鐵力市人民法院郊區(qū)人民法庭 張淑霞

　　[基本案情]

　　2010年6月26日21時(shí)40分許，被告高某駕駛出租車與對(duì)向車輛會(huì)車時(shí)瞭望不夠，車輛將在道路右側(cè)路邊行走的原告孫某撞倒，造成轎車破損，原告受傷的交通事故。此次事故經(jīng)道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定：被告高某承擔(dān)全部責(zé)任，原告無(wú)事故責(zé)任。事故發(fā)生后被告高某將原告送至醫(yī)院救治92天，經(jīng)醫(yī)生診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)坐骨支骨折，左膝關(guān)節(jié)半月板損傷，腦震蕩，頭部外傷，胸背部軟組織挫傷，左髖部軟組織挫傷。2010年10月27日，原告訴至法院，要求被告高某、出租車公司、保險(xiǎn)公司給付醫(yī)療費(fèi)用、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理人員工資、精神撫慰金、交通費(fèi)、物品支出損失、鑒定費(fèi)支出、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等總計(jì)96.913.17元。被告保險(xiǎn)公司于2010年12月9日向本院提出申請(qǐng)，要求對(duì)原告藥費(fèi)的合理性及是否符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍進(jìn)行司法鑒定。2010年12月22日，經(jīng)司法鑒定中心鑒定，住院費(fèi)用清單中不屬于國(guó)家基本醫(yī)療項(xiàng)目(120車費(fèi)、尿盒中單、彈力網(wǎng)帽、陪護(hù)占床費(fèi)、骨瓜提取物注射液)金額為2，566.19元。屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，但報(bào)銷比例為75%，藥品不報(bào)銷的25%金額為5,109.08元。高某不予核銷金額為3,800.00元（高某每天按20元核銷），門診核磁不報(bào)銷的比例30%金額為645.00元。上述門診和住院費(fèi)用中不報(bào)銷金額為12,120.27元。被告高某對(duì)原告各項(xiàng)請(qǐng)求均無(wú)異議，被告出租車有限公司不同意連帶賠償,稱其應(yīng)賠償?shù)牟糠謶?yīng)由保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)。被告保險(xiǎn)公司對(duì)原告的醫(yī)療費(fèi)按國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核銷,其他請(qǐng)求只要是合理、合法的，同意予以賠償。

　　[審理經(jīng)過(guò)]

　　法院認(rèn)為，公民的生命健康權(quán)依法受法律保護(hù)，對(duì)其權(quán)利受到侵害所產(chǎn)生的合理支出及經(jīng)濟(jì)損失有權(quán)請(qǐng)求賠償。本次交通事故經(jīng)交警大隊(duì)責(zé)任認(rèn)定書認(rèn)定被告高某負(fù)此起事故的全部責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任，被告對(duì)本次交通事故造成的損失應(yīng)承擔(dān)全部?jī)斬?zé)任。

　　本案處理的難點(diǎn)是：關(guān)于原告醫(yī)療費(fèi)中非醫(yī)保用藥是否屬于保險(xiǎn)公司賠償范圍。

　　法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)第三者險(xiǎn)條款中約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用” 的格式條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無(wú)效。因保險(xiǎn)合同涉及的不僅僅保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系，還涉及第三人利益，依據(jù)民法基本原理，非經(jīng)第三人同意，合同雙方不能對(duì)合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身?yè)p害賠償案件中，這一格式條款涉及賠付的對(duì)象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并沒(méi)有參與保險(xiǎn)合同的訂立，讓受害人接受該條款有失公平。另外，用藥是醫(yī)院的行為，受害人以及肇事者、被保險(xiǎn)人均不是專業(yè)人員，不可能判斷哪些是醫(yī)保用藥，哪些是非醫(yī)保用藥，只有專門醫(yī)務(wù)人員才可能控制用藥的范圍。即使將醫(yī)療費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍，超過(guò)醫(yī)保用藥范圍過(guò)錯(cuò)不在于受害人以及肇事者、被保險(xiǎn)人。本案雖然投保人在投保時(shí)與保險(xiǎn)人簽訂投保聲明約定：“保險(xiǎn)人已向本人詳細(xì)介紹并提供了投保險(xiǎn)種所適用的條款，并對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說(shuō)明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)，本人自愿投保上述險(xiǎn)種?！钡?，根據(jù)2003年5月20日中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款》的性質(zhì)等有關(guān)問(wèn)題的批復(fù)規(guī)定“僅僅采用將保險(xiǎn)條款送交投保人閱讀的方式，不構(gòu)成對(duì)說(shuō)明義務(wù)的履行。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同簽訂的具體情況，采用適當(dāng)、充分的方式明確提示投保人，盡量使其明確合同中責(zé)任免除條款的內(nèi)容，確保投保人的利益不受損害。保險(xiǎn)公司的行為是否構(gòu)成了對(duì)說(shuō)明義務(wù)的履行，由司法機(jī)關(guān)或仲裁機(jī)構(gòu)依法認(rèn)定。”對(duì)本案中的特別約定，法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司仍沒(méi)有明確解釋什么是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、如何按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，這種需要通過(guò)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定才能確定的事項(xiàng)，保險(xiǎn)人僅以簽訂投保聲明的形式不足以使得投保人明確其內(nèi)容，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效”。因此該條款仍屬于保險(xiǎn)人免除其自身責(zé)任或加重對(duì)方責(zé)任的格式條款，應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效條款。

　　另外，機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是法定保險(xiǎn)，其賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)是法定的，保險(xiǎn)條款的約定應(yīng)符合法律規(guī)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條規(guī)定“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。”這一規(guī)定并未將醫(yī)藥費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。

　　故法院對(duì)原告請(qǐng)求的非醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)予以支持。

　　[法官點(diǎn)評(píng)]