第二十二講學(xué)會(huì)發(fā)揮中西優(yōu)勢(shì) 提高臨床療效
現(xiàn)在相當(dāng)部份的中醫(yī)院實(shí)際上西化很嚴(yán)重，院里的醫(yī)生普遍存在西醫(yī)水平高于中醫(yī)水平，在臨床治療中十分講究西醫(yī)藥的運(yùn)用，中藥方放在什么位置？就是在西醫(yī)用藥的基礎(chǔ)上加上一副中藥，而這副中藥到底開(kāi)的如何，是否認(rèn)真地做到了辨證施治，很多時(shí)候可能夠嗆。這句話我可能說(shuō)的過(guò)激了點(diǎn)，但事實(shí)情況如何，可能行里明眼人心中有數(shù)。只是為了面子對(duì)外界說(shuō)：“我們是中西醫(yī)結(jié)合治療?！边@里有兩個(gè)主要的原因，一是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊，中醫(yī)院要生存，不得不重西輕中；二是目前的中醫(yī)教育模式導(dǎo)致真正掌握中醫(yī)絕活的人不多。
中西醫(yī)結(jié)合得了嗎？我看到目前還不能，為什么？是因?yàn)檫@兩種醫(yī)學(xué)體不同，理論還不能融為一體，診治疾病的方法不一樣，因此說(shuō)目前真正做到了中西醫(yī)結(jié)合可能還為時(shí)過(guò)早。
中西醫(yī)理論未能結(jié)合，但并不能說(shuō)中西醫(yī)不可以同時(shí)運(yùn)用，中西醫(yī)都有其“軟肋”，都存在不足的地方，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高臨床療效還是完全可以做到的，這是目前我們對(duì)患者提出的高要求必須做出的新探索。但要提出的是，盡管是中西醫(yī)雙管其下，也不能忽視中醫(yī)的辨證施治，尤其要在臨床中杜絕以西醫(yī)理論指導(dǎo)中藥的運(yùn)用。那種認(rèn)為反正有西藥在使用，隨便地開(kāi)個(gè)中藥方應(yīng)付下的思想更要不得。
怎樣才能做到取長(zhǎng)補(bǔ)短，這就需要我們?cè)谡莆蘸脗鹘y(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的同時(shí)，對(duì)西醫(yī)學(xué)有一定的了解。打個(gè)比方說(shuō)吧，中醫(yī)有風(fēng)、癆、鼓、膈四大難癥，中風(fēng)特別是在重癥患者，西藥在脫水減輕腦水腫、平衡電解質(zhì)、支持治療方面是其強(qiáng)項(xiàng)，但在這些病人的搶救中，不可忘了中醫(yī)藥的參與，我們的體會(huì)是早期予通腑瀉濁的中藥鼻飼能明顯的縮短患者的昏迷時(shí)間、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，當(dāng)然辨證要符合痰濁內(nèi)阻，腑氣不通的證型。為什么“肺癆”難治？那是因?yàn)橹兴帉?duì)癆蟲（結(jié)核桿菌）的殺滅療效尚不夠肯定，但對(duì)改善癥狀有其專長(zhǎng)，而西醫(yī)的化療藥物療效確實(shí)，可以在使用中藥辨證用藥的同時(shí)，服用西醫(yī)的化療藥物，這也符合肺癆“一則扶其正，一則殺其蟲”的治療原則。鼓脹特別是肝硬化腹水，西醫(yī)限水很嚴(yán)格，常常在利水治療中病人很難耐受，我們采用中藥參與，在不嚴(yán)格要求患者限水的情況下，同樣能取的好的療效，很多患者都這樣說(shuō)過(guò)：“下次患病還到你們這兒來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合排水舒服?！彪醢Y的治療，西醫(yī)的術(shù)術(shù)可以很快的還解患者的一些癥狀，但術(shù)后對(duì)于患者的體質(zhì)恢復(fù)，中醫(yī)則大有文章可做。

第二十四講從失敗中吸取教訓(xùn)

有人說(shuō)，“名醫(yī)是從白骨堆上爬出來(lái)的”，這句話說(shuō)的有點(diǎn)過(guò)份，但反應(yīng)出的東西很真實(shí)，一個(gè)醫(yī)生，無(wú)論其理論水平多么深厚，總離不開(kāi)與危重疾病相抗掙，看的危重病人多了，死在其手中的病人也多，同時(shí)在面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病例時(shí)，總會(huì)或多或少的出現(xiàn)在判斷失誤，甚至用藥差錯(cuò)，失敗多了，吸取的教訓(xùn)多了，臨床水平就提高了，也就慢慢地成為大家了。
現(xiàn)在出版的中醫(yī)名家醫(yī)案很多，但記載的多是成功的案例，對(duì)于失敗的案例，多隱而不宣。盡管成功的案例多能給人以啟迪，但失敗的案例常能使人更加受益。有湖南中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的教師，將古今散見(jiàn)書籍中的失敗案例加以整理，編成《中醫(yī)誤診學(xué)》一書，非常值得一讀。
我每次返回故里，都會(huì)去拜見(jiàn)起蒙恩師馬繼松老師，他是一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)者。每次去看他，他除了告訴一些很少見(jiàn)的治療成功的疑難案例外，告訴我更多的是他在臨床上失治、誤治的案例，并要我引以為誡。這可能是大部分做學(xué)生的人難以享受到的最好教育。其寬闊的胸襟令人敬服。
前面我所引用的案例中，對(duì)一些用藥或辨證出現(xiàn)的失誤都如實(shí)的記錄，并加以了分析，下面我們?cè)僬剮桌д`的一些病例，并對(duì)失誤的原因進(jìn)一步，希望對(duì)大家有些幫助。
3.失察人情
某男，58歲，省級(jí)干部。嚴(yán)重失眠一周，來(lái)我科住院，治療近一月，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，每日服用6片2.5mg/片的安定，同時(shí)服用中藥，只可以睡不到2小時(shí)，病人痛苦異常。中藥是換了好幾個(gè)方，就是沒(méi)好效果，時(shí)我的導(dǎo)師查房，他聽(tīng)了這病人的病情介紹，就去看這病人，只是切切脈，看看舌，沒(méi)問(wèn)多少話，就接著去看其他的病人了。查完房，并沒(méi)給這病人開(kāi)方，處理完其它的病人，就離開(kāi)了醫(yī)生辦公室。1小時(shí)后回到辦公室，給這病人開(kāi)了這么一個(gè)方，什么方？逍遙散加百合、蘇花。當(dāng)晚病人服方后，竟睡了6小時(shí)不醒。呵，神了，我對(duì)這老師的方左看右看看不出什么高明的地方!我就去請(qǐng)教，老師對(duì)我說(shuō)啊，為醫(yī)者“當(dāng)知人事”，一夜間突發(fā)失眠，必有隱情，時(shí)正值干部改革，此患者為省級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，我問(wèn)了他的失眠原因，是要他退居二線，思想不通，不然退居二線，心病也。我告訴他我也退了，長(zhǎng)江后浪推前浪，該退的時(shí)候要退啊。就這，起效之關(guān)鍵，非藥之效耳，心病需心也醫(yī)!古人有“不失人情論”一文，信不誣也!
葉天士先生說(shuō)治療情志病當(dāng)“移情易性”，凡心病當(dāng)以心藥醫(yī)，調(diào)理情志，極為重要，單憑藥石取效難，此正所謂治病當(dāng)“不失人情”也。
4.不明體質(zhì)
當(dāng)年我在農(nóng)村工作的時(shí)候，有一日傍晚，一個(gè)老人，男性，70余歲，被攙進(jìn)了我的診室，進(jìn)來(lái)的時(shí)候啊，兩腿直顫，步態(tài)不穩(wěn)，一測(cè)血壓，260/140mmHg，問(wèn)問(wèn)癥狀，就是典型中醫(yī)的肝陽(yáng)上亢。這樣的血壓，一般說(shuō)要用靜脈降壓藥，這病人不干，很固執(zhí)，連一片口服的西藥也不愿吃，就要吃中藥，那時(shí)候的很多老人很信中醫(yī)。怎么辦？那就開(kāi)中藥吧，一副建瓴湯，都哪些藥？可能很多人不知道，這方出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由生懷山藥、懷牛膝、生赭石(軋細(xì))、生龍骨、(搗細(xì))生牡蠣、(搗細(xì))生懷地黃、生杭芍、柏子仁等組成，最大的特點(diǎn)是用藥量大，我為什么選這方？就是取其量大力宏，怕病人中風(fēng)，想早點(diǎn)降下血壓，所以每樣藥都開(kāi)在了30g以上，效果怎么樣？我和大家說(shuō)，第二天這病人被抬進(jìn)了醫(yī)院，一測(cè)血壓，只有90/60 mmHg，這血壓降的太多了點(diǎn)，怎么辦，只好擴(kuò)容，其后病人很快穩(wěn)定下來(lái)。這是一個(gè)典型的用大劑量強(qiáng)行鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)的失誤，為什么失誤，這老人年老體衰，不能耐受過(guò)于攻劃，所謂校枉過(guò)正了!
治病當(dāng)明人之體質(zhì)，不可猛浪，凡產(chǎn)后血虛、久病氣虛、年高體弱，用藥尤當(dāng)注意!

《醫(yī)學(xué)入門》：醫(yī)而不知經(jīng)絡(luò)，猶人夜行無(wú)燭，業(yè)者不可不熟
《醫(yī)林改錯(cuò)》:不懂臟腑經(jīng)絡(luò)開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)