摘要:目的:從中醫(yī)辨證論治的角度出發(fā),結(jié)合西醫(yī)的理化指標(biāo),闡述治療慢性肝炎的方法和經(jīng)驗(yàn)。方
法:從三個方面入手,

①扶正重在涵養(yǎng)肝木,培補(bǔ)脾土;

②祛邪不離清熱解毒,利濕化瘀;

③對生化指標(biāo)異常者,結(jié)合病情給予施治。結(jié)論:通過驗(yàn)案,以資佐證。

關(guān)鍵詞:慢性肝炎; 　　涵養(yǎng)肝木; 　　清熱解毒; 　　化瘀

1 　扶正重在涵養(yǎng)肝木,培補(bǔ)脾土

慢性肝炎指臨床常見的乙型、丙型等病毒性肝炎,由于失治和不規(guī)范治療而致遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性。其病機(jī)情勢主要為邪正相持,虛實(shí)夾雜,故治療首重扶正。因濕熱毒邪久留耗傷肝陰,又損脾氣,其癥多見倦怠無力、頭昏目眩、手足心熱、脅下隱痛、心煩易怒、納差腹脹、溺黃便溏等;亦有臨床癥狀不顯,僅見乏力不耐勞作者,但從其脈多弦細(xì)而弱,舌質(zhì)淡紅,結(jié)合乙肝或丙肝抗原抗體、肝功、B 超等檢驗(yàn)不正常等,亦可測知他寓有肝陰脾氣受損之證。

滋養(yǎng)肝木常用滋腎水、養(yǎng)肝陰而不膩滯之品,如生地、女貞子、旱蓮草、山萸肉、白芍、五味子、枸杞、當(dāng)歸等,隨證取用三四味為宜。培補(bǔ)脾土宜選取益中氣、醒脾胃而不燥烈之藥,如太子參、黃芪、炙甘草、白術(shù)、茯苓、薏仁、白蔻、陳皮等,隨證選擇三四味,入復(fù)方中即可。

2 　祛邪不離清熱解毒,利濕化瘀肝炎病毒襲人引起發(fā)病, 并遷延成為慢性。

據(jù)臨床表現(xiàn)口苦、惡心、脅痛、脘脹、納呆、尿黃赤, 甚或黃疸等綜合分析, 顯系濕熱毒邪留戀為患; 若遷延稍久,病邪入絡(luò), 氣滯血瘀而致瘀血內(nèi)停, 出現(xiàn)舌質(zhì)暗紫, 肝脾腫大, 齒鼻衄血等癥狀。故在上述扶正的同時亦應(yīng)重視祛邪, 清熱解毒必不可少, 筆者常用柴胡、黃芩、山豆根、大青葉、葉下珠、龍葵、丹皮、白花蛇舌草、連翹、貫眾、虎杖、梔子等, 可隨證取用三五味; 若脾虛明顯者可不用或少用黃芩、梔子、虎杖等苦寒重劑。利濕以淡滲為主, 常用茯苓、豬苓、金錢草、車前子、澤蘭; 中焦?jié)裰? 舌苔厚膩, 脘腹脹滿, 惡心納呆較甚者, 可佐用芳化祛濕, 如藿香、白蔻、厚樸、佩蘭之屬。有瘀血征象者, 習(xí)用活血養(yǎng)陰相兼之品為主, 以收化瘀而又能養(yǎng)肝益腎一舉兩得之效,如丹參、當(dāng)歸、赤芍、三七、川牛膝、郁金、紅花、土鱉、鱉甲等, 隨證取用二三味; 如瘀重脅痛較著, 舌紫明顯者可佐用血中氣藥, 如制香附、川芎、降香等一至二味, 以達(dá)氣行瘀散之功。

3 　對生化指標(biāo)異常者,結(jié)合病情給予施治

降 酶　常用的降酶二法是疏肝理氣和解毒化瘀兼以斂陰。在臨床中發(fā)現(xiàn), 慢活肝轉(zhuǎn)氨酶升高病人多有肝氣郁結(jié), 往往是肝郁脾濕, 這類病人用疏肝理氣法效果較好。葉天士云: “肝氣條達(dá)不致郁而克土, 疏肝所以補(bǔ)脾也?！贝艘唷秲?nèi)經(jīng)》“以辛補(bǔ)之”之意。常用方劑為柴胡疏肝散。若轉(zhuǎn)氨酶增高而肝郁者, 則宜解毒化瘀兼以斂陰。這類病人多為正氣已傷, 余毒未盡, 肝血瘀滯。肝病治療, 《內(nèi)經(jīng)》有“以酸瀉之”的原則, 這一法則在此時最為適宜, 一解余毒, 二斂肝陰, 故用五味子10g , 白芍12～15g , 再配以自擬白丹湯: 白花蛇舌草30g , 連翹15g , 丹參15～30g , 郁金10g , 三七3g(沖服) , 活血化瘀, 相得益彰。臨床觀察到, 單用五味子降酶, 極易出現(xiàn)反跳, 同時療效也不如合用活血化瘀解毒藥為好。此乃瘀血不去, 新血不生, 正氣難復(fù)。降球蛋白　常用的二法是活血化瘀、清熱解毒。在臨床中發(fā)現(xiàn),慢活肝球蛋白(尤其是γ球蛋白) 升高者,除了常有瘀血見癥外,還有部分屬余毒未清的。前者用白丹湯,瘀血嚴(yán)重加紅花9g ,鱉甲25g ;后者用自擬解毒湯:大青葉9～12g ,黃芩10g ,連翹15～18g ,柴胡10g ,白花蛇舌草30g ,三七3g(沖服) 。

升白蛋白　慢活肝白蛋白下降者,多為病變?nèi)站?正氣損傷,且下降的幅度與虛損情況成正比。治法以補(bǔ)脾胃之氣,益肝腎之陰二法為主。脾胃氣虛者,用四君子湯加柴胡10g ,白芍12g ,黃芪30g ;肝腎陰虛者,用一貫煎加女貞子12g ,旱蓮草9g ,白芍12g。

降　絮　臨床常見,絮狀反應(yīng)異常者,往往兼有A/G比倒置。以白蛋白下降為主者,多屬陰虛,在白蛋白值上升后,絮狀反應(yīng)多轉(zhuǎn)正常,陰虛情況亦有糾正。所以,若絮狀反應(yīng)異常兼有白蛋白下降,可抓主要矛盾,從升白治療,用一貫煎合女貞子、旱蓮草、白芍;以球蛋白上升為主者,可用活血化瘀法,用白丹湯加味。

退　黃　據(jù)臨床觀察,慢活肝病情為輕、中度者,一般不出現(xiàn)黃疸,所以慢活肝一旦出現(xiàn)黃疸,則意味著病情加重,須高度重視, 當(dāng)利濕退黃, 用自擬二苓湯: 豬苓15g ,茯苓15g ,金錢草18～30g ,山梔子10g。濕熱較重者,加茵陳18～30g ;寒濕偏盛者,加制附子9g (先煎) ;若濕熱內(nèi)蘊(yùn),內(nèi)迫營血,則宜合用犀角地黃湯。

乙型肝炎表面抗原轉(zhuǎn)陰　乙型肝炎表面抗原轉(zhuǎn)陰是慢活肝病愈的指征之一。若乙型肝炎表面抗原陽性又見肝功能異常,則是毒邪較甚的標(biāo)志。一般來說,須肝功能基本正常后,乙型肝炎表面抗原才會慢慢轉(zhuǎn)陰(但也有先
轉(zhuǎn)陰,后才肝功能恢復(fù)的) ,否則,是為余邪未盡,日久必致死灰復(fù)燃,引起病情復(fù)發(fā)。因此,乙型肝炎表面抗原轉(zhuǎn)陰是一個十分重要的問題,臨床多感棘手。目前,國內(nèi)外對此尚無十分理想的辦法。臨床經(jīng)驗(yàn)是注重清余毒,祛瘀血,扶正氣。因?yàn)橐腋尾《臼且环N毒邪,其消退取決人體正氣的強(qiáng)弱,而解毒、祛瘀有利于扶助正氣加速機(jī)體對毒邪的排除,使臟腑氣機(jī)通暢,功能恢復(fù)。用解毒湯加味,瘀血嚴(yán)重者加紅花、土鱉、丹參;脾氣虛者加黨參12～15g ,白術(shù)10g ;肝陰虛者加旱蓮草、女貞子、枸杞15～24g。本方經(jīng)臨床施用,效果較好。若能堅持治療半年或更長時間,多數(shù)是可以獲愈的。

實(shí)踐所見,慢活肝以上生化指標(biāo)異常,可同時兼見一至二項(xiàng)或數(shù)項(xiàng),所以,治療時還有個主次先后問題。臨床體會是:首重退黃,依次為降酶,降球蛋白,升白蛋白,降絮。若乙型肝炎表面抗原陽性,則必須結(jié)合轉(zhuǎn)陰問題。依據(jù)這樣的順序治療,可提高療效。

4 　病例舉隅

〔例一〕吳某某,男,20 歲。初診日期:1997 年5 月5日。近1 個月來,自感四肢倦怠,稍勞即全身乏困,食欲減退,咬食物即感牙齒酸軟無力,咳嗽,咯白痰,手心發(fā)熱,右脅下微痛不適,小便色黃。觸診: 肝大右肋下1.5cm ,質(zhì)軟,壓痛( ±) ,脾未及。脈細(xì)數(shù)無力,舌尖邊紅,質(zhì)淡紅暗,苔薄白。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn):乙肝五項(xiàng):HBsAg ( + ) 、HBeAg( + ) 、抗- HBc ( + ) 。肝功能各項(xiàng)均在正常范圍。西醫(yī)診斷:乙型肝炎活動期。中醫(yī)辨證:脅痛,肝瘀脾虛,挾濕熱內(nèi)郁。治擬:疏肝健脾,清熱利濕,佐以養(yǎng)陰柔肝。處方:柴胡10g ,白芍12g ,太子參10g ,炙甘草5g ,黃芪18g ,山豆根12g ,雞骨草12g ,白花蛇舌草25g ,白蔻6g ,山萸肉10g ,五味子10g。

清水煎服,每日1 劑,早晚分服,兼服肝必泰膠囊(本院中藥復(fù)方制劑) ,每日3 次,每次4 粒。以上方為主,連續(xù)服用3 個月,癥狀及體征基本消失,乙肝五項(xiàng)化驗(yàn):HBsAg( + ) 、抗- HBe ( + ) 、抗- HBc ( + ) 。仍以上方為主,太子參改12g ,黃芪改30g ,增貫眾15g ,龍葵15g ,大青葉10g ,以加強(qiáng)清熱解毒之力。又連服2 月,乙肝五項(xiàng)化驗(yàn),除抗- HBc ( + ) 外,余均為( - ) 。為鞏固療效,改為丸藥緩調(diào)以善后鞏固。法宗益氣養(yǎng)陰,柔肝化瘀,清肅余邪。藥用太子參50g , 黃芪100g , 五味子60g , 三七60g ,白術(shù)45g ,茯苓60g ,板藍(lán)根60g ,山豆根80g ,女貞子60g ,青皮50g ,粉甘草20g ,山萸肉60g ,柴胡80g ,黃芩50g ,白花蛇舌草80g。上藥共為細(xì)粉,煉蜜為丸,早晚各服2 丸, 堅持服丸藥半年余, 自覺癥狀完全消失。于1999 年1 月23 日復(fù)查乙肝五項(xiàng):抗- HBe ( + ) ,余( - ) 。

隨訪兩年,療效穩(wěn)定,身體健康。

〔例二〕丙肝乙肝合并感染　李某某, 男, 40 歲。1997 年2 月1 日初診。脅痛半年,發(fā)現(xiàn)丙肝乙肝3 個月余。半年來,常感右脅下隱隱作痛,倦怠無力,腰部困乏尤甚,未曾治療。于1996 年10 月,經(jīng)咸陽市某醫(yī)院檢查:丙肝:血清抗- HCV ( + ) 、HCV - IgG( + ) ,乙肝系統(tǒng):HBsAg( + ) 、HBeAg( + ) 、抗- HBsAg( + ) ,肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶104 單位、谷草轉(zhuǎn)氨酶66 單位、總膽紅素60.8μmol/ L 、總蛋白72. 4g/ L 、白蛋白41. 6g/ L 。

經(jīng)用西藥治療3 個月,癥狀及檢驗(yàn)結(jié)果無明顯改善,特來求治。查其癥如前述,目睛發(fā)黃,尿深黃如茶水,手足心發(fā)熱。脈弦細(xì)緩、重按無力,舌紅暗、邊有齒痕,苔薄黃。西醫(yī)診斷:丙型與乙型病毒性肝炎合并感染,屬慢性活動性肝炎。辨證:屬脅痛并發(fā)黃疸,肝脾氣陰虧耗,濕熱毒邪仍盛,且兼血瘀,治擬疏肝健脾,清熱解毒,利濕化瘀。藥用白芍12g ,五味子10g ,炙甘草4g ,白術(shù)12g ,茯苓15g ,柴胡12g ,大青葉10g ,山豆根12g ,茵陳15g ,白花蛇舌草25g ,龍葵12g ,丹皮10g ,丹參20g ,制香附10g。清水煎服,每日1 劑;兼服肝必泰膠囊(本院中藥復(fù)方制劑) ,每日3 次,每次4 粒。上方為主,有時稍事加減,連續(xù)服用,至4 月18 日,歷時兩個月零17 天,脅已不痛略脹,乏困減輕,目黃不著,尿轉(zhuǎn)淡黃,余如前。舌紅暗,苔薄白,脈弦細(xì)。乙肝系列:HBsAg( - ) 、PCR - HBV( - ) ,肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶73. 8g/ L 、谷草轉(zhuǎn)氨酶50. 3g/ L 、總膽紅素24.2μmol/ L ,余如前。黃疸基本消退,病情明顯好轉(zhuǎn),治擬益氣養(yǎng)肝,清肅余邪,佐以化瘀。藥用白芍12g ,五味子10g ,雞血藤12g ,黃芪30g ,三七3g ,丹皮10g ,龍葵12g ,雞骨草12g ,柴胡10g ,金銀花20g ,豬苓15g ,茯苓12g ,川牛膝15g ,制香附10g ,元胡10g。清水煎服,每日1 劑;肝必泰膠囊繼續(xù)按原量服。守法服用至1998 年6 月26日,歷時1 年余,自覺癥狀全消,除乙肝系列HBsAg( + ) 、抗- HBe ( + ) 、抗- HBc ( + ) 外余均轉(zhuǎn)陰, PCR : HCV -RNA 及HBV - DNA 均轉(zhuǎn)( - ) 。治擬轉(zhuǎn)為養(yǎng)陰柔肝,兼肅余邪為主。藥用沙參15g ,女貞子12g ,白芍12g ,三七4g ,郁金12g ,制香附10g ,丹皮10g ,山豆根12g ,雞骨草15g ,茵陳15g ,柴胡12g ,金銀花18g ,龍葵15g。30 劑,清水煎服,每日1 劑,以鞏固善后。1999 年3 月隨訪,療效穩(wěn)定,身體健康。