130410孫曼之老師分析醫(yī)案思路04 

現(xiàn)在談一下咳嗽的辨證論治，起碼說(shuō)一下“麻杏石甘湯”的用法。昨天不是說(shuō)了有一個(gè)口訣叫：有痰就是風(fēng)，無(wú)痰就是火。這是個(gè)總的指導(dǎo)原則。

為什么呢？因?yàn)楫?dāng)有火的時(shí)候，火為陽(yáng)，痰為陰，它肯定是不兩立。就是說(shuō)，有火的時(shí)候，它肯定是陰啊水啊都少，相應(yīng)的少。如果它相應(yīng)的多，那么它火就會(huì)小，火就不要太考慮了。所以說(shuō)，無(wú)痰就是火。那風(fēng)性疏泄，它在上焦嘛，它緊挨皮毛，容易受外邪，肺容易受外邪，所以一旦有了痰多，應(yīng)該理解為風(fēng)，而不應(yīng)該理解為脾胃的濕。因?yàn)樗巧辖?，這樣當(dāng)然排除了中焦的問(wèn)題，如果你問(wèn)了他確實(shí)胃不好啊，脾胃長(zhǎng)期有問(wèn)題，那還可能，還有不是風(fēng)的情況。但是一般而言，它既然是上焦，又緊挨毛竅，那么就應(yīng)該是有痰就是風(fēng)，這個(gè)說(shuō)法是對(duì)的，從上焦來(lái)說(shuō)。這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的看法，挺有用的。我就舉一個(gè)現(xiàn)實(shí)的例子。

我第一次開(kāi)辦學(xué)習(xí)班的時(shí)候，有一個(gè)廈門(mén)的一個(gè)小伙子給我打電話，說(shuō)要來(lái)。他剛把票買(mǎi)好，就給我打電話，有氣無(wú)力，他說(shuō)孫老師我病了，我走到火車站就病了，就只好回來(lái)了，我已經(jīng)住院了。

我說(shuō)那多么大的病啊？他說(shuō)是自發(fā)性氣胸，肺泡破裂。我說(shuō)難怪我聽(tīng)見(jiàn)你的聲音都那么小，我說(shuō)你就安心地治病吧。這個(gè)小伙當(dāng)時(shí)很窮，他給人家在藥店抓藥，他畢業(yè)以后找不到工作，中醫(yī)就業(yè)困難，他就給人家藥店抓藥。在廈門(mén)一月掙幾百塊錢(qián)，夠可憐了，幾乎都混不上嘴?？墒窃谀欠N情況下，他還要住院。我說(shuō)你哪兒來(lái)錢(qián)，他說(shuō)是他姐啊，家里人親戚給他支援了一半，才得以住院。我想他太可憐了。

然后到第二年的四月一號(hào)，他就給我打電話，他說(shuō)孫老師我今年一定要來(lái)了。我說(shuō)好，那我就等著你。然后呢，到四月二十六、七號(hào)的時(shí)候，我突然又接到電話，我一聽(tīng)就嚇一跳，他又有氣無(wú)力了。我說(shuō)你又病了？他說(shuō)，哎呀，我又把票買(mǎi)好了，已經(jīng)退了，我又得病了。我說(shuō)還是那個(gè)??？他說(shuō)是啊，已經(jīng)是第四次抽那個(gè)血水了，第四次手術(shù)了。哎呀，真倒霉，我說(shuō)你現(xiàn)在住院?jiǎn)幔克f(shuō)我住院。我說(shuō)你們家里有遺傳性的？他說(shuō)沒(méi)有。不過(guò)當(dāng)時(shí)從醫(yī)學(xué)的原理來(lái)說(shuō)這應(yīng)該是有遺傳因素的。他說(shuō)我也沒(méi)辦法啊。我說(shuō)你就安心吧，別的什么都不想，明年來(lái)，我等著你。

到4月30號(hào)，突然就走進(jìn)來(lái)一個(gè)又瘦又高的小伙子。他提著個(gè)包就進(jìn)來(lái)了，他說(shuō)，孫老師，我是許斌(音)。哎呀，我嚇一跳，我說(shuō)你趕緊坐下，你住院時(shí)你敢出來(lái)？這今天才是第三天。他衣服一揭，他說(shuō)你看，那敷料還在上面。他說(shuō)，已經(jīng)抽了，我覺(jué)得我有一點(diǎn)勁了，覺(jué)得沒(méi)事了，我就來(lái)了。我說(shuō)那我就準(zhǔn)備，你要是一會(huì)兒不對(duì)了我就趕緊叫120。他就笑，然后他就住下。他就住在我的對(duì)面，對(duì)面那個(gè)原來(lái)還沒(méi)拆的對(duì)面那家。然后呢，我就注意他的身體情況。我就問(wèn)他，吃飯啊什么，隨便就問(wèn)一問(wèn)。

有一次他說(shuō)，應(yīng)該看什么書(shū)，我就給一本書(shū)。看了以后第二天早上，他就過(guò)來(lái)還我，我說(shuō)你咋這么小心，一本書(shū)，你就多放幾天。他說(shuō)，老師，我看完了。我說(shuō)你一天晚上這二百多頁(yè)就看完了？他說(shuō)看完了。我確實(shí)是看完了，我沒(méi)騙你，我學(xué)習(xí)是很認(rèn)真的。我說(shuō)那你也沒(méi)必要就晚上一夜不睡覺(jué)啊，他說(shuō)我睡不著，從小都睡不著。我說(shuō)這是病態(tài)，他說(shuō)，不是，老師，我們這是正常的生理。我那些叔叔啊，我父親啊，他們都是每天只睡兩個(gè)鐘頭。我是準(zhǔn)時(shí)的兩個(gè)半鐘頭，然后，我就起來(lái)就沒(méi)事，沒(méi)辦法了，我就轉(zhuǎn)，在地上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，然后我就只好拿書(shū)看。

哎呀，我忽然就意識(shí)到，他一米七幾或者近一米八的樣子，相當(dāng)?shù)氖荨Ｎ艺f(shuō)，哎呀，許斌，你這叫陰虛，陰虛就火旺，火旺就睡不著。他說(shuō)，我覺(jué)得不是這回事，我們都是家族性的。我說(shuō)你這是受西醫(yī)的影響，你應(yīng)該拋開(kāi)西醫(yī)這個(gè)影響看，每一個(gè)人都會(huì)有病，每一個(gè)病都應(yīng)該自己仔細(xì)地分析。你這么陰虛，那火都在上面，所以呢，你一次一次的發(fā)生氣胸。再一個(gè)呢，你就睡不著就說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題，心火太旺，心火循經(jīng)就會(huì)上焦有問(wèn)題。他半信半疑，我說(shuō)半天他又不太相信，他受西醫(yī)的影響。

然后呢，大概到第十三、四天，下午的六點(diǎn)多，剛開(kāi)門(mén)他就來(lái)了。他來(lái)了以后，神色很憂郁的樣子，他就坐著，他說(shuō)，老師，我覺(jué)得我有點(diǎn)氣短。哎呀，我說(shuō)快了快了，我準(zhǔn)備好錢(qián)了，把你馬上送去動(dòng)手術(shù)。他說(shuō)，老師，我剛才覺(jué)得呼吸氣短，然后我趕緊就躺下來(lái)，自己一叩診呢，水都到第五肋了，所以氣短。我說(shuō)，你又破了一個(gè)，哎呀，果然發(fā)生這事。我說(shuō)你別害怕，我給你先治一下，不行再到醫(yī)院急救。

然后他就讓我平脈，他人又瘦又長(zhǎng)，所以平脈的脈弦、長(zhǎng)，尺脈都長(zhǎng)到這兒了。平了以后我問(wèn)他，我說(shuō)，你現(xiàn)在的主要感覺(jué)是什么？他說(shuō)，就是胸悶氣短，再?zèng)]什么了，不過(guò)我已經(jīng)是四次手術(shù)了，所以我就有老經(jīng)驗(yàn)了，我就知道這快了。哎呀，我說(shuō)，有痰沒(méi)有？他說(shuō)，沒(méi)有痰。我說(shuō)，一點(diǎn)痰都沒(méi)有？他說(shuō)，從來(lái)都沒(méi)有痰，我即使是犯病也沒(méi)有痰。我說(shuō)，無(wú)痰就是火了，你這是就“麻杏石甘湯”癥。我說(shuō)你出汗嗎？他說(shuō)沒(méi)有，沒(méi)有任何感覺(jué)，不容易出汗。陰虛嘛。然后，我問(wèn)他口干不。他說(shuō)口不干。

然后就麻杏石甘湯，就這四味，四味我一開(kāi)，我就叫人趕緊抓，我讓他先坐那，外面的火還著著，趕緊就倒一口水趕緊熬。到六點(diǎn)五十的時(shí)候，把藥潷出來(lái)以后，很快的吹一吹，扇一扇，趕緊就喝了。喝了以后我說(shuō)你趕緊回去躺在那兒別動(dòng)了，這個(gè)病不能再動(dòng)，不能大口呼吸，睡覺(jué)，明天早上咱們?cè)僖?jiàn)，有什么事你就打電話。他說(shuō)“嗯”。這個(gè)時(shí)候我看著表，六點(diǎn)五十。

到七點(diǎn)二十的時(shí)候，我忽然聽(tīng)見(jiàn)他說(shuō)話，他說(shuō)話和我們很不一樣，我一聽(tīng)，就站起來(lái)，隔著窗戶說(shuō)，誒，許斌(音)，你怎么不睡覺(jué)??？他說(shuō)，哎呀，老師又把你干擾了，你看你的病。然后他就進(jìn)來(lái)了。我說(shuō)，我讓你睡覺(jué)，你膽子這么大。他說(shuō)，老師，我的病好了。我說(shuō)，你怎么知道好了？他說(shuō)，我就躺了一會(huì)兒，可能就有二十多分鐘，似睡非睡地躺了那么一會(huì)兒，然后我起來(lái)，覺(jué)得呼吸好好的啥事都沒(méi)有，然后我一叩診，沒(méi)有那個(gè)濁音了。我咋辦，我不敢活動(dòng)，就出來(lái)和病人聊一聊，散散心唄，你忙你的。我說(shuō)哎呀，你回去睡覺(jué)去，再不行你拿一本書(shū)去看。第二天，我問(wèn)他，他沒(méi)有任何異常，他說(shuō)就是那半個(gè)鐘頭以后，就什么事都沒(méi)有了，水就吸收了。

這個(gè)故事還沒(méi)完。又過(guò)了幾天，我就給他說(shuō)，你身體有一個(gè)很大的問(wèn)題，陰虛，陰虛就有火，心火過(guò)旺睡不著，然后就循經(jīng)，心火循經(jīng)肺就有問(wèn)題。所以呢，你要從根子上治，必須把你的瞌睡少要治好。他說(shuō)，你別治了，我們都是那樣。我說(shuō)，你們家是不是都是你這種體質(zhì)？他說(shuō)都是這種又瘦又高，和楊奉(音)一樣。我說(shuō)你別介，我給你開(kāi)點(diǎn)藥。我給他開(kāi)了個(gè)什么藥？開(kāi)了一個(gè)“貞元飲”。生地，甘草，再一個(gè)當(dāng)歸。然后我還加了一點(diǎn)斂陰的藥，反正它那原方就是三樣。

喝了以后，第二天早上，他就沒(méi)過(guò)來(lái)。我挺高興，我說(shuō)這下好了，他應(yīng)該睡著了。他把他幾十年的瞌睡都睡了。咱們看咱們的病，讓許斌(音)睡覺(jué)去。結(jié)果第二天，到下午，他還是沒(méi)起來(lái)，我就有點(diǎn)嘀咕。我說(shuō)，應(yīng)該讓人去看一看，我們忙的很，我過(guò)去晚上還看病，完了再講課到十一點(diǎn)，所以就把這事情忘了。然后又過(guò)了一天，早上我又跟乃雄說(shuō)，你上去把許斌(音)看一下。然后他又磨嘰了一會(huì)兒，到十一、二點(diǎn)了，他才上去，他上去以后我感覺(jué)到越來(lái)越不對(duì)了。我說(shuō)，他要是睡著不醒來(lái)，我們都不知道，他一個(gè)人在樓上。誒，不行不行，我覺(jué)得我心慌，你趕緊上去。

他上去以后就下來(lái)。我說(shuō)，咋了？他說(shuō)，我去了，那許斌(音)在那“哼哼”還睡覺(jué)。都睡兩天了，他還在那睡覺(jué)，我就把他搖呀搖呀搖起來(lái)。他說(shuō)，咋啦咋啦，你別干擾我睡覺(jué)。我說(shuō)，你看看什么時(shí)候了？他說(shuō)，喲，我都睡了一夜了。我說(shuō)，你睡兩天一夜了！他還不起來(lái)，坐一坐他說(shuō)，你走吧，你走吧，我沒(méi)事，我還是要睡。然后他又睡，睡到下午他才過(guò)來(lái)。我說(shuō)，你看咋樣？你這陰虛，一補(bǔ)陰就成這樣了。

從這以后呢，他這個(gè)問(wèn)題解決了。

只吃了一付藥，抓了第二副還沒(méi)吃呢，人家別的同學(xué)也有病了，然后他說(shuō)，誒，讓人家治病吧，我這不要緊了，我都睡這么長(zhǎng)時(shí)間了，好了。然后就一直沒(méi)吃，后來(lái)還不放心，今年年前，我還專門(mén)從QQ上問(wèn)一下，我說(shuō)你現(xiàn)在不能因?yàn)槟銢](méi)病了，就什么都不管了，你已經(jīng)現(xiàn)在三年了，肺泡好好的，還沒(méi)發(fā)生問(wèn)題，但是你不可大意，因?yàn)槟愕捏w型在那決定了，我說(shuō)你應(yīng)該給你自己摸索。他說(shuō)，我吃了生地以后，我就上痰，我說(shuō)那說(shuō)明你胃還是有飲，脾還是虛，那既然這樣，我也捏拿不準(zhǔn)，你自己摸索，你覺(jué)得補(bǔ)陰別用生地可以用別的東西。然后，他過(guò)了一段時(shí)間告訴我。他說(shuō)我自己摸索，我用黃連、阿膠、雞子黃，那個(gè)可管用了，吃了各方面都好，精神都好，什么都好了。我說(shuō)你這么簡(jiǎn)單的藥，你就堅(jiān)持堅(jiān)持。他那樣沒(méi)事，本身也是一個(gè)小伙子。

這個(gè)案子就說(shuō)明，過(guò)去人對(duì)“麻杏石甘湯”的理解，經(jīng)得起臨床考驗(yàn)。所以呢，這樣就知道它的用法，無(wú)痰就是火，如果有痰還有火，那就應(yīng)該考慮，痰和火不相容，那這樣解釋嘛，這個(gè)火就是被濕裹住了，在這種情況下就應(yīng)該化濕。溫病經(jīng)常說(shuō)是“痰屬火之屏障，隱蔽之處”。這樣的話呢，“二陳”加進(jìn)去，天南星加進(jìn)去。這個(gè)案子是用“麻杏石甘湯”。

病例十九

李辛：男，姓李，63歲，渭南市人。2013年4月11日初診，兩手沉、洪、大、數(shù)，心率是88次，舌正紅，苔白黃膩、潤(rùn)?？人?、咳痰四月余，遇到?jīng)鰵?、油煙就?huì)發(fā)作。四個(gè)月前因感冒出現(xiàn)咳嗽咳痰，當(dāng)時(shí)在醫(yī)院檢查正常，服西藥未顯效，咳黃痰，胸悶；口干，多飲，熱飲；雙目紅赤，迎風(fēng)流淚，咽部發(fā)炎；晚上有點(diǎn)難以入睡；納正知饑，大便正，小便可；晨起左手麻；晝咳夜安，痰多易出，白黏。

處方：麻黃、杏仁各10克，石膏30克，甘草5克，黃芩5克，木通3克，山梔10克，半夏、茯苓、膽南星、枳殼各10克。七副。

孫曼之：這屬于那種火，以濕熱為它的屏障，就屬于這種類型，所以必需化痰，這是個(gè)特殊的情況，其實(shí)也不很特殊，經(jīng)常在臨床上看到這一類，這是一個(gè)典型的例子。

李辛：老師剛才您說(shuō)的那個(gè)小伙子，肺泡破裂氣胸的，當(dāng)時(shí)您用麻杏石甘的時(shí)候，他的臉色是偏黑偏緊還是偏白？

孫曼之：他是偏白。

李辛：當(dāng)時(shí)麻黃用了多少克呢？

孫曼之：嗯，一般情況下麻黃都應(yīng)該盡量的用足夠量。一般都是10克。但是麻黃有一個(gè)問(wèn)題，《傷寒論》上說(shuō)“淋家不可用麻黃”。所以呢，這類情況的人是很多的，凡是小便有問(wèn)題，有淋瀝不盡，不利時(shí)不應(yīng)該用麻黃。即使是用都應(yīng)該用很小很小，甚至很小都不能用，這都應(yīng)該注意。

一般來(lái)說(shuō)，我?guī)缀跻宦啥际?/span>10克。為什么用10克？我剛開(kāi)始的時(shí)候用的很重，15克、20克、最重一次用50克、60克。那是剛開(kāi)始，那是因?yàn)槲铱船F(xiàn)代人的醫(yī)案，他們就有那種說(shuō)法，說(shuō)用幾十克。我也用了以后也治好了病。但是后來(lái)我就發(fā)現(xiàn)臨床上，得了前列腺炎用了以后是很危險(xiǎn)的，因?yàn)橛袆e人用了以后人送住院了，把我也嚇一跳。

還有一個(gè)人他小便好好的，60歲，男，小便很正常，我反復(fù)問(wèn)他，沒(méi)有事，我給他用了10克的麻黃。用了以后他的哮喘好了，但是他說(shuō)小便開(kāi)始不利了。從那以后我就沒(méi)給他用，他后來(lái)到死都小便不利。后來(lái)他死是別的原因，腦血管病死的。從這一例上就看出來(lái)了，麻黃對(duì)于《傷寒論》上那條規(guī)定是有來(lái)歷的，它嚴(yán)禁，說(shuō)明它是有來(lái)歷的，它不是隨便說(shuō)。

李辛：我也發(fā)現(xiàn)就是女性在月經(jīng)前，如果沒(méi)有問(wèn)，用了麻黃之后有時(shí)候月經(jīng)就會(huì)往后推，或者這次就錯(cuò)過(guò)了。它好像把氣機(jī)的方向，或者能量本來(lái)聚集的方向給破掉了。

孫曼之：對(duì)。

李辛：還有，他喝了您的藥以后，他胸水消掉了，但有沒(méi)有出現(xiàn)小便增多，或者微微汗出，或者其它的情況？

孫曼之：好像是沒(méi)有，我也沒(méi)有詳細(xì)問(wèn)，他說(shuō)好了就好了。

李辛：孫老師，第三個(gè)問(wèn)題，您覺(jué)得剛才這個(gè)“麻桂各半湯”，它透發(fā)的那個(gè)層次，啟動(dòng)的層次要深一些，比荊芥防風(fēng)要深一些？

孫曼之：應(yīng)該說(shuō)荊芥防風(fēng)是以辛味為主，它們走筋。原則上來(lái)說(shuō)它走筋，其實(shí)它是木克土，它也走肌肉，肌肉和筋它們都走。也就是少陽(yáng)的路和陽(yáng)明的路它都走，所以它稍微能深一點(diǎn)。那個(gè)“麻桂各半”是因?yàn)槁樽叩碾砝恚鹨彩菑睦锩嫱?，它也接近于脾。但是它要比那個(gè)蟬蛻應(yīng)該深一點(diǎn)，只是深一點(diǎn)。

李辛：麻桂各半，用了麻黃之后是不是它比防風(fēng)荊芥要深一些？從更深的地方講。

孫曼之：應(yīng)該比荊芥要深一點(diǎn)。

孫曼之：這個(gè)咱們剛才說(shuō)的那個(gè)麻黃淋癥不可用，這個(gè)對(duì)于女的也是有效。女的沒(méi)前列腺，想著應(yīng)該沒(méi)有這問(wèn)題。但是我就看見(jiàn)過(guò)一、兩例，老太太，用了10克以后小便就不利了。

李辛：那可不可以就理解，麻黃它也是從少陰甚至厥陰啟動(dòng)？

孫曼之：嗯，我覺(jué)得它可能也不必局限于哪兒，反正麻黃它就是有一個(gè)發(fā)動(dòng)陽(yáng)氣的作用。你就是說(shuō)它發(fā)動(dòng)了陽(yáng)氣或者它把氣機(jī)的方向變了。應(yīng)該是這個(gè)道理，它是往上走。

學(xué)生：是不是如果下焦比較虛的，往上一發(fā)，下焦就更虛了？

孫曼之：對(duì)，應(yīng)該是這個(gè)道理。下面就相對(duì)更虛了。

風(fēng)藥能治筋骨疼，但是麻桂也能治筋骨疼，這里面的區(qū)別就在于應(yīng)該是層次的問(wèn)題。麻黃湯它就應(yīng)該更淺一點(diǎn)，可是它又比蟬蛻要深一點(diǎn)。所以，羌獨(dú)它其實(shí)是更深一點(diǎn)。因?yàn)槟阆胨呓顬橹髀?，它由筋再波及到肌肉，它在皮下，比麻桂還要深一點(diǎn)。所以這樣來(lái)說(shuō)，中醫(yī)這個(gè)層次也挺多的。詳細(xì)分析起來(lái)。這個(gè)呢，就是風(fēng)藥治療疼痛的方子。

病例二十

李辛：男性，32歲，西安人，2013年3月9號(hào)初診，雙手弦滑數(shù)，微緊，心率80次，舌紅，苔黃膩，略黏，唇紅，手心潮紅。主訴是腰骶時(shí)覺(jué)發(fā)涼，怕風(fēng)，有兩個(gè)月，不痛，拔罐以后可以緩解；從小到大一直都有尿等待的問(wèn)題；盜汗；右大腿內(nèi)側(cè)皮膚粗，有屑，有點(diǎn)沒(méi)有知覺(jué)感；五年前有肺結(jié)核，現(xiàn)已愈，但偶有不適；張口睡；左腹肋下有不適感，左肩累時(shí)痛；納正，飲正常，口干；身倦多夢(mèng)；大便正，小便稍黃；原素飲酒，現(xiàn)已戒兩年。

處方：

柴胡10克，黃芩3克，甘草5克，羌活3克，獨(dú)活10克，防風(fēng)5克，川芎5克，茯苓10克，木通3克，山梔10克，十付。

十天以后復(fù)診，兩手弦緊，心率76次，舌紅，苔薄黃膩，有剝脫，服上藥癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但還是有腰骶發(fā)涼；怕風(fēng)已愈，稍有不適感；耳鳴，尿等待；右側(cè)大腿皮膚如前，左肋下不適感如前，手心熱，納飲正常，略有口干；舌苔黃比上次好轉(zhuǎn)，大便成形，有不盡感，小便正常。

處方：

上方加胡黃連兩克，另沖。川楝子5克，十副。

十天以后復(fù)診。兩手弦滑，心率64次；舌紅，苔黃膩。主訴服上藥后，盜汗消，腰骶進(jìn)風(fēng)感減輕，但服上藥后，腹部時(shí)有疼痛感，并必須到廁所；生氣致左脅下有悶氣感；納正，早起口干，時(shí)有口苦；寐正常，偶爾耳鳴，大便頻，小便不利，有尿感，尿等待；右大腿內(nèi)側(cè)由塊狀變成黑色，約3公分左右大小，觸覺(jué)不靈敏，不癢不疼；手心潮紅。

處方：

茯苓、半夏、陳皮10克，羌活、獨(dú)活3克，防風(fēng)5克，川芎10克，澤瀉10克，冬葵子10克，川楝子3克，吳萸10粒，胡黃連2克另沖。十副。

服上藥十天后復(fù)診，兩手弦滑，舌紅，苔白膩，基本好轉(zhuǎn)，腰骶部遇涼還是有不適感，左肩部累了以后還是會(huì)痛，小便還是滯。早晨和黃昏的時(shí)候，小便黃一點(diǎn)，其它時(shí)間都正常，大便偶不成形，黏；納正，口稍干，飲正，唇紅。

處方：上方去澤瀉，加茵陳。十副。

孫曼之：這個(gè)方以風(fēng)為主，風(fēng)比較偏外一點(diǎn)，在外周一點(diǎn)。這個(gè)方子的思路，你看他手心潮紅，他偏濕、偏熱，脈弦滑稍緊，脈有數(shù)。這個(gè)人是健壯型的人。像這類的情況，我們組方的時(shí)候一般就是用的是“柴芩甘”打頭，“柴芩甘”在我們的用法上成為一個(gè)固定的方子。

這個(gè)方子的來(lái)歷是從哪來(lái)的？《傷寒論》上老說(shuō)用“柴胡湯”怎么怎么的，它那個(gè)“柴胡湯”是什么？應(yīng)該是“小柴胡湯”的原方，“小柴胡湯”的原方又是什么？前人都考證過(guò)，它別的都可以用，就是柴胡、甘草不能加減。柴胡湯就是柴胡和甘草，就是這么簡(jiǎn)單。

既然是偏熱，所以我們就把柴胡和甘草作為臨床常用的一個(gè)方。因?yàn)槿绻袩岬谋憩F(xiàn)就加上芩，而用芩的時(shí)候在雜病里面是最多的。雜病是熱癥居多，所以“柴芩甘”是我們經(jīng)常用的方。有時(shí)候不用芩，但是柴和甘是應(yīng)該用的。柴胡的意義在于提出熱邪，過(guò)去人老說(shuō)是和解表里，這是含糊之詞，應(yīng)該具體地說(shuō)。因?yàn)樵谂R床上要有一個(gè)具體的指導(dǎo)，要有一個(gè)具體的分析，你必須落實(shí)得很細(xì)致、很具體。老說(shuō)是調(diào)和表里，所以有的人就以為柴胡是疏肝的，又有人以為柴胡是祛風(fēng)的。

李辛：它應(yīng)該是微苦平升。

孫曼之：對(duì)，它關(guān)健是升，升的過(guò)程就把熱提出來(lái)了。我們叫提出來(lái)了，而不叫疏散，疏散必須是辛味，風(fēng)藥才是疏散，柴胡它就是提出來(lái)，它就利用它這個(gè)性質(zhì)，所以柴胡的作用就是提出余熱。那個(gè)“四逆散”它就是提出余熱。后世疏肝的時(shí)候加上香附和川芎，那為什么要加？因?yàn)楹笫缹?duì)它的理解就是提出余熱。前人就是這樣理解，所以“柴胡疏肝散”才要加川芎和香附。否則，如果柴胡就是疏肝的話，那何必加呢。

所以這個(gè)方，就是我們經(jīng)常用的柴、甘，往往加一個(gè)芩，這就是“柴胡湯”的原方的用法。在這個(gè)基礎(chǔ)上，加上風(fēng)藥，因?yàn)轱L(fēng)能化熱，久則都化熱了，它結(jié)合起來(lái)剛好。這個(gè)是比較合理的用法。所以這個(gè)方子就這樣起的。

他既然有熱，口干，身健，但是他腰骶常覺(jué)發(fā)涼，拔罐就可以緩解，還怕風(fēng)。這個(gè)的解釋不應(yīng)該說(shuō)是虛，他那么健壯的人，他又是個(gè)男人，又不坐月子，這個(gè)就不存在這問(wèn)題。所以就是他是因?yàn)殚L(zhǎng)期有風(fēng)邪，事實(shí)上他下焦還有濕熱，他還偏熱，他一點(diǎn)都不偏寒。所以根據(jù)畏寒，畏風(fēng)來(lái)判斷一個(gè)人是熱是涼，這是不對(duì)的，完全不對(duì)，必須有很多的條件，這個(gè)就可以說(shuō)明問(wèn)題。

這樣用藥，胡黃連加上，川楝子加上，然后他逐漸得減輕了，這個(gè)減輕和下焦的濕熱去了有很大的關(guān)系。濕熱一去，氣機(jī)疏通，氣機(jī)一疏通就伸展了，陽(yáng)氣就升張了。然后風(fēng)邪就去了，所以病就好了。

那這個(gè)里面最后和上那個(gè)左金了，和上左金的原因是因?yàn)樗倚「褂袀€(gè)疼感，而且一疼就要到廁所去，小腹為陰病，所以就這就是左金的一種用法。左金不限于胃疼，也不限于脅下疼，跟小腹痛還是一個(gè)道理。臨床上經(jīng)常用，不能少。

這個(gè)因?yàn)槭窍陆?，就用了十粒，如果在胃上的話就是五粒。因?yàn)樗幬渡?，藥味輕，就有一個(gè)問(wèn)題就是你稍微一樣配得不對(duì)就顯出來(lái)了，如果你都是大劑量地用，那就麻木不仁了，看不出來(lái)了。所以我就很小心，你看它稍微一點(diǎn)不對(duì)，那病人就說(shuō)了，就這么敏感。由此就可以想象過(guò)去那些高手，為什么都藥味輕，藥味輕有余地嘛。一家伙用得很重，他發(fā)生問(wèn)題了也不好弄。對(duì)吧？

李辛：孫老師，您說(shuō)到柴胡的時(shí)候提到“四逆散”，“四逆散”是厥陰篇的方子，在這個(gè)地方用是不是假設(shè)是有這樣一個(gè)病人，到了厥陰篇需要用“四逆散”，它只是一個(gè)轉(zhuǎn)機(jī)的一個(gè)暫時(shí)的過(guò)渡？

孫曼之：它應(yīng)該這樣理解，你注意，“四逆散”，它那些病有咳嗽，不光是有氣上的病，還有水飲的病，它加減那一套，說(shuō)明什么問(wèn)題？它的厥陰是手厥陰，而不是足厥陰。它是三焦的問(wèn)題。我們不應(yīng)該忘記，三焦的問(wèn)題是手厥陰，它也在厥陰篇。厥陰篇里面的很多病，嘔呀，水氣呀......它其實(shí)都是手厥陰，應(yīng)該這樣理解才是正確的，才符合人家作者的本義。不然的話，它現(xiàn)在的那個(gè)說(shuō)法，對(duì)厥陰篇它就束手無(wú)策了，幾乎都沒(méi)辦法突圍了。它想著這應(yīng)該是肝氣郁結(jié)，然后因?yàn)檫@，就沒(méi)辦法解釋，怎么都和那個(gè)肝經(jīng)牽連不起來(lái)，拉不到一塊。柴胡應(yīng)該是肝膽的事，可是他那個(gè)病為什么又歸結(jié)到這一篇？這個(gè)就沒(méi)辦法解釋。其實(shí)就是這個(gè)問(wèn)題，是手厥陰心包。

李辛：還有一個(gè)問(wèn)題，“柴胡疏肝散”，確實(shí)臨床上感覺(jué)它對(duì)于肝病或者對(duì)于現(xiàn)代人的體質(zhì)，可用機(jī)會(huì)好像不多，我自己感覺(jué)很少有機(jī)會(huì)用它。因?yàn)楦尾∫话愣计鰺幔绕鋰?yán)重的一點(diǎn)的，那個(gè)木氣其實(shí)封閉到里面，可操作的空間不多，這些溫燥的藥，反而增加他的痛苦。

孫曼之：這里面有個(gè)問(wèn)題，離了話題，但是還必須說(shuō)。傳統(tǒng)的疏肝不是柴胡，是李東垣說(shuō)的，風(fēng)藥。他說(shuō)“風(fēng)者，春也。肝(木)也。生發(fā)之氣也。”等于說(shuō)了，疏肝就用風(fēng)藥。你再看《太平惠民和劑局方》，看《千金方》，看過(guò)去的《外臺(tái)秘要》，疏肝就用風(fēng)藥。

李辛：其實(shí)"小青龍湯"、"大青龍湯"也可以說(shuō)是更深層次的一個(gè)。

孫曼之：對(duì)。也是這個(gè)意思，也是這個(gè)道理。所以正確的疏肝就是應(yīng)該用風(fēng)藥。昨天我說(shuō)的那個(gè)胸痹，也是這個(gè)道理。胸痹的治法，離了風(fēng)藥沒(méi)轍。風(fēng)藥輕嘛，走到上焦剛好。而且他這個(gè)疼是絡(luò)疼，那么你不用那些芳香的，帶辛味的，帶氣的，以氣為主的，它就不能很快的起作用。

我剛開(kāi)始第一個(gè)十年看病的時(shí)候，我想都看到那么多病了，看到胸痹就一籌莫展，人家還信我，隔三天來(lái)，隔五天來(lái)，弄了幾個(gè)月，胸痹都控制不住。最終他還是無(wú)奈，那是一個(gè)老干部，他還是用西藥去控制，擴(kuò)張血管的藥。后來(lái)我挺傷腦筋的，那個(gè)時(shí)候理解有問(wèn)題，不知道風(fēng)藥的用法，后來(lái)一旦知道風(fēng)藥的用法就易如反掌，很快得見(jiàn)效了。

林杰：老師再請(qǐng)教，柴胡劫肝陰這種說(shuō)法？

孫曼之：這個(gè)是正確的，這個(gè)藥在臨床上要詳細(xì)。我開(kāi)始也不相信，因?yàn)槲疫^(guò)去有幾個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是用藥雜，掩蓋了一些副作用，濫用，這是過(guò)去的我的一個(gè)毛病。再一個(gè)是藥味多，一多以后它互相也抵消一部分，方向都不一致。后來(lái)呢，我近十年來(lái)，我就總結(jié)了，因?yàn)槲椰F(xiàn)在越來(lái)越細(xì)心了。

去年，有兩例柴胡劫陰的例子，我把它都記出來(lái)了，前年也有兩例，這幾年的感覺(jué)就是每一年都有一例到兩例，我這藥還用得輕，但還有問(wèn)題，有的人喝了柴胡睡不著了，你說(shuō)不是劫陰是干嘛？他一喝柴胡就睡不著了，所以古人說(shuō)的是對(duì)的。葉天士他用柴胡用的太少，固然是個(gè)缺點(diǎn)，咱們看很多情況下都可以用，他不用，他畏懼，不過(guò)他這個(gè)出發(fā)點(diǎn)還是對(duì)的，事實(shí)證明是對(duì)的。后來(lái)因?yàn)槲壹?xì)心了，我注意到這個(gè)，開(kāi)始沒(méi)辨證這么細(xì)的時(shí)候，就往往發(fā)現(xiàn)不了這一類的問(wèn)題。

李辛：老師，可不可以這么理解，我感覺(jué)柴胡跟防風(fēng)、荊芥比，它走的層次稍微到一點(diǎn)點(diǎn)血分的表面，比荊芥、防風(fēng)要更深一點(diǎn)，是不是因?yàn)檫@個(gè)原因，它把這部分的精氣就帶出來(lái)。

孫曼之：我覺(jué)得還是要從性味上理解。柴胡是甘、平，微帶一點(diǎn)苦或者是辛，但是那個(gè)味淡得很，幾乎都嘗不出來(lái)。而且柴胡，像北柴胡，還帶一種芳香味，南柴胡嘗不出來(lái)。不光我是這樣的感覺(jué)，那些賣藥的都那樣，他們大鋪?zhàn)铀?，就能聞出?lái)，更明顯。所以這個(gè)柴胡，你就可想而知了，它就是往上升。所以，提出余熱，就是一個(gè)最正確的說(shuō)法，一切圍繞這個(gè)關(guān)鍵去解釋古人的用藥，就一通百通了。不要再給它附加條件了。董洪昌曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)一篇《柴胡湯類方推演》，在網(wǎng)上能搜到。他就是把所有的古今用柴胡的方做了一個(gè)推演，最后的結(jié)論就是甘平往上升。甘平味，張?jiān)氐慕忉屖顷幹杏嘘?yáng)，所以它肯定就往上升。

病例二十一

孫曼之：這個(gè)和前面那個(gè)相似，有一點(diǎn)相似，再看一下。

李辛：女性，65歲，西安人，3月9號(hào)初診，雙手沉、弦、滑、大，酒后寸呈洪大，心率64次；舌紅，苔薄白，手心潮紅。主訴是口干舌燥，眼疲勞，失眠，皮疹，患者有高血壓，還有腫脹的感覺(jué)有一年余；雙手、雙耳、頭頂皮疹，極癢，四五年，位置不定，反復(fù)發(fā)作。納可，口干不苦，飲正，口渴夜甚；小便微黃，起夜一到兩次；大便一日二到三次，成形，不利，無(wú)不盡感；入睡難，夜里十二點(diǎn)到兩點(diǎn)易醒；胸悶，刮痧后緩解；頭上易有烘熱感，汗出，汗出則煩躁；45歲絕經(jīng)，帶無(wú)。

處方：

柴胡10克，黃芩3克，甘草5克，木通3克，山梔10克，防風(fēng)5克，車前子10克，地膚子10克，胡黃連2克，蠶砂10克，荊芥5克。十副。

十天以后復(fù)診。脈兩手沉、滑，心率72，舌深紅，苔薄。服上方出汗減輕，眼澀減輕；兩耳、頭部、兩肘部、臀部皮疹巨癢；口干減，納尚可，睡眠較好，手心潮紅，二便正；現(xiàn)癥以耳內(nèi)、頭皮瘙癢難忍，局部出紅疹，頜下起核。

處方：

柴胡、黃芩各10克，甘草5克，木通3克，山梔10克，防風(fēng)5克，羌活、獨(dú)活各3克，荊芥5克，地膚子10克，龍膽草3克，胡黃連2克，大黃5克（后下）。十副。

十天后復(fù)診。兩手沉、弦、滑，心率68；舌紅，苔薄，小裂。服上藥后，出汗續(xù)減，眼疲勞減，皮疹減輕；睡眠好轉(zhuǎn)，咽兩側(cè)至耳根不適感，遇熱心煩；納稍減，口稍干，口不苦，渴，飲正；頭頸部以上汗出，多；小便黃，起夜三到四次；皮疹撓破后流稀黃水；大便一日三四次，不成形，糊狀，利，不黏；寐好轉(zhuǎn)；耳后核減少，但仍然癢；偶爾有烘熱感；唇淡。

處方：

上方去荊芥、龍膽草、大黃，加苦參3克，白鮮皮10克。十副。

十二日后復(fù)診。服上方減輕，現(xiàn)在頸部、胯部，新出現(xiàn)紅疹，時(shí)出時(shí)隱，但頭部皮疹消失，以下半身為主；寐差，眼前有霧蒙感，烘熱減，口稍干；小便晚上頻，量多，納尚好，大便形正量少，日三形；出汗大減，仍惡熱，口干。脈兩手沉、洪、大，心率68次；舌紅，苔黃膩，乏精；常有心律偷停感。

處方：

柴胡10克，黃芩3克，甘草5克，木通3克，山梔10克，荊芥、防風(fēng)各5克，白蒺藜10克，苦參3克，黃連3克，胡黃連2克。十副。

孫曼之：前面已經(jīng)說(shuō)了“柴芩甘”的用法。這個(gè)因?yàn)橛泻鏌岷钩?，所以?yīng)該用柴芩甘，因?yàn)楹鏌岷钩鼍褪歉?，如果都不浮，門(mén)窗洞開(kāi)，它就蒸汽騰騰，為什么要一會(huì)兒熱一下，一會(huì)兒熱一下，這還是浮癥，氣機(jī)不太暢。所以柴胡是關(guān)鍵的藥。

這樣來(lái)推的話，那個(gè)更年期綜合癥的基本治法，不是補(bǔ)陰，而應(yīng)該是讓它透出來(lái)，透出來(lái)就完了嘛，就和皮膚病是一個(gè)道理嘛。對(duì)吧？為什么要補(bǔ)陰？很多人他滔滔不絕地講這些道理，講了又沒(méi)得效果，這都不需要，它就是在少陽(yáng)浮著熱，透出來(lái)就對(duì)了。

然后呢，她這個(gè)人還有皮膚的問(wèn)題，再一個(gè)就是還有濕熱，大便是不利，手心潮紅，當(dāng)然這還有一個(gè)形體的問(wèn)題，這一類的都是一望基本上就可以定下來(lái)，它不會(huì)是虛癥，特別是烘熱，那肯定不是虛癥。然后用了柴芩以后，她的出汗就減輕了。

咱們說(shuō)過(guò)甘草是往上托呢，所以柴胡和甘草，這樣的配伍很合理，一個(gè)在下面托，一個(gè)在上面給它透出來(lái)，就是這個(gè)意思。汗出減輕了，疲勞感也就減輕了，而且皮疹也就減輕了，就是這么個(gè)道理，這個(gè)實(shí)際上就是因勢(shì)利導(dǎo)，它本來(lái)就是想出來(lái)，就叫它出來(lái)就完了。心律的偷停，它說(shuō)是有一個(gè)停止一下，她能感覺(jué)來(lái)，這個(gè)應(yīng)該是氣不太通，氣機(jī)的疏散不利，應(yīng)該繼續(xù)治下去，它就慢慢就沒(méi)有了，應(yīng)該這樣理解。

病例二十二

李辛：女性，51歲，北京人，2013年4月11日初診。雙手沉洪大，心率76，舌正紅，苔白膩。主訴是晨起目胞腫11年，近兩年腰痛，睡眠差，多夢(mèng)；每年冬春季咳嗽，無(wú)痰，面部發(fā)熱，汗出；胃部饑餓的時(shí)候，會(huì)有痛而不適感，納佳；小便正，大便前段時(shí)間稀時(shí)成形（意思是“大便偏溏，時(shí)有成形”），稍不利，鼻孔癢，眼瞼紅，活動(dòng)后易心慌氣短，輕微自汗，時(shí)發(fā)烘熱汗出。

處方：

麻黃10克，杏仁10克，甘草5克，柴胡10克，黃芩5克，蒼術(shù)10克，羌活3克，獨(dú)活3克，防風(fēng)3克，川芎5克，紫蘇10克。10付。

孫曼之：這個(gè)本來(lái)就是應(yīng)該它屬于目胞腫。

這不是痰濕，是“越婢湯”證，肺熱，“越婢湯”為什么要用石膏？在《金匱要略》上它雖然沒(méi)有明說(shuō)，但是你可以推出它的意思，它是肺熱，肺熱受風(fēng)，然后呢脾胃也熱，脾胃和肺，它應(yīng)該是這個(gè)，這樣一個(gè)病機(jī)。

李辛：可不可以說(shuō)，它實(shí)際上是肺氣閉在那里，然后……

孫曼之：它就是有了風(fēng)，所以肺氣一閉，然后水濕就上泛了。這個(gè)應(yīng)該就是“越婢湯”證，因?yàn)樗褪且阅堪麨橹髟V，目胞的腫脹，另外還鼻孔癢，眼瞼紅，這個(gè)都是熱，鼻孔癢是肺熱。然后她還有自汗，還有時(shí)候還烘熱，這都是熱，一派熱象。但是有一個(gè)問(wèn)題，她大便偏稀，所以不能用石膏。像這種情況也不少，這就是以脾虛為主了，它上面熱下面虛所以把石膏都劃了，去掉以后呢，就用黃芩來(lái)代替它。“麻杏芩甘湯”也是咱們經(jīng)常用的一個(gè)方子，就是把石膏換成黃芩，因?yàn)樗鼘?duì)大便的影響就小了。因?yàn)橛泻鏌?，或者有自汗，就用了黃芩、甘草。

有烘熱汗出就用柴胡，再一個(gè)既然有自汗，那么用麻黃對(duì)嗎？麻黃還是可以的，麻黃如果不配桂枝的話，它到不了腠理，它就是在肺那一層，它就是把肺打開(kāi)來(lái)。所以不影響身體。再一個(gè)她肺也熱。為什么呢？她除了前面說(shuō)的這些癥狀，她每到冬季就容易咳嗽，凡是到冬季就容易咳嗽的人都應(yīng)該理解為肺熱，寒在外面聚。

至于加風(fēng)藥的原因是她眼瞼紅，那個(gè)風(fēng)象是很明顯的，鼻孔又癢，在清肺熱的同時(shí)，應(yīng)該用風(fēng)藥，趁上那個(gè)勁，要是汗一出來(lái)，拿一點(diǎn)風(fēng)藥，它就透完了。

這個(gè)案子中間辨得不太準(zhǔn)，但是辨得不準(zhǔn)就可以做為一個(gè)病史的依據(jù)，就可以修正方向。根據(jù)哪一塊兒沒(méi)辨準(zhǔn)，這個(gè)關(guān)鍵就在于看前面的結(jié)案，然后到今天的時(shí)候就應(yīng)該說(shuō)是準(zhǔn)了，應(yīng)該把它都全都想通了。