六、營(yíng)衛(wèi)失和

第53條：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。

前提  無(wú)他病。

脈證  常自汗出，時(shí)間較長(zhǎng)。

病機(jī)  營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)不和營(yíng)。

本條沒(méi)有說(shuō)太陽(yáng)病、傷寒、中風(fēng)；也沒(méi)有說(shuō)脈浮、惡風(fēng)寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛。就是一個(gè)"常自汗出"的臨床特征，所以它不是外邪所造成的。   營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行于體表，相互協(xié)調(diào)、資助、制約。盡管沒(méi)有外邪，生理機(jī)能的失調(diào)，也能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)之間的失和。病人經(jīng)常自汗，矛盾的主要方面在于衛(wèi)陽(yáng)不足，衛(wèi)外功能失司，不能固護(hù)營(yíng)陰。

郝老解說(shuō)：“衛(wèi)氣和營(yíng)氣之間的關(guān)系已經(jīng)脫節(jié)了，怎么協(xié)調(diào)它們二者之間的關(guān)系呢？那就是用桂枝湯調(diào)和一下?tīng)I(yíng)衛(wèi)，稍稍的發(fā)一點(diǎn)汗，讓衛(wèi)氣感覺(jué)到還需要營(yíng)陰來(lái)制約我，還需要我承擔(dān)保護(hù)營(yíng)陰的作用，這樣就能夠達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的效果?！?/span>

第54條：病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。

前提  臟無(wú)他病。

脈證  時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈。

病機(jī)  衛(wèi)不和營(yíng)。

方法  先其時(shí)發(fā)汗。

辨析  本條自汗出，有發(fā)熱，反證上條沒(méi)有發(fā)熱。本條強(qiáng)調(diào)先其時(shí)，反證上條是桂枝湯常規(guī)用法。

本條也沒(méi)有說(shuō)太陽(yáng)病、中風(fēng)、傷寒；沒(méi)有頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮。內(nèi)臟沒(méi)毛病，沒(méi)有外感。一陣發(fā)熱，隨后汗出，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，就這么一個(gè)證候。

這種發(fā)熱，實(shí)際試體溫表的時(shí)候，常常體溫是正常的，只不過(guò)是病人自己覺(jué)得熱罷了。  仲景還強(qiáng)調(diào)這是衛(wèi)氣不和，怎么治療呢？"先其時(shí)發(fā)汗則愈"。應(yīng)當(dāng)在發(fā)熱汗出之前，先給他用桂枝湯發(fā)汗。這樣先把營(yíng)衛(wèi)調(diào)和好了，到它該發(fā)作的時(shí)候就不發(fā)作了。不要在他汗出得正多的時(shí)候給他喝桂枝湯，給他喝粥，給他蓋被子，這時(shí)候可能汗出的過(guò)多。

這涉及到一個(gè)時(shí)間治療的問(wèn)題，對(duì)于發(fā)作性疾病，在它發(fā)作之前用藥。有的病人的病情發(fā)作時(shí)間，常常是有規(guī)律的，可以在發(fā)病前一個(gè)小時(shí)，一個(gè)半小時(shí)左右吃藥。有的病人，他把握不住自己發(fā)作的時(shí)間，發(fā)作沒(méi)有規(guī)律，只有在他的發(fā)作間歇期間用藥，不要在正出汗的時(shí)候用藥。郝老講，這些經(jīng)驗(yàn)來(lái)自于臨床，并舉例說(shuō)明，一例男性更年期綜合證的發(fā)熱汗出，“先其時(shí)”使用桂枝湯治愈。 

郝老指出像植物神經(jīng)功能失調(diào)等發(fā)熱自汗，在臨床上很常見(jiàn)。有清熱、滋陰清熱、益氣固表多種治法，不一定都是桂枝湯的適應(yīng)證。但是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法，桂枝湯法，在治療這類病的過(guò)程中，在其它方法都不好用的時(shí)候，別忘了用桂枝湯先其時(shí)發(fā)汗，也是一種很好的治療途徑。

抓病機(jī)對(duì)證、抓主癥對(duì)癥、必要時(shí)試方，一方三法？

常自汗出用桂枝湯，常發(fā)熱自汗用桂枝湯。盡管臟無(wú)他病，針對(duì)這兩條，所有的病例都會(huì)有效嗎？當(dāng)然不會(huì)！正如前面我曾經(jīng)提到過(guò)劉老的一個(gè)案例，“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。” 自然也不是所有嘔吐發(fā)熱的病人用了都有效。

郝老強(qiáng)調(diào)了“抓病機(jī)，對(duì)證用方”或“抓主癥，對(duì)癥用方”。常自汗、常發(fā)熱自汗，是主癥，可以抓主癥用方；也可以抓營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)用方。還有“在其它方法都不好用的時(shí)候，別忘了用桂枝湯”的一條治療途徑，這已經(jīng)近似于“試方”了。可以歸納為對(duì)證、對(duì)癥、試方，一方三法？“試”，也只能是在理論原則與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下，有原則、有目的、有方法、有限度的“試”。這個(gè)試，大約即使是大醫(yī)高手也不得不用的手段之一吧。當(dāng)然，不能與不學(xué)無(wú)術(shù)盲目試方混為一談！這也正確地反映出，疾病客觀存在的復(fù)雜性與醫(yī)學(xué)主觀能動(dòng)的有限性。

以此為例，全書(shū)方證應(yīng)該都存在這個(gè)問(wèn)題。所以傷寒大家們，既要求至少要熟記帶有方劑的條文，更強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)辨證論治的精神實(shí)質(zhì)！熟記條文所列的方證對(duì)應(yīng)，固然是前提，如果不能領(lǐng)會(huì)其中蘊(yùn)涵的辨證論治精神實(shí)質(zhì)，則是我現(xiàn)在的照貓畫(huà)虎，對(duì)號(hào)入座的水平，難以進(jìn)一步登堂入室，死方活用，泛應(yīng)曲當(dāng)。正所謂，“大匠能與人規(guī)矩，不能與人巧！”

七、霍亂，吐利止，身痛。

第387條：吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。

病史  霍亂，吐利已止。

脈證  身痛不休。

病機(jī)  里和表未解。

提示  虛人兼表的身疼痛，是桂枝湯適應(yīng)證之一。

中醫(yī)所說(shuō)的霍亂病就是胃腸炎，胃腸炎就叫霍亂病，以吐利為主要特征。通過(guò)治療或未經(jīng)治療，現(xiàn)在吐利止了，說(shuō)明里氣已經(jīng)調(diào)和。可是"身痛不休"，這是表邪未凈，里和表未解的一種表現(xiàn)。這個(gè)時(shí)候，"當(dāng)消息和解其外"。這里，"消息"的意思是指的斟酌。為什么要斟酌呀？因?yàn)槔餁鈩倓偦謴?fù)，要解表的話，即使這個(gè)表證沒(méi)有汗，表現(xiàn)了嚴(yán)重的身體疼痛，也不能夠用麻黃湯。因?yàn)槔餁鈩倓偦謴?fù)，用純辛溫的，發(fā)汗力量比較強(qiáng)的麻黃湯，那是不行的，所以要斟酌。  要解表的話，"宜桂枝湯小和之"，即使用桂枝湯，劑量還不能大，這提示了對(duì)于虛癥，里氣剛剛恢復(fù)兼有表證的情況下，仲景在治療的時(shí)候是特別小心謹(jǐn)慎的，防止在發(fā)汗的過(guò)程中傷里氣。

這里值得注意的是，桂枝湯的適應(yīng)證中，可以有身痛不休。這不是個(gè)輕度的身痛，身痛比較重，而且持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)。這是虛人所遺留下來(lái)的身疼痛，虛人兼表的身疼痛，用桂枝湯。

八、太陰四肢煩疼證？  

第276條：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。

前提  太陰病

脈證  脈浮，四肢煩痛。

病機(jī)  四肢末梢被風(fēng)寒邪氣所傷的太陰表證。

這是依據(jù)郝老講稿的原意整理，之所以加“？”號(hào)，是因?yàn)椤八闹珶┩础彼淖质呛吕纤印?/span>

郝老   這條原文有許多注家說(shuō)，這是太陰里虛寒證又兼有太陽(yáng)表證，如果是太陰里虛寒證兼有太陽(yáng)表證的話，按照我們過(guò)去講的原則，按照張仲景的慣例，應(yīng)當(dāng)"虛人傷寒建其中"，先補(bǔ)里后解表，可是在這里為什么直接用桂枝湯呢？如果說(shuō)里虛不嚴(yán)重，脈象還能夠浮得起來(lái)的話，那應(yīng)當(dāng)用桂枝人參湯，溫中補(bǔ)虛，兼以解表，而不應(yīng)當(dāng)直接用桂枝湯。

所以這里所講的太陰病，不是太陰臟虛寒證，而應(yīng)當(dāng)是什么呢？應(yīng)當(dāng)是274 條所說(shuō)的太陰中風(fēng)，（第274條：太陰中風(fēng)，四肢煩痛，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。）所以這條原文（276條），我們要把它補(bǔ)充完全的話，應(yīng)當(dāng)這樣來(lái)說(shuō)"太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯"。因?yàn)槊}持續(xù)在浮，提示了四肢末梢的風(fēng)寒邪氣沒(méi)有解除的跡象，用桂枝湯來(lái)祛除四肢末梢的風(fēng)寒邪氣。這就使桂枝湯的適應(yīng)證又得到了擴(kuò)充，它可以治療太陰中風(fēng)，四肢煩疼。---所以桂枝湯我們也可以單獨(dú)的用于治療不安腿綜合征。

有人說(shuō)，三陰病都是里證，哪能有表證，其實(shí)表和里是相對(duì)而言的。四肢末梢對(duì)脾臟來(lái)說(shuō)，那不就是外嗎？是外我們就可以把它叫做表，把四肢末梢被風(fēng)寒邪氣所傷而表現(xiàn)為四肢煩疼，脈浮的，太陰病最淺的，看成是太陰表證。

冉老   此條辯太陰表證，乃是里中之表，---。條文書(shū)太陰病，則提綱各癥雖不全見(jiàn)，而重點(diǎn)要點(diǎn)必已咸具無(wú)疑。不然何以稱為太陰病。太陰為陰中之至陰，脈將焉?。魂幉坏糜泻?，何必強(qiáng)發(fā)其汗；當(dāng)用麻黃湯，何以又用桂枝湯？所以然者，是太陰脈浮，不是太陽(yáng)脈浮，是發(fā)太陰的汗，不是發(fā)太陽(yáng)的汗，---各注多強(qiáng)就太陽(yáng)解說(shuō)，所以諸多隔閡。陳道著曰：太陽(yáng)以皮毛為表，太陰以肌腠為表，桂枝湯在太陽(yáng)為解肌，在太陰為發(fā)汗。陳修園曰：時(shí)說(shuō)桂枝湯為太陽(yáng)專方，而不知亦陰經(jīng)通方，又以為自汗之定法，而不知治無(wú)汗之變法，----。三陰俱有浮脈，安能禁太陰之不浮。此可看出幾個(gè)道理：（一）不得肯定脈浮盡是表，不得肯定陰癥脈不浮。（二）不可肯定桂枝為太陽(yáng)專藥，亦不得肯定無(wú)汗不得服桂枝。（三）不得定以沉浮分風(fēng)寒，亦不得肯定以風(fēng)寒分陰陽(yáng)，（柯氏賢者猶有此失），須知桂枝可以和在表的營(yíng)衛(wèi)，亦可以和在里的營(yíng)衛(wèi)。和在表營(yíng)衛(wèi)是開(kāi)太陽(yáng)者開(kāi)太陰。和在里營(yíng)衛(wèi)，又是以開(kāi)太陰者開(kāi)太陽(yáng)。----。 

姜老   舒馳遠(yuǎn)說(shuō)：“此言太陰病，是必腹?jié)M而吐，腹痛自利矣。證屬里陰，脈雖浮，亦不可發(fā)汗。即令外兼太陽(yáng)表證，當(dāng)以理中為主，內(nèi)加桂枝，兩經(jīng)合治，此一定之法也。今但言太陰病，未見(jiàn)太陽(yáng)外證，其據(jù)脈浮，即用桂枝專治太陽(yáng)，不顧太陰，大不合法，恐亦后人有錯(cuò)?！?b>此說(shuō)頗有理。  程云：“---疑太陰是太陽(yáng)之誤---?！?nbsp; 本條提示脈浮可汗。

悟道  

三家之中，郝老、冉老，理解不同，都同意是太陰表證。姜老認(rèn)為舒馳遠(yuǎn)的懷疑“頗有理”，或者為后人所加，或者太陰是太陽(yáng)之誤。除了提示脈浮可汗以外，基本持懷疑態(tài)度。

郝老加入274條的“四肢煩痛”，不說(shuō)還有沒(méi)有太陰的里證見(jiàn)癥。言外之意未必有太陰里證，僅據(jù)四肢煩痛，也可以診斷為太陰表證。是依據(jù)“脾主四肢”來(lái)釋義，風(fēng)寒之邪傷在四肢，即是太陰脾的經(jīng)證、表證？冉老則明確說(shuō)：“提綱各癥雖不全見(jiàn)，而重點(diǎn)要點(diǎn)必已咸具無(wú)疑。不然何以稱為太陰病。”意思是，必有太陰的腹?jié)M而吐，腹痛自利等基本見(jiàn)證？

摘要冉老的此段文字，也是因?yàn)樯婕傲斯鹬亩喾轿焕斫?，值得注意?/span>

郝老的釋義，有一個(gè)重要的臨床意義，桂枝湯適應(yīng)癥可以包括：四肢煩痛。而未必兼見(jiàn)太陰里證。例如，不安腿綜合征。

我們從身痛這一指征來(lái)看：

第91條：“傷寒，醫(yī)下之，---身疼痛者，---救表宜桂枝湯?！?/span>

第372條：“下利，腹脹滿，身體疼痛者，---攻表宜桂枝湯?！?/span>

第387條：“吐利止而身痛不休者，---宜桂枝湯小和之”（上面第七的條文）。

再結(jié)合桂枝湯新加湯治療虛人身痛。甚至桂枝湯變方在痹證方面的應(yīng)用也可作為佐證。

所以，郝老的釋義，對(duì)于擴(kuò)大桂枝湯的適應(yīng)證，是有其臨床實(shí)用價(jià)值的！雖然提到虛人兼表，但是所舉不安腿綜合征則不是虛人也可以使用，只是虛人、里虛要慎重斟酌！

發(fā)汗問(wèn)題？

桂枝湯是否有發(fā)汗作用，歷來(lái)注家是有爭(zhēng)議的。郝老說(shuō)這張方子，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱。

所以我們要想達(dá)到發(fā)汗的目的，在藥后的護(hù)理方法上，就應(yīng)當(dāng)有特殊的要求。（略）。我們現(xiàn)在的實(shí)際問(wèn)題是，今天的病人，除非是臥床不起，大部分病人，你開(kāi)桂枝湯，他還跑老跑去，甚至上班、夜班，這些服法與護(hù)理要求怎樣來(lái)實(shí)際操作？

禁忌證

郝老   我們今天在臨床上凡是看到舌紅、口渴、咽痛、咽喉紅腫的表證，兼有這一類表現(xiàn)的，兼有里熱的，兼有里濕熱的，我們都應(yīng)當(dāng)禁用或者慎用桂枝湯。臨床上桂枝湯的應(yīng)用范圍非常廣，但是主要是看看舌像，舌紅的，在用桂枝湯的時(shí)候就要小心一點(diǎn)。

主之、宜、可與、

黃炫說(shuō)：經(jīng)論有言可與某湯，或言不可與者，此設(shè)法御病也。又言宜某湯者，此臨證審決也。言某湯主之者，乃對(duì)病施藥也。此三者即方法之條目也。

和劑

郝老講，“實(shí)際上藥物的性味配伍，和食療的性味配伍是一樣的”。夏天天熱的時(shí)候，我們想吃一點(diǎn)兒酸甜的東西，如酸梅湯等等。冬天天很冷，總想吃點(diǎn)涮鍋，喝點(diǎn)白酒之類，暖和暖和。酸梅湯，酸甘化陰的，白酒，辛甘化陽(yáng)的。藥物的調(diào)配也是一個(gè)道理。 “這5個(gè)藥都與食療有關(guān)。所以它有開(kāi)胃氣，和胃氣的作用。而脾胃是氣血生化之源，營(yíng)衛(wèi)化生之源。因此桂枝湯不是一個(gè)簡(jiǎn)單的解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方子。通過(guò)適當(dāng)?shù)募訙p，它就有調(diào)和中州，調(diào)和脾胃進(jìn)一步達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用?！?/span>

這里郝老用了5個(gè)調(diào)和，前2個(gè)是后3個(gè)的基礎(chǔ)，也因此，桂枝湯具有比較廣泛的使用范圍和比較多的變化應(yīng)用。因此，有的方劑學(xué)，干脆把它列入“和解劑”，以體現(xiàn)它這方面的功用。

網(wǎng)絡(luò)與結(jié)點(diǎn)的比喻

外感病邪→侵襲人體，機(jī)體由健康狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊顟B(tài)，引發(fā)防御與調(diào)節(jié)中樞→發(fā)動(dòng)抗病反應(yīng)機(jī)制→通過(guò)氣血津液生成與流通的變化→表現(xiàn)為臨床脈證。

由于病邪的質(zhì)、量不同，機(jī)體的防御與調(diào)節(jié)功能狀態(tài)不同，時(shí)間與空間傳變的不同，其它內(nèi)外相關(guān)因素不同，抗病反應(yīng)的臨床類型也各不相同。對(duì)這些不同類型的臨床特征、演變規(guī)律、治療效應(yīng)---以正邪力量的對(duì)比為主線，使用陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱、表里---從多角度、多層次、多因素，進(jìn)行分析歸納，形成了六經(jīng)辯證，六大系統(tǒng)和具體的子系統(tǒng)。

如果把六經(jīng)系統(tǒng)，比喻為一個(gè)立體網(wǎng)絡(luò)，陰陽(yáng)是網(wǎng)絡(luò)的總綱，六經(jīng)是網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)緯坐標(biāo)。每個(gè)具體方證，就是網(wǎng)絡(luò)連線的“結(jié)點(diǎn)”。每一個(gè)結(jié)點(diǎn)，都分別通過(guò)連線與其它各方位的結(jié)點(diǎn)相鏈接。這種鏈接又有遠(yuǎn)近、方位、屬性等等不同。

這種思路，與常見(jiàn)的傷寒方證圖解相似。圖解、圖表，是使用平面、兩維的樹(shù)枝狀排列，而這里的描述是立體形態(tài)而已。這好比心電圖，是由立體的、動(dòng)態(tài)的心電向量圖，轉(zhuǎn)化為平面的兩維圖形，又由隨著時(shí)間運(yùn)動(dòng)的軸線來(lái)對(duì)應(yīng)其動(dòng)態(tài)變化。我們?cè)陂喿x平面的心電圖紙的時(shí)候，腦子里重現(xiàn)出該病人立體的心臟電流變化的運(yùn)動(dòng)軌跡與特征。否則，僅僅是記憶圖形與數(shù)據(jù)，一是不容易記住，二是難以分析比較復(fù)雜的圖形。我的意思是，力圖通過(guò)每個(gè)方證的幾個(gè)文字、詞組的組合，盡可能的描述出其立體的，動(dòng)態(tài)的臨床形象和生動(dòng)情景？

這樣的思路，對(duì)我來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在也只是說(shuō)說(shuō)而已。但是，我們把一個(gè)具體的方證，看做是立體的、動(dòng)態(tài)的方證系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)上的一個(gè)結(jié)點(diǎn)。力求從靜止不動(dòng)的具體方證，看到傷寒論總體方證反映出來(lái)的整體觀、動(dòng)態(tài)觀。具體方證僅僅是在千變?nèi)f化，生動(dòng)活潑的臨床過(guò)程中，截取了一個(gè)結(jié)點(diǎn)的靜止畫(huà)面而已?；蛟S將來(lái)能從這個(gè)視角嘗試一次，還很難說(shuō)！