國內外文獻均有報道垂體腺瘤合并動脈瘤的病例，有研究認為其動脈瘤發(fā)病率較正常人群高，也有研究認為這僅僅是偶然現象。隨著影像學等診斷技術的進步，該疾病越來越得到重視，但對其流行病學、發(fā)病機制、治療策略等尚不清楚。本文報道瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科收治的 1 例垂體腺瘤合并前交通動脈動脈瘤，并復習文獻探討該病的流行病學、病因學、臨床表現、診斷和治療策略。

病例報告

患者男，60 歲。因左眼視力下降 3 年，右眼視力下降半年入院。查體：粗側雙眼視力、視野明顯下降，余神經功能未見異常。頭顱 CT 提示鞍區(qū)一大小約 3．0 cm × 2．5 cm × 2．5 cm 占位性病變，呈混雜密度，鞍底明顯擴大；MRI 提示鞍區(qū)一大小相同的占位性病變，呈等、長 T1 或長 T2 為主的混雜信號影，不均勻增強，向前上推擠視交叉，包繞雙側頸內動脈，同垂體分界不清；DSA 提示鞍區(qū)占位明顯強化，左側大腦前 A1 段未顯示，前交通動脈處可見一大小約 5．5 mm × 5．3 mm 動脈瘤，瘤頸寬約 3．4 mm(圖 1)。

圖 1 a. MRI 示鞍區(qū)占位強化明顯；b. DSA 示前交通公麥動脈瘤約 5.5mm×5.3mm 大小；c. CTA 重建顯示鞍區(qū)占位合并前交通動脈動脈瘤；圖 2 腫瘤 HE 染色顯示垂體腺瘤（HE×200）

入院后激素水平未見異常。診斷為垂體腺瘤合并前交通動脈動脈瘤。全麻下行動脈瘤栓塞術，動脈瘤致密填塞；術后半個月行經鼻蝶竇垂體腺瘤切除術，術中因出血量多終止手術，半個月后行開顱垂體腺瘤切除術。術后病理為無功能性垂體腺瘤，腫瘤組織中生長激素 (GH)、促甲狀腺激素(TSH)、催乳素(PRL)、促黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、促腎上腺皮質激素(ACTH) 蛋白免疫組化染色均為陰性表達(圖 2)。術后視力下降、視野缺失癥狀明顯緩解，T3、TSH 稍低，尿量稍多，經對癥治療后逐漸正常，2 周后出院。

討     論

1．流行病學：垂體腺瘤合并動脈瘤總發(fā)病率約為 0．5％～7．4％，較顱內其他腫瘤合并動脈瘤高；GH 腺瘤和無功能性腺瘤合并動脈瘤發(fā)病率較其他激素亞型垂體腺瘤發(fā)病率稍高；合并動脈瘤部位常見于前循環(huán)動脈，約占 97％，可能與該區(qū)域動脈為鞍區(qū)血供有關，合并后循環(huán)動脈瘤較少見。但是，由于顱內動脈瘤好發(fā)于臨近鞍區(qū)的頸內動脈、Willis 環(huán)血管區(qū)域，這種高發(fā)病率可能存在選擇偏倚的統(tǒng)計學缺陷。

2．病因學：垂體腺瘤合并動脈瘤的發(fā)生機制至今尚未明確等回顧性研究發(fā)現患者年齡、垂體腺瘤對海綿竇的侵襲程度與該疾病發(fā)生顯著相關，但并未發(fā)現該病與性別、腫瘤激素亞型、腫瘤大小間的相關性；部分作者報道 GH 腺瘤較其他激素亞型腺瘤更易合并顱內動脈瘤，并認為可能與 GH 和 IGH-1 等激素異常表達導致動脈硬化、Willis 環(huán)動脈血管壁膠原成分降解有關。

同時，也有作者認為合并動脈瘤的形成與垂體腺瘤對顱底動脈系統(tǒng)的直接侵襲、垂體腺瘤對動脈血管的壓迫或牽拉、垂體腺瘤影響局部微循環(huán)血液流變學、接受過垂體腺瘤手術或局部放射外科治療等因素相關。然而，Pant 等研究認為垂體腺瘤與動脈瘤的共存僅僅是一種偶然現象，垂體腺瘤患者動脈瘤發(fā)病率與正常人群動脈瘤發(fā)病率差異并無統(tǒng)計學意義。

3．臨床表現和診斷：大部分患者多以垂體腺瘤相關癥狀為臨床表現而就醫(yī)，部分患者由于動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血或腦內血腫為首發(fā)癥狀，也有部分患者因為垂體腺瘤包裹破裂動脈瘤而呈現瘤卒中以及動脈瘤破裂導致鼻衄等臨床表現。目前，尚沒有針對該病的特異性實驗室檢查手段，本病的診斷有賴于臨床表現以及術前對影像資料的細致分析。隨著 3D-TOF-MRI 等無創(chuàng)篩查手段的進步，該病的發(fā)現率有可能進一步上升。

復習文獻及作者臨床經驗總結，垂體腺瘤易于卒中，其發(fā)生率較其他顱內腫瘤，如膠質瘤、腦膜瘤等明顯增加，除了由于垂體腺瘤腫瘤細胞自身增殖、侵襲、血管生成能力強等因素外，尚不能忽略垂體腺瘤包裹動脈瘤或侵襲血管誘發(fā)動脈瘤破裂的可能性；同時，部分垂體腺瘤術中出血洶涌，出血原因不明，除機械填塞外止血常困難。所以，在排除頸內動脈損傷、垂體腺瘤血供豐富等情況的同時，應仔細復習相關影像學資料，排除合并動脈瘤的可能，避免盲目手術導致預后不良。

4．治療策略：根據垂體腺瘤與頸內動脈瘤間的空間關系，Sasagawa 等將其分為三型：(1) 遠隔型：動脈瘤遠離垂體腺瘤，經蝶竇手術暴露動脈瘤機會少，可先切除垂體腺瘤，后處理動脈瘤；(2) 臨近型：動脈瘤臨近垂體腺瘤，手術過程可能暴露動脈瘤，但仍可遵循 "遠隔型" 處理原則；(3) 瘤內型：垂體腺瘤包裹動脈瘤，應先處理動脈瘤，避免術中大出血，再切除垂體腺瘤。

對于 Willis 血管環(huán)合并動脈瘤，如前交通動脈動脈瘤、大腦后動脈動脈瘤等手術策略的報道較少，但術者鑒于垂體腺瘤與合并動脈瘤空間距離較遠，顱內動脈瘤破裂時間的不確定性、動脈瘤破裂后患者預后不良等因素，多采用分次手術，先處理合并動脈瘤，再行垂體腺瘤切除的策略。

對于垂體腺瘤的治療原則，文獻報道多無特殊，可根據垂體腺瘤的形態(tài)、大小選擇經蝶竇、開顱手術切除或放射外科治療；對未出血動脈瘤的處理，血管內治療、手術夾閉、動脈瘤孤立等均可行有效，但多以栓塞治療較多；而對于動脈瘤破裂出血導致瘤卒中或蛛網膜下腔出血的病例，陳懷瑞等認為受到垂體腺瘤侵犯使動脈瘤頂與瘤壁均易破裂，術中應按照載瘤動脈、瘤頸和瘤體的順序顯露動脈瘤并予以夾閉。

鑒于顱內動脈瘤破裂時間的不確定性，破裂后導致患者失去手術機會，多數文獻也均采用分次手術，先處理動脈瘤，再切除腫瘤的治療策略；但對于不適合經蝶竇手術的患者可根據垂體腺瘤與動脈瘤的相互空間關系制定開顱手術方案，爭取一期手術處理動脈瘤和垂體腺瘤。

孟國路等認為動脈瘤可能發(fā)生術中破裂，故對于準備同時手術處理的垂體腺瘤和動脈瘤的病例，應先夾閉動脈瘤，以減少術中動脈瘤破裂的幾率。對于部分擬行局部放療的垂體腺瘤患者，術前應進行影像學評估排除合并動脈瘤，以免放療誘發(fā)瘤外動脈瘤破裂出血或瘤內動脈瘤破裂導致瘤卒中。

綜上所述，垂體腺瘤合并動脈瘤發(fā)病率雖然較低，但對于鞍區(qū)垂體腺瘤，特別是瘤卒中患者，術前應行 CTA、MRA 等無創(chuàng)影像學篩查合并動脈瘤，以免盲目手術導致的醫(yī)療風險。根據垂體腺瘤及動脈瘤空間關系制定個體化的手術方案，可以提高生存率，縮短治療時間。