?。壅?要］21世紀(jì)人類發(fā)展的重要特征之一是人口老齡化。從世界范圍來看，由于發(fā)達國家較早進入老齡化社會，因此它們在應(yīng)對老齡化問題方面積累了很多經(jīng)驗，尤其體現(xiàn)在其老年人口的長期照護體系的建設(shè)。本文比較了英國、瑞典、日本、美國的老年人口長期照護體系，梳理他們的政策法規(guī)、基本措施、體制機制及基本經(jīng)驗，也探析其中的不足之處，旨在為我國老齡事業(yè)的發(fā)展起到借鑒作用。

　?。坳P(guān)鍵詞］長期照護體系；國際比較；老齡化　　　　　　

　　隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進步，人類的壽命有了很大程度的延長。同時，由于生育率的大幅持續(xù)下降，使得老年人口所占的比例日趨升高，導(dǎo)致大多數(shù)國家均進入人口老齡化時代。發(fā)達國家由于更早地進入老齡化社會，其應(yīng)對人口老齡化的經(jīng)驗可以為我國老齡事業(yè)發(fā)展起到有效的借鑒作用。國際上對于人口老齡化的應(yīng)對有著諸多模式，近十幾年許多發(fā)達國家都先后創(chuàng)建了長期照護（LTC, Long-Term Care）體系。所謂LTC體系是指開拓社區(qū)養(yǎng)老功能，促進幫助老年人居家養(yǎng)老的各種老齡產(chǎn)業(yè)、社區(qū)養(yǎng)老支持系統(tǒng)、老年人健康福利體系的建立和發(fā)展，其內(nèi)容包括家政服務(wù)、送飯上門、家庭保健及護理、生活必需品的派送、起居輔具配置、房屋無障礙改造以及緊急呼叫等各種為老服務(wù)。[1] 本文將通過梳理比較英國、瑞典、日本、美國的LTC體系，以期為我國老齡事業(yè)的發(fā)展拓展思路，收獲啟迪。

　　一、問題的提出

　　根據(jù)聯(lián)合國的預(yù)測，[2] 到2050年，除非洲外，全球其他各洲的65歲及以上老年人口的比例將接近或超過20％，歐洲將接近30％。與人口老齡化相伴隨的是人口高齡化。目前全球80歲及以上高齡老人約占65歲及以上老年人口的20.2％。到2050年，80歲及以上人口將增至3.9億，占65歲及以上人口的26.4%。隨著老年人口數(shù)量的增加，老年人口健康問題及長期照護的問題日益突出。

　　作為全球第一人口大國，人口老齡化所帶來的社會形勢對于我國而言更加嚴(yán)峻。據(jù)國家統(tǒng)計局公布的2010年第六次人口普查數(shù)字顯示，65歲及以上人口為118,831,709人，占總?cè)丝诘?.87% [3]，與第五次全國人口普查數(shù)據(jù)相比,其比重上升了1.91個百分點。我國截至2009年底，80歲及以上人口增至1899萬人，占65歲及以上人口的總數(shù)的11.4%。

　　一項研究（陶立群，2006）認(rèn)為我國人口老齡化速度呈現(xiàn)以下階段性特點：1982年至1990年為初露端倪階段，1990年至2000年為萌芽過渡階段，2000年至2025年將為加速發(fā)展階段，2025年至2050年為高速發(fā)展階段。分別按傳統(tǒng)的非常保守的中死亡率方案，以及相對中國快速發(fā)展而可能性較大的低死亡率方案進行預(yù)測，到2050年我國65歲及以上老年人口將達到3.37-4.0億，占總?cè)丝诘谋壤?3.9%-26.9％左右；80歲及以上高齡老人達1.14-1.50億左右，占65歲及以上人口的比例為33.8%-37.5%。[4]

　　除此之外，生育理念的改變以及我國大陸地區(qū)所施行的獨生子女政策也大大加重了社會贍養(yǎng)老年人的負擔(dān)。根據(jù)國家統(tǒng)計局第六次人口普查所得的數(shù)字，我國家庭戶規(guī)模在1990年為3.96人/戶，2000年為3.44人/戶，2010年則下降至3.10人/戶。由夫妻和未婚子女組成的核心家庭，對老年人的照護能力有限，而且人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的資源較少，因而一旦家中成員生病，照顧功能顯有不足。[5] 核心家庭的大范圍增加使得原本傳統(tǒng)的大家庭養(yǎng)老的模式受到了嚴(yán)重沖擊。

　　可以想象，如果不及時妥善地解決我國人口老齡化所帶來的養(yǎng)老照護問題，那么要保障規(guī)模逐漸增大的老年人群體能夠擁有體面、有尊嚴(yán)和幸福的生活將十分困難。建設(shè)適合國情的長期養(yǎng)老照護體系成為民生建設(shè)的重要工程。一方面我們要在實踐中積極探索當(dāng)代中國養(yǎng)老照護的體制機制、政策措施；另一方面，應(yīng)該科學(xué)地借鑒更早進入老齡化社會的發(fā)達國家的相關(guān)經(jīng)驗，盡快完善養(yǎng)老照護體系，促進社會和諧。

　　二、英國、瑞典、日本、美國LTC體系的經(jīng)驗

　　1992年，聯(lián)合國通過的《老齡問題宣言》強調(diào)：“以社區(qū)為單位，讓老人盡可能長期在家里居住。”[6]老年社會化養(yǎng)老照護水平與國家的社會福利狀況密切相關(guān)，各國老年社會照顧模式體現(xiàn)了各自的歷史文化和政治特點。

　?。ㄒ唬┯腖TC體系

　　英國是較早進入老齡化社會的國家，1929年其65歲以上的人口即達7%，[7]正式步入老齡化社會。表1顯示2011年英國的老齡化率為16.5%，老齡化率在全球排在第24位。2008年男性的期望壽命為78歲，女性則為82歲。英國的老年人口照護制度主要依靠國家醫(yī)療服務(wù)體系，其是由政府主辦，包括財源籌措與照護服務(wù)的提供，是由上而下、高度中央計劃與集權(quán)的。[8]　 

　　為了滿足老年人口健康照護的需求，從上世紀(jì)90年代開始，英國政府進行了LTC體系的雛形——社區(qū)照護的實踐，并于1989年頒布了《社區(qū)照顧白皮書》，成為最早正式開啟社區(qū)照顧的國家?！渡鐓^(qū)照顧白皮書》明確提出“社區(qū)照顧是指提供適當(dāng)程度的干預(yù)和支持，以使老人們能獲得最大的自主性，且掌握自己的生活，為給老人提供服務(wù)的老人家庭成員提供暫托、喘息照顧和日間照顧，通過團體之家和臨時收容場所，增加照顧范圍，直至提供居家護理照料?！敝贫刃缘纳鐓^(qū)照顧模式的目的是為了促成需要照顧的老年人留在社區(qū)在家庭中養(yǎng)老，并盡可能保障其過正常人的生活。這樣既保證了人們福利保障的水平，又彌補了政府統(tǒng)籌福利的缺陷，而且更加人性化地解決老年照護問題，便利了長期照護的可持續(xù)實施。

　　2001年，英國政府提出針對老年人的以居家養(yǎng)老為主的LTC體系計劃（National Service Framework for Older People），該計劃目的在于為老人提供公平、高品質(zhì)及整合性的健康與社會服務(wù)。[9] 為了提高老年人的生活質(zhì)量，應(yīng)對日益增長的老年弱勢群體，政府制定了一系列為老年人服務(wù)的戰(zhàn)略，主要涉及房屋、健康、社會服務(wù)等方面。以居家養(yǎng)老為主的LTC體系并不是以犧牲家庭成員特別是配偶和子女的幸福、降低老年人生活質(zhì)量為代價的。英國推行居家養(yǎng)老是有前提的，是一定要配以社區(qū)照護作為補充方式，主張大力發(fā)展社區(qū)助老服務(wù),從而為居家養(yǎng)老的老年人提供全方位的服務(wù)。

　　表1顯示了英國老年人LTC體系的資金由國家稅收全額提供，老年人不必再為長期照護付錢。在醫(yī)療方面英國采取由簽訂的全科醫(yī)生提供的社區(qū)首診體系。在養(yǎng)老照護方面英國部分實施高技術(shù)的照護服務(wù)，社區(qū)養(yǎng)老照護資源的整合十分完善，但未實行夜間定時訪問。

　　然而，盡管英國老年人LTC體系對于老年照護的問題進行了許多安排，它也存在不足。英國NHS模式是一種典型的公共集成模式，給政府的財政造成巨大的壓力，[10] NHS經(jīng)費每年遞增10%，2009-2010年度占到GDP的10%。[11] 2011年，英國公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)察員提出“NHS已經(jīng)無法滿足關(guān)于照護老年人即使是最低的要求”，嚴(yán)重不足的護理人員數(shù)量（參見表1，英國2000-2009年每萬人口護士及助產(chǎn)士為6人）使得“NHS在給予老年人照顧、同情、尊嚴(yán)和尊敬等方面均是失敗的”。[12] 這充分表明了以英國NHS為基石的長期照護體系仍然有所欠缺，亟需進一步改進，尤其要加強照護人力資源的配置。

　　（二）瑞典的LTC體系

　　瑞典是全球最早進入人口老齡化的國家之一，于1890年就進入老齡化社會。[13] 2011年，瑞典的老齡化率為19.7%，如表1所示，位列世界第5位。2008年男性的期望壽命為79歲，女性則為83歲。根據(jù)瑞典法律,子女和親屬沒有贍養(yǎng)和照料老人的義務(wù),贍養(yǎng)和照料老人完全由國家來承擔(dān)。

　　經(jīng)過半個世紀(jì)的努力,瑞典已建立起了比較完善的LTC體系養(yǎng)老制度。政府為居家老年提供福利家政,并在一定程度實現(xiàn)按需分配。居家養(yǎng)老的人凡有需要,都可以向當(dāng)?shù)刂鞴懿块T提出申請,主管部門要進行實地評估,在獲得確認(rèn)后,才會作出同意的決定。家政服務(wù)的次數(shù)和范圍根據(jù)需要而定,有的是只提供一個月一次服務(wù),有的則一天里要提供好幾次服務(wù)。

　　居家養(yǎng)老服務(wù)實施過程,基本由地方自治團體所主導(dǎo)。地方自治團體負責(zé)制定服務(wù)計劃,為老年人提供福利性的住宅,提供家庭入戶服務(wù)。政府提供的家政服務(wù)包括：個人衛(wèi)生、安全警報、看護、送飯、陪同散步等,只要是日常生活需要的,都可以提供服務(wù)。地方自治團體提供的服務(wù)包括：打掃衛(wèi)生、菜肴烹制、送餐到戶；建立日間老人活動中心,組織老人開展文娛、體育健身活動,為老人組織舞會、電影晚會、交友會等。[14]　　

　　瑞典的LTC體系主要依靠國民保險制度運轉(zhuǎn)，覆蓋全民，以國家稅收作為資金來源。老年人根據(jù)收入決定支付金額，超過一定比例后免費；如果是享受地方自治團體的服務(wù)，活動的資金由國家財政解決50%,由老年人自己承擔(dān)50%。在居家照護方面，瑞典實施長期照護和夜間定時訪問，但并未開展高技術(shù)的照護?？傮w來看，社區(qū)養(yǎng)老資源的整合很成功（參見表1）?！?nbsp;

　　盡管瑞典的LTC體系為老年人提供了全面的醫(yī)療服務(wù)，但是由于這一體系以國家為主導(dǎo)，使得個人所需承擔(dān)的稅賦較重，出現(xiàn)了醫(yī)療支出過高、醫(yī)療資源分配不均等、醫(yī)療服務(wù)效率差等問題。對此，有關(guān)允許市場及社會力量參與醫(yī)療保健服務(wù)體系以減輕政府壓力的改革有待加強。[15]218

　?。ㄈ┤毡镜腖TC體系　 

　　1970年日本進入老齡化社會，65歲以上所占比重為7.1%。[9] 2011年日本的老齡化率排在世界第2位，高達22.9%，2008年，日本男性的期望壽命為79歲，女性的則為86歲。日本是世界上老齡化問題最為嚴(yán)重的發(fā)達國家?！?nbsp;

　　1997年，日本政府通過了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)LTC保險制度”（即《介護保險法》）的議案，并于2000年開始實施。其LTC體系是由法律來加以約束，以政府為管理主體，采用強制保險的方式，40歲以上國民皆須加入LTC保險制度。保險人分為兩類，65歲以上老人稱為1號被保險人，40-64歲的中高齡者為2號保險人。LTC體系財源50%來自保費收入，其中17%保費由1號保險人（65歲以上）負擔(dān)，33%保費由2號保險人（40歲以上到64歲）負擔(dān)，其余50%由政府負擔(dān)（中央政府負擔(dān)25%，都道府縣負擔(dān)12.5%，市村町負擔(dān)12.5%），采取自助與眾人相互支助制度，針對收入較低之1號保險人（65歲以上），其保險費用由領(lǐng)取之國民年金中扣繳，保費需終身繳交。[16]　日本的長期照護保險制度提供的項目包括社區(qū)式服務(wù)及機構(gòu)式的服務(wù)。[8]　

　　現(xiàn)階段，老年人每次享受LTC體系時自己的負擔(dān)率約為10%-30%。日本的LTC體系實施高技術(shù)的照護，部分還實施了夜間定時訪問服務(wù)，社區(qū)養(yǎng)老照護資源進行了整合但仍存在一定的地域性差異（參見表1）　 

　　隨著日本老齡化程度的加深，LTC體系的維持也會出現(xiàn)些許問題。其中，最突出的是LTC體系的財政支出急劇增加，在這種情況下，當(dāng)該保險體系出現(xiàn)支大于收的情況時，解決的辦法只能是增加財政支出或增收保費，而這兩種方式都會增加公民的經(jīng)濟負擔(dān)。[17] 另外，日本的護理經(jīng)理身兼服務(wù)提供商的角色，當(dāng)專職于某一服務(wù)提供單位中的照顧經(jīng)理為需要介護的被保險人設(shè)計照護計劃時，可能出現(xiàn)護理經(jīng)理為維護本身機構(gòu)利益而容易發(fā)生涉及不符合被保險人身心狀況的服務(wù)，因此需要避免護理經(jīng)理的兩難困境。

　?。ㄋ模┟绹腖TC體系　 

　　20世紀(jì)40年代，美國進入了人口老齡化社會。2011年，美國的老齡化率為13.1%，排在全球第52位。2008年，男性的期望壽命為76歲，女性則為81歲?！?美國的老年人健康照護制度是自由市場制的典型代表。市場化模式更強調(diào)個人自由和個人選擇，作為一種商業(yè)保險，美國LTC保險的供求基本由市場來調(diào)節(jié)，美國人可以自愿選擇是否投保，也可以自由選擇如何投保，但該保險僅覆蓋了84%的公民。[15]217 大部分美國老年人選擇偏好居家養(yǎng)老社區(qū)照顧模式。偏好居家養(yǎng)老的美國老年人促進了社區(qū)照顧的發(fā)展，有專門為老年人建立的居住社區(qū)，獨立居住型、護理居住型和持續(xù)照顧型等老年社區(qū)得到了政府、開發(fā)商和老年人的青睞，“稱之為國家-社區(qū)型老年福利模式”。[18]　　 

　　如表1所示，美國老年人LTC資金來源主要為Medicare或商業(yè)保險。在老年人自己負擔(dān)率方面，符合Medicare范圍內(nèi)的老年人免費，但是長期的照護也需要自己負擔(dān)，且費用高昂，或由所購買的商業(yè)保險負擔(dān)。美國LTC體系已經(jīng)部分實施，但尚未形成制度化，高技術(shù)的照護已經(jīng)實施，夜間定時訪問則仍未實施。在社區(qū)養(yǎng)老方面，美國已開始進行社區(qū)養(yǎng)老照護資源的整合，但建制并不完整。雖然美國的LTC保險具有自由、靈活、多樣化的優(yōu)勢，但由于美國人強調(diào)自由與責(zé)任，無論是服務(wù)的提供或者是財源籌措主要以市場化為原則。市場化的商業(yè)運作更容易產(chǎn)生逆向選擇和道德風(fēng)險，且商業(yè)模式不注重整體公平性，不同收入水平的被保險人享受道德護理保障差別巨大。一頭可能出現(xiàn)護理服務(wù)費用不斷攀升的現(xiàn)象；另一頭，越來越多的被保險人因為承受能力有限被迫退出長期護理保障的行列。[19]

　　三、對我國的啟示

　　國際上有關(guān)老年人照護體系的建設(shè)有諸多模式。通過比較，筆者發(fā)現(xiàn)各國所創(chuàng)建的老年長期照護體系在應(yīng)對人口老齡化問題上發(fā)揮了較好的作用，但是也各自面臨著不同的困境。如英國和瑞典堅持以國家的財政來為LTC體系提供保障，但卻造成國家財政壓力大、醫(yī)療服務(wù)效率差等問題；美國的LTC體系主要依靠市場來運作，雖然效率較高，但該體系只是部分實施，尚未制度化，易造成低收入老年人口游離于LTC體系之外；日本的LTC體系運轉(zhuǎn)效率良好，居家照護制度建立完善，但隨著老齡化的加劇，財政支出也急劇增加，護理經(jīng)理的身兼二職現(xiàn)狀使利益出現(xiàn)交叉。

　　分析部分發(fā)達國家建設(shè)老年人照護體系的做法和經(jīng)驗教訓(xùn)，我們可以從中獲得以下啟迪：

　　第一，必須盡早高度重視老年人照護體系建設(shè)問題。受人口老齡化程度加劇、平均壽命提高、少子化、婦女進入職場比例高、傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)改變等因素的影響，我國老年人照護需求大幅增加，供給嚴(yán)重不足；又因長期照護將對家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，可能導(dǎo)致貧窮老年人口增加，轉(zhuǎn)而依賴社會救助。

　　第二，必須把創(chuàng)建我國LTC模式作為重大民生工程列上議事日程。根據(jù)相關(guān)資料顯示，在我國城市地區(qū)，一個社區(qū)服務(wù)站服務(wù)一條街道，一條街道有3000-5000人，護士只有1-3名甚至更少，更不用說廣大農(nóng)村，可見我國照護人力資源嚴(yán)重匱乏。[20] 所以，借鑒他國的經(jīng)驗和教訓(xùn)來避免無謂損失和時間成本的消耗是智者之策。鑒于我國目前人口老齡化背景下的社會經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，我國具體應(yīng)該創(chuàng)建怎樣LTC模式，有待于進一步深入探討。

　　第三，必須從公共財政支持、政策法規(guī)支持、市場化支持、社會組織支持等多角度來構(gòu)建我國老年人照護體系。由于我國人口規(guī)模巨大，如此大規(guī)模的老年人口的養(yǎng)老照護，僅僅靠政府或者僅僅靠社會組織都是不可想象的，必須多方支持，合理構(gòu)建框架體系，方能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　　第四，必須大力開發(fā)照護人力資源。為了滿足激增的老年照護人口及潛在老年照護人群的需求，創(chuàng)建與我國經(jīng)濟、文化、習(xí)俗相適應(yīng)的老年人LTC體系，大力開發(fā)照護人力資源是應(yīng)對我國快速的人口老齡化及高齡化的重要途徑。我們不僅要提高相關(guān)部門、相關(guān)組織工作人員的素質(zhì)，大力發(fā)展相關(guān)志愿服務(wù)，更要著眼于長遠，盡快培養(yǎng)、培訓(xùn)出大批養(yǎng)老照護的專業(yè)人才，為我國老齡事業(yè)的發(fā)展奠定隊伍基礎(chǔ)。（廈門大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院　陳比聃）

　　來源：廈門特區(qū)黨校學(xué)報　時間：2013年第2期

　　編輯：文治平