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步入中醫(yī)之門(轉(zhuǎn)載!38)

 學(xué)中醫(yī)書館 2013-07-11
第二十二講學(xué)會(huì)發(fā)揮中西優(yōu)勢(shì) 提高臨床療效
現(xiàn)在相當(dāng)部份的中醫(yī)院實(shí)際上西化很嚴(yán)重,院里的醫(yī)生普遍存在西醫(yī)水平高于中醫(yī)水平,在臨床治療中十分講究西醫(yī)藥的運(yùn)用,中藥方放在什么位置?就是在西醫(yī)用藥的基礎(chǔ)上加上一副中藥,而這副中藥到底開(kāi)的如何,是否認(rèn)真地做到了辨證施治,很多時(shí)候可能夠嗆。這句話我可能說(shuō)的過(guò)激了點(diǎn),但事實(shí)情況如何,可能行里明眼人心中有數(shù)。只是為了面子對(duì)外界說(shuō):“我們是中西醫(yī)結(jié)合治療?!边@里有兩個(gè)主要的原因,一是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊,中醫(yī)院要生存,不得不重西輕中;二是目前的中醫(yī)教育模式導(dǎo)致真正掌握中醫(yī)絕活的人不多。
中西醫(yī)結(jié)合得了嗎?我看到目前還不能,為什么?是因?yàn)檫@兩種醫(yī)學(xué)體不同,理論還不能融為一體,診治疾病的方法不一樣,因此說(shuō)目前真正做到了中西醫(yī)結(jié)合可能還為時(shí)過(guò)早。
中西醫(yī)理論未能結(jié)合,但并不能說(shuō)中西醫(yī)不可以同時(shí)運(yùn)用,中西醫(yī)都有其“軟肋”,都存在不足的地方,取長(zhǎng)補(bǔ)短,提高臨床療效還是完全可以做到的,這是目前我們對(duì)患者提出的高要求必須做出的新探索。但要提出的是,盡管是中西醫(yī)雙管其下,也不能忽視中醫(yī)的辨證施治,尤其要在臨床中杜絕以西醫(yī)理論指導(dǎo)中藥的運(yùn)用。那種認(rèn)為反正有西藥在使用,隨便地開(kāi)個(gè)中藥方應(yīng)付下的思想更要不得。
怎樣才能做到取長(zhǎng)補(bǔ)短,這就需要我們?cè)谡莆蘸脗鹘y(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的同時(shí),對(duì)西醫(yī)學(xué)有一定的了解。打個(gè)比方說(shuō)吧,中醫(yī)有風(fēng)、癆、鼓、膈四大難癥,中風(fēng)特別是在重癥患者,西藥在脫水減輕腦水腫、平衡電解質(zhì)、支持治療方面是其強(qiáng)項(xiàng),但在這些病人的搶救中,不可忘了中醫(yī)藥的參與,我們的體會(huì)是早期予通腑瀉濁的中藥鼻飼能明顯的縮短患者的昏迷時(shí)間、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),當(dāng)然辨證要符合痰濁內(nèi)阻,腑氣不通的證型。為什么“肺癆”難治?那是因?yàn)橹兴帉?duì)癆蟲(結(jié)核桿菌)的殺滅療效尚不夠肯定,但對(duì)改善癥狀有其專長(zhǎng),而西醫(yī)的化療藥物療效確實(shí),可以在使用中藥辨證用藥的同時(shí),服用西醫(yī)的化療藥物,這也符合肺癆“一則扶其正,一則殺其蟲”的治療原則。鼓脹特別是肝硬化腹水,西醫(yī)限水很嚴(yán)格,常常在利水治療中病人很難耐受,我們采用中藥參與,在不嚴(yán)格要求患者限水的情況下,同樣能取的好的療效,很多患者都這樣說(shuō)過(guò):“下次患病還到你們這兒來(lái),中西醫(yī)結(jié)合排水舒服?!彪醢Y的治療,西醫(yī)的術(shù)術(shù)可以很快的還解患者的一些癥狀,但術(shù)后對(duì)于患者的體質(zhì)恢復(fù),中醫(yī)則大有文章可做。

第二十四講從失敗中吸取教訓(xùn)
有人說(shuō),“名醫(yī)是從白骨堆上爬出來(lái)的”,這句話說(shuō)的有點(diǎn)過(guò)份,但反應(yīng)出的東西很真實(shí),一個(gè)醫(yī)生,無(wú)論其理論水平多么深厚,總離不開(kāi)與危重疾病相抗掙,看的危重病人多了,死在其手中的病人也多,同時(shí)在面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病例時(shí),總會(huì)或多或少的出現(xiàn)在判斷失誤,甚至用藥差錯(cuò),失敗多了,吸取的教訓(xùn)多了,臨床水平就提高了,也就慢慢地成為大家了。
現(xiàn)在出版的中醫(yī)名家醫(yī)案很多,但記載的多是成功的案例,對(duì)于失敗的案例,多隱而不宣。盡管成功的案例多能給人以啟迪,但失敗的案例常能使人更加受益。有湖南中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的教師,將古今散見(jiàn)書籍中的失敗案例加以整理,編成《中醫(yī)誤診學(xué)》一書,非常值得一讀。
我每次返回故里,都會(huì)去拜見(jiàn)起蒙恩師馬繼松老師,他是一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)者。每次去看他,他除了告訴一些很少見(jiàn)的治療成功的疑難案例外,告訴我更多的是他在臨床上失治、誤治的案例,并要我引以為誡。這可能是大部分做學(xué)生的人難以享受到的最好教育。其寬闊的胸襟令人敬服。
前面我所引用的案例中,對(duì)一些用藥或辨證出現(xiàn)的失誤都如實(shí)的記錄,并加以了分析,下面我們?cè)僬剮桌д`的一些病例,并對(duì)失誤的原因進(jìn)一步,希望對(duì)大家有些幫助。
3.失察人情
某男,58歲,省級(jí)干部。嚴(yán)重失眠一周,來(lái)我科住院,治療近一月,病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn),每日服用6片2.5mg/片的安定,同時(shí)服用中藥,只可以睡不到2小時(shí),病人痛苦異常。中藥是換了好幾個(gè)方,就是沒(méi)好效果,時(shí)我的導(dǎo)師查房,他聽(tīng)了這病人的病情介紹,就去看這病人,只是切切脈,看看舌,沒(méi)問(wèn)多少話,就接著去看其他的病人了。查完房,并沒(méi)給這病人開(kāi)方,處理完其它的病人,就離開(kāi)了醫(yī)生辦公室。1小時(shí)后回到辦公室,給這病人開(kāi)了這么一個(gè)方,什么方?逍遙散加百合、蘇花。當(dāng)晚病人服方后,竟睡了6小時(shí)不醒。呵,神了,我對(duì)這老師的方左看右看看不出什么高明的地方!我就去請(qǐng)教,老師對(duì)我說(shuō)啊,為醫(yī)者“當(dāng)知人事”,一夜間突發(fā)失眠,必有隱情,時(shí)正值干部改革,此患者為省級(jí)領(lǐng)導(dǎo),我問(wèn)了他的失眠原因,是要他退居二線,思想不通,不然退居二線,心病也。我告訴他我也退了,長(zhǎng)江后浪推前浪,該退的時(shí)候要退啊。就這,起效之關(guān)鍵,非藥之效耳,心病需心也醫(yī)!古人有“不失人情論”一文,信不誣也!
葉天士先生說(shuō)治療情志病當(dāng)“移情易性”,凡心病當(dāng)以心藥醫(yī),調(diào)理情志,極為重要,單憑藥石取效難,此正所謂治病當(dāng)“不失人情”也。
4.不明體質(zhì)
當(dāng)年我在農(nóng)村工作的時(shí)候,有一日傍晚,一個(gè)老人,男性,70余歲,被攙進(jìn)了我的診室,進(jìn)來(lái)的時(shí)候啊,兩腿直顫,步態(tài)不穩(wěn),一測(cè)血壓,260/140mmHg,問(wèn)問(wèn)癥狀,就是典型中醫(yī)的肝陽(yáng)上亢。這樣的血壓,一般說(shuō)要用靜脈降壓藥,這病人不干,很固執(zhí),連一片口服的西藥也不愿吃,就要吃中藥,那時(shí)候的很多老人很信中醫(yī)。怎么辦?那就開(kāi)中藥吧,一副建瓴湯,都哪些藥?可能很多人不知道,這方出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,由生懷山藥、懷牛膝、生赭石(軋細(xì))、生龍骨、(搗細(xì))生牡蠣、(搗細(xì))生懷地黃、生杭芍、柏子仁等組成,最大的特點(diǎn)是用藥量大,我為什么選這方?就是取其量大力宏,怕病人中風(fēng),想早點(diǎn)降下血壓,所以每樣藥都開(kāi)在了30g以上,效果怎么樣?我和大家說(shuō),第二天這病人被抬進(jìn)了醫(yī)院,一測(cè)血壓,只有90/60 mmHg,這血壓降的太多了點(diǎn),怎么辦,只好擴(kuò)容,其后病人很快穩(wěn)定下來(lái)。這是一個(gè)典型的用大劑量強(qiáng)行鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)的失誤,為什么失誤,這老人年老體衰,不能耐受過(guò)于攻劃,所謂校枉過(guò)正了!
治病當(dāng)明人之體質(zhì),不可猛浪,凡產(chǎn)后血虛、久病氣虛、年高體弱,用藥尤當(dāng)注意!

《醫(yī)學(xué)入門》:醫(yī)而不知經(jīng)絡(luò),猶人夜行無(wú)燭,業(yè)者不可不熟
《醫(yī)林改錯(cuò)》:不懂臟腑經(jīng)絡(luò)開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)

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