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湖北中醫(yī)藥大學(xué) 梅國強(qiáng)教授 今天要向大家匯報(bào)的題目是“加減柴胡溫膽湯臨證思辨錄”。顧名思義，這個(gè)方子既有小柴胡湯的成分，又有溫膽湯的成分，是兩張方合為一張方，這樣合并以后在臨床上大有妙用，所以今天不揣冒昧向大家匯報(bào)。 一、關(guān)于小柴胡湯 小柴胡湯不需要多講，大家都很熟悉，是在傷寒論里面第96條，“傷寒五六日中風(fēng)”，當(dāng)然這是個(gè)互詞，并不是說傷寒五六天之后又中風(fēng)，這種事在臨床上是沒有的，而是說傷寒或者是中風(fēng)有五六天時(shí)間了，出現(xiàn)什么癥狀呢？出現(xiàn)“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。這個(gè)方子是千古名方，但即使是千古名方，如果不提出精神要領(lǐng)，死搬96條，那一年當(dāng)中也很難用到幾次小柴胡湯，就比如小柴胡湯的發(fā)熱是往來寒熱，什么叫做往來寒熱呢？寒往則熱來，熱往則寒來，相因不止，教材上都是這么寫的。這樣典型的往來寒熱，即使是外感熱病，一年能碰幾個(gè)？實(shí)際上傷寒論里面的小柴胡湯證有好幾處提到，就是發(fā)熱或者發(fā)熱惡寒，不一定是往來寒熱，當(dāng)然往來寒熱是最典型的，但也有只表現(xiàn)為發(fā)熱的，再加上其他一些有關(guān)少陽的癥狀就可以用小柴胡湯了。這是要說明的第一點(diǎn)。 第二點(diǎn)要說明的，就是我們臨床運(yùn)用小柴胡湯要根據(jù)主癥相同，就是說小柴胡湯的這些主要證候當(dāng)中，包括口苦、咽干、目眩，只要出現(xiàn)那么一部分證候，而且病機(jī)又符合少陽樞機(jī)不利這樣一個(gè)病機(jī)，就可以用了，這是外感熱病。那么在內(nèi)科雜證當(dāng)中也會(huì)用到小柴胡湯，大家知道內(nèi)科雜證多數(shù)是不發(fā)熱的，只有少數(shù)病人發(fā)熱，在內(nèi)科雜病當(dāng)中使用小柴胡湯，或者是根據(jù)主癥，但最重要的還是根據(jù)病機(jī)，凡是病機(jī)與少陽樞機(jī)不利有關(guān)的，不管是哪一種病，都可以用。我在《拓展經(jīng)方臨床運(yùn)用途徑》這篇文章里面提出來的觀點(diǎn)就是：依據(jù)病機(jī)，不拘證候。不管他是什么樣的病，只要病機(jī)與少陽不和、樞機(jī)不利有關(guān)的都可以用小柴胡湯。再一個(gè)就是根據(jù)部位，因?yàn)樯訇柦?jīng)脈循人身之側(cè)，因此人身側(cè)部所出現(xiàn)的諸多癥狀，如果在病機(jī)上與少陽相關(guān)，還是可以用小柴胡湯的。 我在第五期經(jīng)方班講的題目是“加減小柴胡湯臨證思辨錄”，在這篇文章中概括了小柴胡湯功效：寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)，外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱，內(nèi)證得之，能夠疏利三焦，調(diào)和樞機(jī)。外證就是指外感熱病，廣義的外感熱病，如果是外感熱病需要用小柴胡湯的，小柴胡湯能發(fā)揮和解少陽，疏散邪熱的作用；內(nèi)證就是內(nèi)科雜病，內(nèi)傷雜病用小柴胡湯能夠疏利三焦，少陽講的主要是足少陽膽經(jīng)，這里怎么提到三焦呢？因?yàn)槭肿闵訇柾瑲庀嗲?，所以疏利樞機(jī)，調(diào)和樞機(jī)能夠達(dá)到通行三焦之效果，這個(gè)在傷寒論里面是有明文的，小柴胡湯以后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。所以大家說小柴胡湯能夠通行三焦嗎？當(dāng)然能，它是通過調(diào)和樞機(jī)的這個(gè)手段，使氣機(jī)通達(dá)，從而使三焦通利。所以小柴胡湯在內(nèi)科雜證當(dāng)中使用，這個(gè)通行三焦是很一個(gè)很要重要的功效，它能調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。 二、關(guān)于溫膽湯 下面是關(guān)于溫膽湯的問題，這個(gè)方子大家也都非常熟悉，我坦白告訴大家，因?yàn)闀r(shí)間很緊，在家里趕寫這篇文章的時(shí)候，有些問題我查了，有些問題我在文獻(xiàn)上還沒那么多時(shí)間查，我準(zhǔn)備講完了回家修改的時(shí)候，該查的我再來查。溫膽湯這個(gè)名字呢，首見于北周姚僧垣的《集驗(yàn)方》，這個(gè)書已經(jīng)不存在了，可是《外臺(tái)秘要》收載了部分《集驗(yàn)方》的內(nèi)容，其中收載了溫膽湯，《卷十七》病后不得眠這一條下面，有《集驗(yàn)》溫膽湯，這一個(gè)溫膽湯名字和現(xiàn)在的溫膽湯名字相同，但是方劑的組成和治療范圍與我們今天所用的溫膽湯不盡相同。所以我們現(xiàn)在所使用的這個(gè)溫膽湯多半是根據(jù)宋代陳言的《三因極一病證方論》卷九、卷十所記載的溫膽湯，這個(gè)溫膽湯組成是半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓，還有兩味藥出現(xiàn)在煎煮法當(dāng)中，“右為剉散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服”，這說明溫膽湯里面除了上面的藥以外還有生姜、大棗。而這個(gè)煎煮法實(shí)際上就是一種煮散的辦法，就是把散劑拿來煎煮，然后連湯帶藥渣一起吃掉，我們現(xiàn)在已經(jīng)很少使用煮散的方法了。 那么卷十記載了溫膽湯主治什么樣的病呢？心膽虛怯，在我們使用溫膽湯的過程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)注意。當(dāng)然心膽虛怯的原因很多，不盡是溫膽湯所能主治，溫膽湯所治的心膽虛怯無非是濕熱或痰熱擾亂心神，擾亂膽腑或者膽經(jīng)而導(dǎo)致的心神不寧，如果離開了濕熱、痰熱這個(gè)前提，用溫膽湯去治療所有的心膽虛怯，那就不對了。后面所列的這些癥狀，也都不能離開痰熱或者濕熱這個(gè)前提。我們常常講真理是要服從的，可是真理再向前跨進(jìn)一步就變成謬誤。如果是痰熱或者濕熱在內(nèi)阻滯了氣機(jī)，侵犯了臟腑，在這樣一個(gè)前提之下所出現(xiàn)的一些癥狀，我們可以考慮用溫膽湯，如果是別的原因，就談不上這個(gè)方子了?！靶捏@膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證；或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。依據(jù)上述方劑組成和主治諸癥，結(jié)合筆者的臨床體會(huì)，分析它的病機(jī)，我提出來如下幾個(gè)方面，僅供參考。 第一，情志憂郁，煩勞太過，或因驚恐，郁久而虛，聚濕生痰，橫逆膽腑，上擾心神。這個(gè)痰熱或濕熱，隨氣機(jī)升降，無所不至，因此痰熱濕熱類的疾患，癥狀百出，不僅是前面所展現(xiàn)出來的那些癥狀，而且向上可以上擾心神，還可以上擾清竅，以至于心膽虛怯，這個(gè)虛怯不是臟腑本身之虛，而是因?yàn)樘禑峄蛘咛?、濕阻閉的關(guān)系，這是病因病機(jī)第一個(gè)方面。 第二，現(xiàn)在的生活固然生活節(jié)奏加快了，但是社會(huì)上也有不少人，特別是在大城市，收入很高的這部分人群之中，養(yǎng)尊處優(yōu)，喜靜少動(dòng)，出門有汽車，進(jìn)門有空調(diào)，很少活動(dòng)，飲食甘美，始初得意，開始的時(shí)候年齡尚輕，吃的很好，吃得好，住得好，也不用多少勞動(dòng)，開始是很得意的，但久必痰濕內(nèi)生，困頓脾胃，侵犯肝膽，甚則上擾下犯，隨氣機(jī)的升降出入，于身體各部無所不到，上可直達(dá)顛頂，下可直趨下焦，所侵犯的范圍是很廣的，所以變證叢生。 第三，病后正氣未復(fù)，這主要發(fā)生在一般勞苦之人。不要以為養(yǎng)尊處優(yōu)，飲食甘美的人容易有痰濕，其實(shí)這里講到病后正氣未復(fù)，調(diào)護(hù)失當(dāng)，或過早勞作，或滋補(bǔ)有誤，都容易生痰濕。病后要補(bǔ)，補(bǔ)而不得法，反成疾病了，我們作為臨床醫(yī)生，這一點(diǎn)時(shí)時(shí)刻刻要放在心頭，補(bǔ)法固然是一個(gè)很重要得方法，可是補(bǔ)法的天地也非常廣，一方面是用的對不對，另一方面是用的過頭還是用的不足，用過頭了不對，用的不足也不能愈病，不當(dāng)用這種補(bǔ)法的用了這種補(bǔ)法也會(huì)出問題，就比如應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)的反用了涼補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)涼補(bǔ)的卻用了溫補(bǔ)，那都是不得法的。滋補(bǔ)有誤，以致痰濕內(nèi)生，象這樣一類人群呢，我想勞苦之人較為多些。 第四，濕熱外感，其性纏綿，即令邪去十之八九，而根蒂尚在。濕熱證、痰熱證就有這樣一個(gè)特性，很難徹底解除，如果殘留一點(diǎn)在身體里面，可能病人自己覺得身體恢復(fù)了，可以工作，可以上班了，好像病好了，實(shí)質(zhì)上從醫(yī)生的眼光來看，可能你這個(gè)痰濕，或者痰熱未愈，或者叫做濕熱未愈，仍殘留根蒂。這個(gè)問題，葉天士早有論述，濕熱之人，在火旺的人，清涼到十分之六七，就不可以再繼續(xù)的清涼；陽虛之人，溫陽到十分之六七，也不可以再繼續(xù)的這么用，為什么？恐爐煙雖熄，灰中有火，弄不好就死灰復(fù)燃（或損傷中焦）。所以濕熱外感病，其性纏綿，哪怕有一點(diǎn)根蒂，我們都要謹(jǐn)慎，否則就會(huì)淹淹久留。它是慢慢的，逐漸生成，生濕化痰，久成內(nèi)傷，病起于外感，而最后的結(jié)果是內(nèi)傷濕熱，要知道內(nèi)傷與外感，也是可以在一定條件下互相轉(zhuǎn)化的。就是講外感濕熱在一定的條件下，可以轉(zhuǎn)化為內(nèi)傷雜病。再引申一下，內(nèi)傷濕熱可不可以形外感濕熱？當(dāng)然可以，太陰內(nèi)傷，濕邪內(nèi)郁，客邪再至，這是濕熱病一個(gè)很重要的發(fā)病途徑，大家如果想知道這方面內(nèi)容，翻翻《溫?zé)峤?jīng)緯》就可以知道了，所以內(nèi)傷與外感可以在一定的條件下互相轉(zhuǎn)化。況且外感濕熱，即便是外感濕熱的發(fā)病，多半是內(nèi)外相招，有一定的內(nèi)濕基礎(chǔ)，才非常容易感受外來的濕熱。這都屬于內(nèi)傷雜病的范疇，時(shí)間久了，由外感濕熱就變成了內(nèi)傷濕熱了，內(nèi)傷濕熱就屬于雜病范疇。 第五，在溫病范疇中，有濕熱之邪留連三焦氣分，因?yàn)闈駸嶂傲鬟B于三焦可以很長時(shí)間不解，所以濕熱病癥重心是在氣分，其中尤其要注意三個(gè)問題： ①太陰與陽明的功能協(xié)調(diào)與不協(xié)調(diào)。太陰為濕土，所以非陽氣不可以協(xié)和，陽明為燥土，非陰柔不可以協(xié)和，所以它兩者燥濕相調(diào)。如果太陰陽明燥濕不相調(diào)，或者脾不能為胃行其津液，那么這種條件下就容易生濕。 ②要注意三焦的功能，因?yàn)槿故撬饸鈾C(jī)升降出入的道路，如果三焦有阻礙，則水火之氣難以通行，就常常會(huì)水聚為濕，火聚生熱，濕熱相合，那么這個(gè)三焦通暢與否，在濕熱病，不論是外感還是內(nèi)傷，都是非常重要的。所以葉天士在《外感溫?zé)岵∑防锩鎸ｉT有一段文字討論這個(gè)問題，他說“再論氣病有不傳血分”，那么我首先就解釋一下不傳血分，剛才我說濕熱證的重點(diǎn)是在氣分，而且時(shí)間很久，如果在氣分濕熱不能夠得以透解，那么最后的結(jié)果就是化熱化燥，深入營血。濕熱證一旦化熱化燥，深入營血，就會(huì)蒙蔽心包，或者熱盛動(dòng)血，種種變證，而且非常的兇險(xiǎn)。這是一個(gè)很重要的問題，葉天士在這里講的呢，是尚未傳入營血，尚未化熱化燥之時(shí)，那就是邪留三焦。邪留三焦呢，他在這里和《傷寒論》里的少陽做了個(gè)一個(gè)比較，“一如傷寒中少陽病也”，因?yàn)槎荚诎氡戆肜?，《傷寒論》里的少陽病是半表半里證，濕熱流連三焦氣分也是屬于半表半里，都在半表半里，而且都是少陽。不過，一個(gè)重在足少陽膽火，一個(gè)重在手少陽三焦的濕熱，所以說邪留三焦一如《傷寒論》中的少陽病也，“彼則和解表里之半”，那就是說《傷寒論》的半表半里證，主要是用和解法，和解表里之半，用小柴胡湯為主方?！按藙t分消上下之勢”，這個(gè)此就是指三焦?jié)駸?，三焦?jié)駸嵋苍谏訇枺贿^是手少陽三焦。 ③三焦的病變治療大法當(dāng)然是清熱祛濕，根據(jù)濕熱的不同程度，應(yīng)該比較仔細(xì)的分三類：清熱利濕、清熱化濕、清熱燥濕，隨證變法?！叭缃鼤r(shí)杏樸苓等類”，近時(shí)呢就是葉天士那個(gè)時(shí)代。我們讀葉天士的外感溫?zé)崞?，這里要說明一下，杏樸苓決不只是杏仁、厚仆、茯苓這三味藥，如果說一個(gè)濕熱病流連三焦不解，你用三味藥去治療是不合理的，或者說是效果不好。其實(shí)杏樸苓代表三大法，讀這個(gè)要透過字面讀到它的實(shí)質(zhì)處。杏指杏仁，杏仁宣上，杏仁代表宣上這一法，那就是說在治療三焦?jié)駸崮?，需要宣上這一法；樸是厚樸，厚樸是寬中理氣，厚樸寬中理氣除濕這樣一個(gè)大法；苓是茯苓，淡滲導(dǎo)下，那就是說以茯苓來概括分利之法，滲利小便的方法。這三大法當(dāng)中有所側(cè)重，如果這個(gè)病證濕熱重在上焦，以宣上為主，寬中導(dǎo)下次之；如果這個(gè)病證以濕熱在中焦為主，那么就以寬中為主，宣上導(dǎo)下次之；如果濕熱重點(diǎn)是在下焦，那么以導(dǎo)下為主，宣上寬中次之，這是大法。當(dāng)然從這個(gè)大法當(dāng)中可以延伸出許多的具體方法來，或者杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄。這個(gè)溫膽湯分消走泄，既宣上又寬中又導(dǎo)下，這是對溫膽湯病因病機(jī)分析，我個(gè)人提出了這五點(diǎn)看法，供大家參考。 綜合上面所講的，本方所主的證候，不論其來路如何，其病機(jī)均屬濕熱或痰熱內(nèi)阻，或者影響脾胃，或者上擾清竅，或者上擾清陽，或者三焦不利。若屬外感濕熱，都為濕熱阻遏三焦之象，外感病的濕熱當(dāng)然有上中下的分別，其中有一個(gè)很重要的類型，就是濕熱彌漫三焦。對于濕熱彌漫三焦，溫膽湯當(dāng)然也是代表方劑，用得較多的蒿芩清膽湯，這要分病情的輕重，實(shí)際上這兩個(gè)方子都很好，到底是該用蒿芩清膽湯還是溫膽湯，那就看這個(gè)濕熱的偏盛如何，溫膽湯是以濕邪偏盛，熱在次要地位；蒿芩清膽湯是濕熱并重，濕也重，熱也重。所以在外感病當(dāng)中，蒿芩清膽湯和溫膽湯，我認(rèn)為即是一法兩方，實(shí)際上溫膽湯加上青蒿、黃芩就是變成了蒿芩清膽湯了，都是屬于半表半里證，都屬于少陽。 三、關(guān)于柴胡溫膽湯 柴胡溫膽湯是兩個(gè)方子加到一起，我沒有查出現(xiàn)柴胡溫膽湯這樣一個(gè)完整的方劑是起于何時(shí)，可能是起于清代吧，我查了明代張景岳的《景岳全書》，在新方八陣?yán)锩嬗幸粋€(gè)方名，和溫膽湯不同，但是用藥差異不大，因?yàn)榉矫煌盟幎嗌儆行┎町?，主治的癥狀和我們今天討論的也不是完全相同，所以我不能說這個(gè)方子就是柴胡溫膽湯的起源，對于這個(gè)問題，我回家再查查，看看小柴胡湯和溫膽湯融在一個(gè)方子里面，究竟起于何時(shí)。 這兩個(gè)方子的合并使用，它的功效不僅是二者之總合，就是說既有小柴胡湯的功效，又有溫膽湯的功效，不僅如此，而且它是一種新的方法，就是一種手足少陽同治之法，在《傷寒論》里面?zhèn)戎刂v的是足少陽膽經(jīng)的病，在溫病學(xué)里面?zhèn)戎刂v的是手少陽三焦的病，那么柴胡溫膽湯所主治的病癥就是手少陽三焦也有病，足少陽膽經(jīng)也有病，手足少陽同病。我曾經(jīng)發(fā)表過一篇論文，叫做“手足少陽同病芻議”，這個(gè)后面我再比較仔細(xì)的講。我自己所用的柴胡溫膽湯組成大致是這樣的：柴胡、黃芩、半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實(shí)。生姜呢不是必用之藥，如果病人有惡心嘔吐的話，我就用生姜，沒有惡心嘔吐就不用。因?yàn)闆]有惡心嘔吐，脾胃尚和，用生姜的意義不大，況且生姜畢竟辛溫，濕熱證用生姜有時(shí)必用，有時(shí)候可以不用，因?yàn)楫吘故菨駸嶙C，而生姜是辛溫之藥，在沒有必要的時(shí)候就不用它，病人不惡心不嘔吐，胃納尚可的情況下，就可以不用。正因?yàn)槭菨駸嶂白铚?，濕熱忌補(bǔ)，所以去掉了人參、甘草、大棗，小柴胡湯原方有人參，而甘草、大棗是小柴胡湯和溫膽湯共有的，這三味藥都去掉，因?yàn)閷τ跐駸嶙C不利，所以就把它去掉了，我用的柴胡溫膽湯是沒有這三味藥。 |
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