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湖南中醫(yī)藥大學(xué) 彭堅(jiān) 教授 關(guān)于經(jīng)方配時(shí)方我選了5則運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，首先要講的是葛根湯配寬松散治療頸椎病。頸椎病現(xiàn)在是非常時(shí)髦的病，過去認(rèn)為這是一種中老年退行性的病變。由于計(jì)算機(jī)的普及，長時(shí)間打麻將，長期伏案工作，頸椎病越來越趨于年輕化，據(jù)說現(xiàn)在九歲的小孩都有頸椎病，這已經(jīng)是現(xiàn)代文明的一種病了。頸椎病最大的特征就是頸椎強(qiáng)直不舒，是比較難治的病，但頸椎病有個(gè)特點(diǎn)，它是波浪性發(fā)展的，在發(fā)作期時(shí)很不舒服，出現(xiàn)非常典型的癥狀，但如果這段時(shí)間治療得很好，它又會(huì)趨于平緩，很長一段時(shí)間可以不復(fù)發(fā)。 張仲景有一首方子叫葛根湯，大家都知道了，“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！边€有個(gè)桂枝加葛根湯，“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！背蔁o己將“幾幾”解釋為鳥展開翅膀的樣子，錢超塵先生說這個(gè)字解錯(cuò)了，認(rèn)為“幾幾”應(yīng)該讀作“jǐnjǐn”，就是指項(xiàng)背拘急的樣子。無汗用葛根湯，有汗用桂枝加葛根湯，這兩個(gè)方子治療頸椎病不是很好嗎？的確，初期的頸椎病，受了風(fēng)寒引起的頸椎病，這兩個(gè)方子足矣！ 但是頸椎病往往是多種原因所導(dǎo)致的，最初出現(xiàn)癥狀時(shí)，影像檢查可能并沒有什么器質(zhì)性的改變，隨著病程的進(jìn)展，逐漸發(fā)生頸椎彎曲度變直、骨質(zhì)增生、頸椎間盤突出等器質(zhì)性的變化。葛根湯中主要是以桂枝湯的基礎(chǔ)來調(diào)和陰陽，溫陽益陰，加入葛根升津達(dá)表，這個(gè)方子對于頸椎病因感受風(fēng)寒而發(fā)作，致頸肩疼痛拘急不舒，是完全對證的。但是頸椎病的基礎(chǔ)很復(fù)雜，除了感受風(fēng)寒之外，病程久了往往會(huì)夾有氣虛、陽虛，而且還往往兼有濕邪，濕邪不僅因寒而內(nèi)生，又會(huì)因時(shí)令而外感，不僅有寒濕，有時(shí)也有濕熱。因此如果還沒有出現(xiàn)器質(zhì)性變化的時(shí)候，我就在葛根湯中加入黃芪、附片以溫陽氣，加蒼術(shù)去內(nèi)濕，加威靈仙、羌活去外濕，這樣就更加與病機(jī)相合，效果比較好。其中葛根的用重一定要重，我一般用50~80g，因?yàn)橹兴幉男r(jià)本身就很低，再加上現(xiàn)在藥物栽培加工的問題，達(dá)不到預(yù)想的療效，而且葛根本來就是可以用作食療的東西，餓的時(shí)候可以沖饑，所以劑量大一點(diǎn)沒什么關(guān)系。 （葛根湯加減方：葛根50g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草15g，麻黃5g，附片10g，黃芪30g，蒼術(shù)15g，羌活10g，威靈仙15g，生姜10g，大棗10g。） 這個(gè)方子也不是我隨意想的，大概上個(gè)世紀(jì)九十年代的時(shí)候，我曾經(jīng)在廣東汕頭住過一段時(shí)間，當(dāng)時(shí)聽說當(dāng)?shù)赜幸晃焕现嗅t(yī)，治療感冒的方子很獨(dú)特，特別有效，后來好不容易找到了這個(gè)方子，這個(gè)方子就是葛根湯加蒼術(shù)、附片。我原先以為廣東汕頭這個(gè)地方一年四季又熱又潮濕，應(yīng)當(dāng)是濕熱陰虛為主，應(yīng)該用朱丹溪的方子或是溫病學(xué)的方子，誰知這個(gè)老中醫(yī)用了仲景的方子。他這個(gè)藥加得非常好，蒼術(shù)可以祛表里之濕，然后用少量的附片來引動(dòng)陽氣，促使陽氣生發(fā)。我得到此方以后，就在這個(gè)基礎(chǔ)上變成了我現(xiàn)在常用來治療頸椎病的方子。 西醫(yī)學(xué)將頸椎病叫做頸椎綜合征，并分為五個(gè)類型。第一是頸性頸椎病，表現(xiàn)為局部酸脹疼痛、拘急不舒，這種情況往往是在初期階段，不一定發(fā)生了器質(zhì)性的改變。第二個(gè)是神經(jīng)根型的，當(dāng)頸椎的生理彎曲變直，椎體松動(dòng)，椎間盤因磨損而突出，或者骨刺壓迫了一側(cè)手臂的神經(jīng)，引起一個(gè)手臂的酸麻脹痛。第三個(gè)是椎動(dòng)脈型，即壓迫了椎動(dòng)脈以后引起供血不足，出現(xiàn)頭痛、頭暈、視力下降等癥狀。第四是交感神經(jīng)型，是由于壓迫到交感神經(jīng)，出現(xiàn)心慌、失眠、胸悶、咽喉堵塞不適等癥狀。第五是脊髓型，壓迫到脊椎以后，可以引起遠(yuǎn)端肢體的麻木或肌肉萎縮。這幾類之中最多的還是頸性頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病和椎動(dòng)脈型頸椎病，均可以上方加減治療。 再說一下這個(gè)方的加減法。頭痛可以加川芎15g，白芷10g；頭暈加半夏15g，天麻30g，暈的嚴(yán)重時(shí)可以再合張仲景的茯苓澤瀉湯，茯苓和澤瀉可以用到30g；胸悶，心煩，失眠的，我一般合苓桂術(shù)甘湯，不用白術(shù)而用蒼術(shù)，不用茯苓而用茯神。在臨床上茯神配蒼術(shù)，再配合歡花或合歡皮，甚至還可加入甘松，有非常好的調(diào)節(jié)心理紊亂的作用，還可以再加一味香附子，香附子配茯神叫做交感丸，是治療心神不寧、失眠的一個(gè)很有效的方子，交感丸在《串雅》等很多書中都講過，很簡單的兩味藥，一個(gè)調(diào)氣，一個(gè)利濕。頸椎病還經(jīng)常引起咽喉的不適，咽中似有痰梗塞，按慢性咽喉炎或梅核氣治療效果都不好，這時(shí)可以加白芥子10g，石菖蒲10g，訶子10g，有時(shí)候加石見穿；肢體麻木加豨薟草30g，雞血藤30g；肢體疼痛可以加姜黃10g；如果有內(nèi)熱，經(jīng)?？诳?、咽干，則去桂枝、麻黃，加黃柏15g，或改用益氣聰明湯加減。 中醫(yī)看病最重要的第一個(gè)環(huán)節(jié)是分陰陽，學(xué)中醫(yī)的人如果連陰陽都分不清，就根本不能看病。陰陽的表現(xiàn)形式就是寒熱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中講陽虛生外寒、陰虛生內(nèi)熱。在我的《我是鐵桿中醫(yī)》這本書里面幾乎對所有疾病的治療都分得很簡單，就是首先分陰陽兩途，看寒熱虛實(shí)。頸椎病屬陽氣虛的，用葛根湯和桂枝加葛根湯進(jìn)行加減，療效非常好。屬于陰虛的，陰虛有火，氣陰兩虛，陰火上乘，可以用李東垣的益氣聰明湯。頸椎病不見得就表現(xiàn)為寒證，尤其廣東這個(gè)地方，天氣比較熱，陰虛火體的人可能會(huì)比較多，如果用我剛才所講的葛根湯加減，可能會(huì)有些問題，桂枝、蒼術(shù)之類藥物溫陽太過，以致于可能發(fā)生傷陰的情況，所以至少要去桂枝、麻黃、蒼術(shù)，然后加黃柏，或者直接用李東垣的益氣聰明湯，療效還是很好的。 以葛根湯為主治療頸椎病，如果加減得體，確能很快緩解癥狀，取得療效，可是一但發(fā)生了嚴(yán)重的器質(zhì)性改變的時(shí)候，這個(gè)方子就有它的局限性，要治本就要從根本上解決頸椎退化的問題，靠湯劑很難做到，必須用丸散緩圖。著名中醫(yī)骨傷科專家石仰山先生有一首治療頸椎病的方子，思路奇特，用藥非同尋常，原方是19種藥，也是在葛根湯的基礎(chǔ)上加減的，是以煎劑為主。其中有三組藥物設(shè)計(jì)得非常好，是三個(gè)重要的藥對：第一是牛蒡子配僵蠶以化痰通結(jié)，因?yàn)樘禎袢虢j(luò)是頸椎病的病因之一，牛蒡子性涼味辛苦，能消痰除腫、通行經(jīng)絡(luò)，僵蠶性平味辛咸，能祛風(fēng)散結(jié)、燥濕化痰，兩藥相配一升一降，可以開破痰結(jié)、宣達(dá)氣血、滑利椎脈。第二個(gè)藥對是草烏配磁石，這個(gè)藥對很少見，可以通脈息痛，頭頸肩臂疼痛是頸椎病的主要見癥，草烏大溫大熱，祛寒止痛的效果眾所周知，磁石味辛咸性平，能活血化瘀、消腫鎮(zhèn)痛、補(bǔ)腎益精，磁石的涼性可以制約草烏的峻烈，草烏的溫燥也可以啟磁石的陰寒，兩者相得益彰，共奏通利血脈、消腫止痛的療效。第三個(gè)藥對是南星配防風(fēng)，這個(gè)配法古代已有，玉真散就是這個(gè)配法，南星配防風(fēng)可以祛風(fēng)解痙，頸項(xiàng)拘急痙攣也是頸椎病的主要癥狀之一，南星既可行血祛滯，又可以化痰消積，為方中主藥，雖有小毒，防風(fēng)可制，李杲說：“凡脊痛項(xiàng)強(qiáng)，不可回顧……正當(dāng)用防風(fēng)?！保ň幷甙矗捍藶椤侗静菥V目》中引李杲之語）。故兩藥相合，行無形之氣，化有形之痰，使痙攣得解。 我就在這三組藥物的基礎(chǔ)之上，再加入幾味藥來加強(qiáng)這三個(gè)藥對的作用。如加入急性子、石見穿、白芥子、烏梅、柯子，以強(qiáng)化第一個(gè)藥對軟堅(jiān)散結(jié)的作用；加乳香、沒藥、蘇合香，強(qiáng)化第二個(gè)藥對溫通和止痛的作用；加全蝎、蜈蚣、天麻、白芍、木瓜，加強(qiáng)第三個(gè)藥對緩解痙攣的作用。在此基礎(chǔ)上，考慮到頸椎病骨質(zhì)出現(xiàn)的一些退行性改變，根據(jù)中醫(yī)所講的腎主骨，補(bǔ)充了第四個(gè)藥對，即龜板和鹿角霜，龜板可以滋腎陰，鹿角霜可以補(bǔ)腎陽，兩者又都有止痛散結(jié)的作用，再加入狗脊、續(xù)斷、巴戟，以強(qiáng)化補(bǔ)腎益督脈的作用。還有第五個(gè)藥對，即加入川芎和葛根作為引經(jīng)藥，使其他藥物能夠到達(dá)頸椎這個(gè)部位。通過這五個(gè)藥對，就形成一個(gè)標(biāo)本同治、消補(bǔ)兼施的藥方，我將其命名為頸椎寬松散。在臨床上對于已經(jīng)出現(xiàn)器質(zhì)性改變的病人，經(jīng)常把這個(gè)藥粉用布包包煎的方式加入，等癥狀緩解之后就用其做散劑常服，能取得很好的療效。 （頸椎寬松散：牛蒡10g，僵蠶15g，生草烏30g，磁石30g，南星30g，防風(fēng)30g，急性子10g，石見穿10g，烏梅10g，白芥子10g，訶子30g，石菖蒲30g，乳香10g，沒藥10g，蘇合香5g，全蝎30g，蜈蚣10條，天麻15g，白芍15g，木瓜15g，龜板15g，鹿角霜15g，狗脊20g，續(xù)斷20g，巴戟天30g，川芎15g，葛根30g。上27味藥，分別以酒、醋炮制后，研末制成散劑，每日三次，每次3g，飯后開水送服。） 病案 李某，男，59歲，湖南人，2000年7月4日初診。自訴患頸椎病十多年，三年前X片檢查見第4、5、6頸椎輕度骨質(zhì)增生，頸椎生理彎曲變直，有多發(fā)性腦梗塞。常見頸部發(fā)脹，頭昏沉，胸悶，咽喉梗塞，時(shí)而一側(cè)頭痛，記憶力、視力下降。就診前一周因吹空調(diào)引起頸肩強(qiáng)直疼痛，右側(cè)頭痛頭暈，畏寒，不出汗，惡心欲嘔，脈浮，舌苔淡白。 方用葛根湯加味：葛根30g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜10g，大棗15g，蒼術(shù)10g，羌活10g，附片5g，威靈仙15g，香薷10g，厚樸10g，半夏10g，白芷10g，川芎10g，茵陳10g。5劑。 7月10日二診，藥后微汗出，全身松解，要求繼續(xù)服藥，希望能得以根治。予以頸椎寬松散加減：炙草烏30g，羌活10g，白芷15g，葛根30g，黃芪30g，丹參15g，川芎15g，白芍15g，三七10g，穿山甲10g，威靈仙10g，白芥子10g，牛蒡子10g，鹿角霜10g，訶子15g，烏梅10g，全蝎10g，僵蠶15g，蜣螂10g，九香蟲10g，竹蜂5g，補(bǔ)骨脂10g，骨碎補(bǔ)15g，天麻15g，山萸肉15g。以上諸藥研末為蜜丸，每丸重10g，日2次。 8月23日三診，訴多年的頭昏脹、頭痛大為好轉(zhuǎn)，咽喉梗塞基本消失，仍精神較差，視物模糊，睡眠不好，舌胖淡，脈弦滑。再以頸椎寬松散加減：附片30g，羌活10g，白芷15g，葛根30g，遠(yuǎn)志15g，石菖蒲15g，黃芪30g，丹參15g，川芎15g，白芍15g，三七10g，穿山甲10g，威靈仙10g，白芥子10g，鹿角霜10g，全蝎10g，僵蠶15g，水蛭30g，蜣螂10g，九香蟲10g，楮實(shí)子30g，枸杞子30g，補(bǔ)骨脂10g，骨碎補(bǔ)15g，天麻15g，山萸肉15g，紫河車30g，大海馬1對。諸藥研末為蜜丸，每丸重10g，日2次。 連續(xù)服藥3個(gè)月后，感覺一切正常，視力也有好轉(zhuǎn)，頸椎片維持原結(jié)論，但多發(fā)性腦梗塞結(jié)論已被否定，觀察至今，未曾復(fù)發(fā)。 這是一個(gè)典型的頸椎病先治標(biāo)，后治本的病例。治標(biāo)用葛根湯加減，不用黃芪是因汗不出；不用麻黃而改用香薷，因時(shí)處夏月，古人云：“夏月之香薷，猶冬月之麻黃也。”香薷除了能散寒解表之外，尚能祛暑利濕；加厚樸，取香薷飲原方之意；再加半夏，復(fù)取厚樸半夏湯之意，以和胃止嘔，消除咽部梗塞；加白芷、川芎，以散寒止痛；加茵陳清利濕熱，于夏月頗宜。 丸藥中我還用了一味九香蟲，為什么用這味藥呢？當(dāng)時(shí)我是在進(jìn)行一個(gè)嘗試，我今年用的非常多，九香蟲這個(gè)藥有很多潛在的價(jià)值沒有被我們認(rèn)識(shí)到。大家都知道九香蟲是治療胃痛的，有很好的理氣止痛的作用，在李時(shí)珍的《本草綱目》中講到九香蟲是蟲中之圣。我之所以最喜歡用動(dòng)物藥，原因在于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我，很多嚴(yán)重的退行性的疾病，很多草木之品解決不了的疾病，用蟲類搜剔之藥能夠起到很好的作用，所以我用的藥方中間很多蟲類搜剔之藥。不知道大家有沒有用過九香蟲這味藥，這是味極臭的藥，但是如果換個(gè)角度來想，它應(yīng)該有很好的芳香走竄的作用。我治療腦部的疾病，常用麝香、牛黃、雄黃、朱砂、馬錢子、小白花蛇，大概只有這么幾種藥能夠進(jìn)入血腦屏障，但麝香、牛黃這些藥都是極昂貴的，我就考慮有沒有藥物能夠代替麝香，因?yàn)榫畔阆x有濃厚的氣味，應(yīng)該有很好的辛散走竄的作用，于是就試用九香蟲，以觀察對于多發(fā)性腦梗塞有沒有療效，現(xiàn)在看來可能是有的。此外我在臨床上還發(fā)現(xiàn)九香蟲的壯陽效果也非常好，比海狗腎之類的藥物效果都要好。 另為我還得到一個(gè)啟示，原來一般認(rèn)為腦部疾病如多發(fā)性腦梗塞、腦萎縮、老年癡呆這些疾病就一定是腦部血管的問題，但現(xiàn)在看來不見得。在很多情況下，頸椎病可能是導(dǎo)致這些疾病產(chǎn)生的原始原因，頸椎壓迫到椎動(dòng)脈以后，引起長期腦供血供氧不足，從而導(dǎo)致腦部細(xì)胞慢慢的死亡，喪失功能，或者由于回流不好而引起腦梗塞。 |
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