醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審理要素

南京市鼓樓區(qū)人民法院民一庭

一、庭審前準(zhǔn)備階段

（一）關(guān)于訴訟要件

1、原告的起訴應(yīng)有明確的訴訟請(qǐng)求。

2、已有生效判決，原告再次提起訴訟的，應(yīng)當(dāng)審查是否違反一事不再理原則。

3、主體資格審查

（1）原告不限于患者本人，如患者本人身故，系指其法定繼承人及由患者本人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的被扶養(yǎng)人。對(duì)于多名原告系患者的繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供公安機(jī)關(guān)的證明或繼承關(guān)系公證書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供組織機(jī)構(gòu)代碼證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證書。

（2）對(duì)同一受害人的侵權(quán)系“多因一果”的，無論系共同侵權(quán)還是分別侵權(quán)，人民法院可經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)，將其他侵權(quán)人列為當(dāng)事人。

（二）訴答意見整理及舉證指導(dǎo)

1、患方起訴書未指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體過錯(cuò)的，應(yīng)通知其予以適當(dāng)補(bǔ)強(qiáng)。損害賠償項(xiàng)目已經(jīng)固定的，應(yīng)要求患方提供明細(xì)清單。患方提供錄音證據(jù)的，應(yīng)當(dāng)提交該錄光盤、書面整理件及副本。

2、要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面答辯意見，對(duì)于診療過程及抗辯事由的表述應(yīng)當(dāng)明確具體?；挤揭烟岢鲠t(yī)務(wù)人員不具有相應(yīng)資格并初步舉證的，應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)人員的資格證書。對(duì)于患方提供的錄音證據(jù)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)于庭前提前向醫(yī)務(wù)人員核實(shí)。對(duì)于患方已不能提供的攝片資料，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從影像數(shù)據(jù)庫中復(fù)制提取。

3、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過錯(cuò)，以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛中，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了告知患者并取得有效同意的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任糾紛中，由患者一方對(duì)產(chǎn)品缺陷、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。產(chǎn)品的生產(chǎn)者就法律規(guī)定的免責(zé)事由承擔(dān)舉證責(zé)任。因輸入的血液是否合格引發(fā)的損害賠償糾紛案件，由患者對(duì)血液提供機(jī)構(gòu)或（和）醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)導(dǎo)致輸入血液不合格、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。

二、首次庭審階段

首次庭審應(yīng)當(dāng)充分貫徹辯論原則，促使訴訟信息最大化。

（一）明確請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)

1、關(guān)于違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的竟合，除涉及安裝義肢、人工生殖失敗等不涉及患者固有利益損害場(chǎng)合下，可建議患方按侵權(quán)責(zé)任提出主張。

2、厘清醫(yī)療服務(wù)中的診療行為與非診療行為，對(duì)于未轉(zhuǎn)化為診療行為的生活服務(wù)行為應(yīng)按其法律關(guān)系確定案由。

3、僅涉醫(yī)療倫理損害責(zé)任的情形，原則上應(yīng)當(dāng)一庭結(jié)案。對(duì)于知情同意義務(wù)的審查，宜以合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)生說明義務(wù)。對(duì)于替代醫(yī)療方案的說明，不能因?qū)？品诸惗档驼f明標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于互為替代或互為互補(bǔ)的治療方法應(yīng)一并告知。

4、關(guān)注衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)。注意告知內(nèi)容中應(yīng)含“不治療的后果”。

(二) 庭審中的注意環(huán)節(jié)

1、有針對(duì)性地引導(dǎo)當(dāng)事人就案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)充分闡明各自觀點(diǎn)。

2、是否存在人民法院可以推定診療過錯(cuò)以及診療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系的情形，如根據(jù)眾所周知的醫(yī)學(xué)常識(shí)可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在診療過錯(cuò)以及診療過錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系的，并視情作出是否進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療損害鑒定的決定。

3、關(guān)于病歷爭(zhēng)議。對(duì)于病歷真實(shí)性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)審查異議內(nèi)容、理由以及制作方的解釋說明。

（1）影響病歷證據(jù)效力的主要情形：1、篡改病歷、后補(bǔ)病歷、漏記、不符合規(guī)定的涂改、記錄時(shí)間有誤、與實(shí)際情況不符（如收費(fèi)記錄）、無資質(zhì)人員書寫、簽名不規(guī)范、內(nèi)容相互矛盾、檢查結(jié)果無依據(jù)（如未歸入輔助檢查報(bào)告單）等。

（2）對(duì)于“偽造、篡改”的認(rèn)定，患者就涂改處提出合理懷疑，實(shí)現(xiàn)證明責(zé)任的轉(zhuǎn)移，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)消除這些疑點(diǎn)的證明責(zé)任，并證明相關(guān)涂改不構(gòu)成實(shí)質(zhì)性修改。依《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第二、三項(xiàng)情形導(dǎo)致因果關(guān)系難以認(rèn)定的；因涂改病歷等證明妨礙行為致因果關(guān)系難以認(rèn)定的，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其過錯(cuò)與醫(yī)療損害后果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。

（3）注意審查有無以下情形：雖然符合修改規(guī)范，但對(duì)病程、治療有實(shí)質(zhì)性影響的情形；因封存病歷而未及時(shí)補(bǔ)記的情形；病歷被搶奪導(dǎo)致不能正確記載等情形；審查有無患者隱瞞、涂改門診病歷或隱瞞病史導(dǎo)致患源性誤診等情形。

（4）病歷資料存在瑕疵的，人民法院可以通過咨詢專家、委托文件檢驗(yàn)、病歷評(píng)估、電子病歷鑒定或由鑒定專家初步判斷來認(rèn)定瑕疵病歷是否對(duì)于鑒定有實(shí)質(zhì)性影響，無實(shí)質(zhì)性影響的，可進(jìn)行相關(guān)鑒定，但瑕疵部分應(yīng)視情予以排除。

對(duì)于前款病歷評(píng)估或判斷以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料的甄別，承辦法官可在列席鑒定會(huì)時(shí)，聽取鑒定專家意見后作出認(rèn)定。

4、鑒定前準(zhǔn)備。

（1）對(duì)于鑒定申請(qǐng)，原則上應(yīng)按最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的要求當(dāng)庭決定是否準(zhǔn)許，并釋明費(fèi)用預(yù)交、鑒定機(jī)構(gòu)、證明妨礙行為處理（如拒絕參加搖號(hào)、干擾鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)）等事項(xiàng)。

（2）關(guān)于鑒定中的職權(quán)性。鑒定范圍可不僅限于糾紛雙方指出的問題點(diǎn)。對(duì)于損害結(jié)果跨2010年7月1日前后，雙方均不申請(qǐng)鑒定的，或患者嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)困難等情形，可依職權(quán)委托醫(yī)療損害鑒定。

（3）關(guān)于委托事項(xiàng)。對(duì)于患方申請(qǐng)事項(xiàng)不完備的，應(yīng)予以釋明。一般為：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否存在過錯(cuò)；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系；③如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系，原因力比例或責(zé)任程度；④患者損害后果是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)；⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到相關(guān)說明義務(wù)，患者有無因醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到相關(guān)說明義務(wù)遭受損害；⑥醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，患者有無因醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)遭受損害；⑦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違反診療規(guī)范進(jìn)行不必要檢查的情形。

（4）其他鑒定。對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品是否存在缺陷需要委托檢測(cè)的，應(yīng)委托具有相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量檢測(cè)。因輸血造成患者感染病毒，血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能夠證明其已經(jīng)履行了法定義務(wù)的，對(duì)輸入的血液是否合格需要委托檢測(cè)的，人民法院應(yīng)當(dāng)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)對(duì)在留存期內(nèi)的留存血樣進(jìn)行再次檢測(cè)。

三、列席鑒定會(huì)階段

醫(yī)療損害責(zé)任的承辦法官應(yīng)當(dāng)列席涉案醫(yī)療鑒定會(huì)，并可以就有關(guān)專業(yè)問題向鑒定專家詢問。在不影響專家獨(dú)立判斷的前提下，承辦法官可以向鑒定專家介紹法律規(guī)范。

（一）關(guān)于鑒定依據(jù)中的診療規(guī)范。診療規(guī)范可理解為人民衛(wèi)生出版社出版的用于醫(yī)學(xué)專科以上教育的通用教科書、藥品和醫(yī)療器械使用說明書、中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診療指南等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部操作規(guī)程、醫(yī)學(xué)新知、醫(yī)療習(xí)慣，可以視情歸入診療規(guī)范的范疇。

（二）關(guān)于損害后果的認(rèn)定。醫(yī)療鑒定部門適用的損害后果認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是“最終的、物理性的損害后果”，如死亡、器官功能損害等終局性結(jié)果。在鑒定部門的報(bào)告中如認(rèn)為無直接醫(yī)療損害后果（無直接因果關(guān)系），但法官考慮存在期待權(quán)喪失、機(jī)會(huì)喪失、延命利益損失等情形，可比照在醫(yī)療過程中隱私權(quán)受到侵犯之情形予以處理，即按照人格利益受損進(jìn)行相關(guān)處理。造成嚴(yán)重精神損害的，可比照人身損害的情形視情減等予以精神損害賠償。

（三）關(guān)于損害后果及因果關(guān)系的認(rèn)定。列席法官應(yīng)適當(dāng)向鑒定人介紹侵權(quán)責(zé)任中的因果關(guān)系理論。

（四）對(duì)于“不排除因果關(guān)系”。鑒定結(jié)論中的“不排除因果關(guān)系”，可能符合認(rèn)識(shí)的自然規(guī)律，對(duì)此類案件，可依損害發(fā)生的可能性要求侵權(quán)人予以賠償。應(yīng)要求鑒定部門協(xié)助提供相關(guān)可能性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，有條件的可載入鑒定結(jié)論。

（五）關(guān)于鑒定文書中的“分析意見”。限于制作時(shí)間、表述難度、回避難點(diǎn)等種種原因，醫(yī)學(xué)會(huì)的“分析意見”往往過于簡(jiǎn)單。承辦法官應(yīng)視情做好討論觀點(diǎn)的詳細(xì)記錄并查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。

四、再次庭審前準(zhǔn)備階段

（一）向當(dāng)事人送達(dá)鑒定文書時(shí)，原則上要求其提出書面質(zhì)證意見。如有異議并申請(qǐng)重新鑒定的，應(yīng)于書面意見中列明異議點(diǎn)、理由、依據(jù)并視情補(bǔ)強(qiáng)舉證。

（二）對(duì)于鑒定人出庭費(fèi)用（合理的交通、誤工費(fèi)），除提出異議方同意交納的情形，應(yīng)由申請(qǐng)鑒定一方預(yù)交；法院依職權(quán)委托醫(yī)療損害鑒定的，可根據(jù)舉證責(zé)任的分配要求一方當(dāng)事人預(yù)交鑒定費(fèi)并承擔(dān)鑒定人員出庭費(fèi)用，如須承擔(dān)舉證責(zé)任的一方當(dāng)事人能提供相關(guān)證據(jù)證明其因經(jīng)濟(jì)困難等原因暫無法預(yù)交鑒定費(fèi)并承擔(dān)鑒定人員出庭費(fèi)用的，人民法院也可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交鑒定費(fèi)用并承擔(dān)鑒定人員出庭費(fèi)用，相關(guān)費(fèi)用待案件審結(jié)時(shí)，視情在當(dāng)事人中進(jìn)行合理分?jǐn)偅嚓P(guān)分?jǐn)偳樾螒?yīng)在法律文書中載明。

（三）對(duì)于醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定，難以安排鑒定專家到庭的，可以向法院出具書面答復(fù)。

（四）雙方對(duì)鑒定文書無異議或申請(qǐng)重新鑒定的理由明顯不成立的，要求患方提供損害賠償明細(xì)清單，醫(yī)方應(yīng)提前核實(shí)患方在本院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院天數(shù)等事實(shí)。

（五）患方主張已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)的，可應(yīng)當(dāng)事人申請(qǐng)追加報(bào)銷機(jī)構(gòu)為有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人，如當(dāng)事人未申請(qǐng)追加，可在結(jié)案時(shí)致函報(bào)銷機(jī)構(gòu)并附判決書復(fù)印件。

五、再次庭審階段

（一）組織對(duì)鑒定文書的質(zhì)證?？梢栽试S當(dāng)事人向鑒定人質(zhì)詢并進(jìn)行辯論。

（二）對(duì)醫(yī)方注意義務(wù)及常見抗辯理由的審查

1、對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的理解?！爱?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)符合其所處時(shí)代一般專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員所具有的相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù)，也就是說應(yīng)當(dāng)符合相同資歷的醫(yī)師在同樣的情況下的作法，即醫(yī)療常規(guī)。在審查時(shí)除考慮診療行為發(fā)生時(shí)的醫(yī)療水平外，還應(yīng)適當(dāng)考慮地區(qū)差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。

2、“合理診療義務(wù)”指按照緊急救治措施相關(guān)診療規(guī)范施行診療行為，可能未達(dá)到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平并（或）未能履行相應(yīng)的說明義務(wù)。

3、《侵權(quán)責(zé)任法》第三章“不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形”規(guī)定的抗辯事由主要有：與有過失、被侵權(quán)人故意、第三人過錯(cuò)、不可抗力等，加之《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定的特別規(guī)定。還應(yīng)考慮醫(yī)療行為實(shí)施時(shí)的醫(yī)學(xué)水平、醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員基于自由裁量所采取的醫(yī)療活動(dòng)是否有合理根據(jù)，新的醫(yī)療嘗試的可行性，患者病情及體質(zhì)的特殊性，患者是否有延誤治療的情形等因素作出綜合判斷。

4、對(duì)醫(yī)方幾類特殊抗辯理由的審查

（1）并發(fā)癥與醫(yī)療意外的審查原則。并發(fā)癥的特點(diǎn)可預(yù)見性、產(chǎn)生的不確定性、相對(duì)可避免性?？深A(yù)見性也是并發(fā)癥與醫(yī)療意外的主要區(qū)別之處，后者是難以預(yù)見的。當(dāng)然這種區(qū)別是相對(duì)的，醫(yī)療意外并非一概免責(zé)，關(guān)鍵還在是否已盡注意義務(wù)和結(jié)果回避義務(wù)。

（2）特異體質(zhì)。個(gè)體即使存在特殊體質(zhì)，其單獨(dú)也不會(huì)引起不良后果的產(chǎn)生，仍然是醫(yī)療干預(yù)的結(jié)果。因而，不可簡(jiǎn)單認(rèn)為只要患者存在特殊體質(zhì)或病情特異即為醫(yī)療意外，不能將之作為絕對(duì)免除法律責(zé)任的條件，仍須查明醫(yī)方是否履行了相關(guān)的注意義務(wù)、有無履行及時(shí)、充分地保留導(dǎo)致意外發(fā)生的有關(guān)藥物、醫(yī)療器械的義務(wù)。

（3）試驗(yàn)性醫(yī)療。處于研發(fā)階段的試驗(yàn)性醫(yī)療，應(yīng)審查是否取得行政許可。對(duì)于需要試驗(yàn)性醫(yī)療來明確診斷的，應(yīng)審查是否存在病情疑難、復(fù)雜和檢查條件受限的情形。

（4）已達(dá)成調(diào)解協(xié)議。醫(yī)患雙方經(jīng)衛(wèi)生行政部門、人民調(diào)解委員會(huì)等具有調(diào)解職能的組織調(diào)解達(dá)成的協(xié)議，具有民事合同性質(zhì)；當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)有管轄權(quán)的人民法院確認(rèn)其效力；非因法定事由，不得支持請(qǐng)求撤銷、解除、變更協(xié)議或者確認(rèn)協(xié)議無效的訴請(qǐng)。

（三）對(duì)于無須補(bǔ)充鑒定或重新鑒定的，由患方按損害賠償清單的順序進(jìn)行主張并舉證，醫(yī)方逐項(xiàng)質(zhì)證。對(duì)于原發(fā)疾病治療費(fèi)用的扣除，如醫(yī)療費(fèi)詳單系按項(xiàng)目而并非按每日費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的，首先促成雙方確認(rèn)，或各自陳述認(rèn)定方法、依據(jù)，供法官合理裁量時(shí)參考，原則上不就該問題提起鑒定，患方訴訟請(qǐng)求系針對(duì)“不必要的檢查”的案件除外。

對(duì)于護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，在難以查實(shí)具體金額的情況下，為緩和患方舉證負(fù)擔(dān)，可以合理酌定。對(duì)于精神撫慰金，應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)療行為的公益性、救助性、漸進(jìn)性、試驗(yàn)性、不確定性、自由裁量性、配合性等特征，確定相對(duì)于其他侵權(quán)案件較低的金額。

轉(zhuǎn)自微信號(hào)：2015-01-05 南京市中級(jí)人民法院