為Brunnstrom法綜合應(yīng)用了中樞促進(jìn)、外周和本體刺激，從協(xié)同動(dòng)作入手，過度到脫離協(xié)同，使四肢、手和手指逐步恢復(fù)其功能，較予肯定。

　　2）所提出的橋型運(yùn)動(dòng)可使腦卒病人擺脫下肢協(xié)同，有利于訓(xùn)練下肢功能。

　　3）對(duì)Brunnstrom的恢復(fù)6級(jí)肯定較多，西方已據(jù)此衍變出Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法，東方已據(jù)此衍變出上田敏法。

　　4）對(duì)Brunnstrom的治療方法，雖然神經(jīng)生理學(xué)家肯定，但治療師仍多數(shù)不喜用。