第五屆全國藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)于 2011 年 8 月 13 日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院舉行

在“第五屆全國藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)——高血壓病的合理用藥“會(huì)議期間，專家基于病例對(duì)抗高血壓藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行了分析和點(diǎn)評(píng)。現(xiàn)將病例分析摘要整理，供大家分享，病例解析的目的僅在于提高高血壓病的合理治療，無個(gè)案針對(duì)性。

案例 1

患者：男性，70 歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

處方：尼群地平 10mg，口服，每日三次；福辛普利 10mg，口服，每日一次；吲達(dá)帕胺 2.5mg，口服，每日一次。

三周后隨訪，血壓 140/76 mmHg，HR 82 次 / 分；活動(dòng)后氣急。

分析：

①2009 年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/ 美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑。

②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對(duì)心衰患者并不適應(yīng)，甚至相對(duì)禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時(shí)，可選用長效制劑，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

案例 2

患者：女性，72 歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高 10 年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后 2 小時(shí)血糖 9.2 mmol/L。

長期服用倍他樂克 25mg 每日二次 + 氫氯噻嗪 25mg 每日二次，血壓 150-170/80-90 mmHg 波動(dòng)。

頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24 小時(shí)尿蛋白定量 186mg。

分析：

①該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對(duì)糖脂代謝有一定的不良反應(yīng)，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。而且，β受體阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差。

②鈣拮抗劑（CCB）+ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB 對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB 能減緩無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，ACEI 雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。研究表明，ACEI 同樣適用于老年高血壓患者。如果 CCB+ACEI 不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。

案例 3

患者：男性，70 歲，診斷為原發(fā)性高患者，男性，70 歲，診斷為原發(fā)性高血壓 10 年、2 型糖尿病 6 年，尿蛋白陰性，否認(rèn)痛風(fēng)史。

既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。

目前服用藥物貝那普利 10mg，每日一次；硝苯地平緩釋片 20mg，每日兩次；替米沙坦 40mg，每日一次；可樂定 75μg，每日三次。

血壓仍在 160~170/70~80 mmHg 波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫。

分析：

①ONTARGET 研究顯示，對(duì)于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+ 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用 ACEI 或 ARB，但不良反應(yīng)的危險(xiǎn)增加 255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受 ACEI+ARB 聯(lián)合治療。該患者沒有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物。

②糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，須加用小劑量利尿劑。

診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達(dá)帕胺）后，血壓穩(wěn)定在 140~145/65~70 mmHg。

案例 4

患者：女性，42 歲，血壓升高 5 年，波動(dòng)于 140~160/80~110 mmHg。

近 2 年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達(dá)帕胺 2.5mg，口服，每日一次。

反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低 3.0mmol/L。

分析：

在復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪 5mg。在使用復(fù)方制劑時(shí)，再加用利尿劑則會(huì)加重低血鉀等不良反應(yīng)。

診治經(jīng)過：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達(dá)帕胺的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦 150mg，每日一次，二周后患者血壓降至 140/85 mmHg，血鉀 3.8 mmol/L。

案例 5

患者：男性，47 歲，高血壓 6 年。

長期服用卡托普利 25mg，每日兩次；尼群地平 10mg，每日一次。每天上午測(cè)血壓均在 140/90 mmHg 以下。

近期心超提示左室肥厚，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示 24 小時(shí)平均血壓為 144/96 mmHg，夜間平均血壓 139/94 mmHg。晝夜節(jié)律小時(shí)，血壓波動(dòng)大，上午 8~11 點(diǎn)血壓在 115~135/70~85 mmHg 之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。

分析：

①動(dòng)態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢(shì)之一是能觀察 24 小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動(dòng)大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥 2~3 次，血壓控制可相對(duì)平穩(wěn)。對(duì)于該患者應(yīng)盡可能選用長效藥物。