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腦出血又稱腦溢血，即出血性腦血管病變，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”、“卒中”病的范疇。本病急性發(fā)作期以卒然昏仆，不省人事，伴口眼喁斜，半身不遂，言語(yǔ)不利等為主癥，其起病急驟，癥見多端，變化迅速，病情篤重，死亡率較高，是危及人體生命最嚴(yán)重的疾病之一。故清-喻昌在《醫(yī)門法律·卷三·中風(fēng)門》中日：“中風(fēng)一癥，動(dòng)關(guān)生死安危，病之大而且重，莫有過于此者”，《中醫(yī)各家學(xué)論》中姜禮云：“中風(fēng)一癥，醫(yī)書冠之卷首，其癥大矣。? ? 一如天地之疾風(fēng)暴雨，迅不及掩?！笨梢娫摬≈Ｖ亍?/P> 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)較早，有關(guān)中風(fēng)的記載，首見于二千余年前的《內(nèi)經(jīng)》一書，對(duì)卒中、昏迷有“仆擊”、“大厥”“薄厥”等描述；《金匱要略》首將是病分為中經(jīng)、中絡(luò)、中腑、中臟四類，而對(duì)中臟、中腑的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腦出血頗為相似，如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》述：“邪人于腑，即不識(shí)人；邪人于臟，舌即難言，口吐涎”。關(guān)于中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理，在金元以前，多數(shù)醫(yī)家以“風(fēng)虛邪中”立論；金元以后，則偏重于內(nèi)因?qū)W說(shuō)，諸醫(yī)家各持已見，劉河間從火論，提出“心火暴盛”，主從火論治；李東垣從氣衰說(shuō)，提出“正氣自虛”，主從氣論治；朱丹溪主張“濕熱生痰”，主從痰而論治；張景岳認(rèn)為多屬氣脫，以“非風(fēng)立論”，提出“內(nèi)傷積損”之觀點(diǎn)，主培本固元論治；而清·王清任作了大量的臨床實(shí)踐，總結(jié)出了“遵《靈樞》、《素問》、仲景之論無(wú)功，繼遵河間、東垣、丹溪之論，投藥罔效”的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，立“虧損元?dú)狻鲅铚敝摚瑒?chuàng)“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”之名方，開活血化瘀法治療中風(fēng)病之先河，這是對(duì)臨床治療法則的重要發(fā)展。就活血化瘀救治本病而言，不少臨床工作者拘于“出血者止，缺血者活”的觀點(diǎn)，認(rèn)為腦血管病變應(yīng)用活血化瘀法主要偏重于缺血性卒中和出血性卒中之后遺癥的治療，而對(duì)出血性卒中的發(fā)作期即急性腦出血應(yīng)用活血化瘀法存在著種種顧慮，懼用活血化瘀之品，甚則列為禁忌。近年大量臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究表明，及時(shí)正確地運(yùn)用活血化瘀法，不僅能提高救治療效，而且能降低病殘率，因此作者認(rèn)為應(yīng)把活血化瘀法作為救治急性腦出血的重要原則之一，就有關(guān)問題淺述如下： 1 腦出血的生理、病理關(guān)系 《素問-脈要精微論》日：“頭者，精神之府”，此“頭”者，即指人的腦部。李時(shí)珍謂“腦為元神之府?！弊鎳?guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主神明，腦為元神之府，而且心主血脈，上榮于腦，如《雜病源流犀燭》日：“蓋六腑清陽(yáng)之氣，五臟精華之血，皆朝會(huì)于頭”，人的聰明智慧全由乎腦，腦在精血充養(yǎng)、濡潤(rùn)順達(dá)的情況下，才能耳竅聰慧，目有靈動(dòng)，鼻知香臭，言語(yǔ)成句，也才能心有所憶，正如《類經(jīng)》所言：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用?！毖忻}中，如環(huán)無(wú)端，氣血調(diào)和，濡養(yǎng)頭腦及周身。反之氣血乖逆，不循常道，溢于脈外，則昏仆不知人事；瘀血在腦，留而不走，則神機(jī)失靈，健忘怔忡，半身不遂，口眼喁斜，且頭痛劇烈，如針如錐，久痛難愈。由此可見，腦以血為用，氣血逆亂，則腦失其用，諸癥而生。 2 急性腦出血的病因病機(jī) 2．1 出血成瘀，病位在腦：《血證論》云：“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀。”腦出血正是由于某些原因而致腦部脈絡(luò)破損，血液不循常規(guī)，溢于脈絡(luò)之外，停積于局部而成血腫、血塊，居而不行，由動(dòng)態(tài)的“精血”變?yōu)殪o態(tài)的“離經(jīng)之血”、“賊血”、“惡血”、“敗血”，此瘀血之處，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“血瘀于上”，此“上”，即人體頭腦部位；根據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》氣血乖逆之說(shuō)及臨床解剖，可知其病變部位主要在腦部。近代醫(yī)學(xué)家何廉臣明確指出：“據(jù)解剖所見，凡以是病死者，其腦中必有死血及積水，是血沖人腦，信而有征。”總之，血溢脈外，瘀阻脈絡(luò)是一切腦出血的病變結(jié)果。而且離經(jīng)之瘀血在脈絡(luò)內(nèi)外積聚凝滯，造成局部血行不暢，脈絡(luò)所受壓迫明顯增大，這樣還會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)脈絡(luò)破損處再次出血之可能。另外，血瘀可致氣滯，氣滯血瘀，百病由此而生。故本人認(rèn)為急性腦出血所留后遺癥多由醫(yī)者不善活血化瘀，治不及時(shí)，使瘀留腦中不去，阻滯血脈，久而人絡(luò)之故也。 2．2 急性腦出血的病因病機(jī)：急性腦出血的發(fā)生，主要因素在于患者平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽(yáng)失衡，加之憂思惱怒，或飲酒飽食，或房室勞累，或外邪侵襲等誘因，以致氣血運(yùn)行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)；肝腎之陰虧于下，心火暴盛，肝陽(yáng)鴟張，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，氣血逆亂，氣隨血逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)隧，上沖腦部，致使腦部脈絡(luò)破裂而溢于外，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上則為大厥，厥則暴死”，后人謂“瘀血沖腦”是也。作者通過大量臨床觀察，情志刺激多為本病的主要誘因。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：患者長(zhǎng)期血壓高與腦動(dòng)脈粥樣硬化的影響，血液向管壁內(nèi)浸潤(rùn)而引起富有脂質(zhì)的玻璃物質(zhì)沉積或類纖維蛋白壞死，或者由于腦部動(dòng)脈瘤及腦部動(dòng)、靜脈畸形，當(dāng)各種因素使血壓驟升時(shí)，常致腦動(dòng)脈破裂出血和血腫的形成，壓迫腦局部神經(jīng)而出現(xiàn)各種癥狀。
3 急性腦出血的主要臨床表現(xiàn) 突然劇烈頭痛，痛有定處，神昏仆倒，不知人事，半身不遂，口眼唱斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，雙側(cè)瞳仁散大，或縮小如針尖，或兩側(cè)不等大，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦或澀或結(jié)代，以及cT所示的高密度陰影，病理所見的出血半球腫脹、充血，切面顯示病損區(qū)有出血和血塊等，皆為腦出血成瘀的見證。 4 活血化瘀是治療急性腦出血的基本大法 根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”之原則，腦內(nèi)血溢脈外，瘀阻不行，是標(biāo)屬實(shí)，所以調(diào)暢血行、祛除瘀血是臨床治療急性腦出血的首選之法，如《血證論》云：“凡治血者，必先以祛瘀為要”，瘀血不去，則新血不生，血不歸經(jīng)，瘀積化熱，則諸病叢生；而活血化瘀，瘀散血止，血行風(fēng)滅，則神清癥緩?！夺t(yī)宗必讀》對(duì)此論述頗為精練，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓和控制高血壓為原則。急性腦出血時(shí)，顱內(nèi)血腫和腦血液循環(huán)障礙，按中醫(yī)辨證，即是瘀。同時(shí)，由于脫水劑和利尿劑的應(yīng)用，血容量明顯降低，血液黏稠度增加，心肌梗死等臨床表現(xiàn)，也是心血瘀阻的“瘀”象，因而，在治療中應(yīng)用活血化瘀的藥物是非常必要的，況前人亦有“活血止血”之論。然中醫(yī)治療疾病，貴乎辨證而論治，除血瘀之外，兼有其它致病原因或病理變化者，則需將活血化瘀之法靈活運(yùn)用，謹(jǐn)守病機(jī)，視具體病情配合其它療法，才能有效地救治急性腦出血，降低病死、病殘率。 5 治療急性腦出血的常用方藥 活血化瘀湯(自擬方)，由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川牛膝、川芎、赤芍、地龍、龍骨、牡蠣、丹參、大黃、茵陳JlI楝子等組成。本方即《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯加減而成，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎上行頭目，下行血海，人血分而理血中之氣，二者相伍能調(diào)和逆亂之氣血；桃仁、紅花活血逐瘀，通經(jīng)止痛，使瘀血去，新血生；赤芍善人血分，活血涼血，使血之瘀熱得活得散；用川牛膝伍用共起通絡(luò)祛瘀，引血下行之功。龍骨、牡蠣潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆之妙藥，平抑上沖之火，生用為宜；丹參、大黃祛瘀破血，疏通下行壅塞；茵陳、川楝子解郁舒肝，調(diào)達(dá)肝木之性。全方組合得體，共起調(diào)和氣血，活血祛瘀之效，從而減輕腦部充血和水腫。臨證運(yùn)用時(shí)，若見昏迷較重者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志；痰涎多者加天竺黃、膽南星或竹瀝膏、生姜汁豁痰開竅；抽風(fēng)驚厥者加全蝎、地龍以解痙熄風(fēng)；若見手撒肢冷汗多，二便不固，舌萎，脈微欲絕，多用人參、附子、五味子、麥冬等回陽(yáng)救逆；若便秘、口臭、苔黃者加芒硝以通腑泄熱。如口服藥物困難，可加大藥量改用保留灌腸或者肛門點(diǎn)滴。作者通過臨床觀察，用保留灌腸或者肛門點(diǎn)滴中藥湯劑來(lái)?yè)尵任Ｖ夭∪?，效較口服法為捷。 6 臨床驗(yàn)證 6．1 患者趙某某，女，58歲，金鄉(xiāng)縣人，因頭痛、嘔吐一天于2003年5月25日人院，人院前一天因生氣覺頭痛，以前額部為甚，后呈持續(xù)性鈍痛，尚能忍，惡心，非噴射嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，不發(fā)熱，無(wú)鼻塞，二便正常，無(wú)肢癱。于人院第三天，突然頭痛加劇、嘔吐頻繁，精神萎靡，神昏不語(yǔ)，I36．8~C，BP130／90mmHg，頸有抵抗感，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，口眼唱斜，二便未解，腦CT診斷為急性腦出血。兩日后請(qǐng)作者會(huì)診，患者昏嗜睡，左側(cè)肢體不遂，口眼唱斜、呼吸粗、喉中痰鳴、舌質(zhì)紅絳，苔微黃膩、脈滑數(shù)有力。證屬痰火痹阻、血瘀腦絡(luò)，治以活血化瘀，滌痰開竅，方用活血化瘀湯合滌痰湯加減：桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎15g，赤芍10g，牛膝10g，菖蒲15g，膽南星10g，竹茹15g，枳殼10g，茵陳15g，丹參30g，大黃12g，生龍牡各30g，水煎服日一劑。同時(shí)，肛門滴注大黃粉、水蛭粉、云南白藥各10g組成混合液250ml，每日分2次用。用藥3天后，患者神志轉(zhuǎn)清，喉中無(wú)痰鳴，肢體稍能活動(dòng)，舌質(zhì)由絳轉(zhuǎn)紅，苔薄黃。服10劑后，肢體活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)、言語(yǔ)不甚清晰，并感倦怠乏力氣短，口角流涎，證屬氣虛血瘀，用補(bǔ)陽(yáng)還湯加減服20劑后顯效出院。 6．2 包興市第二醫(yī)院神經(jīng)科郭思讓等將二百例急性腦出血病人分甲、乙兩組對(duì)比觀察，甲組150例，除常規(guī)西藥治療外，加用中藥桃紅四湯加減，氣虛者加黃芪；頭痛及血壓高者加草決明、天麻、杜仲；神志不清加石菖蒲、郁金等，全部病例用藥不超過發(fā)病后兩周，78％是在發(fā)病后3—7天內(nèi)用藥，在應(yīng)用藥物過程中，未發(fā)現(xiàn)有皮下瘀斑、瘀點(diǎn)，以及尿血、咳血、嘔血等癥，相反原有2例吐血及尿血者，反而停止。經(jīng)過四周觀察，甲組基本治愈57人，神經(jīng)系統(tǒng)體征基本消失，僅精細(xì)動(dòng)作差；明顯進(jìn)步52人，偏癱肢體明顯好轉(zhuǎn)，能下地行走，生活自理，但錐體束征存在；進(jìn)步14人，神志清，肌力有進(jìn)步，但行走困難，生活不能自理。對(duì)比乙組50例中，基本治愈16人，明顯進(jìn)步6人，進(jìn)步8人。治愈好轉(zhuǎn)率，甲組82％ ，乙組60％ ，差異顯著，說(shuō)明西藥加用活血化瘀類中藥，治療急性病腦出血，療效優(yōu)于單用西藥。 7 結(jié)束語(yǔ) 急性腦出血發(fā)作期出血，血瘀血栓已形成，在此階段，瘀血新結(jié)，易化易祛，應(yīng)以活血祛瘀為主要治療，祛除瘀血、血栓，使血行通暢，氣血調(diào)和，化險(xiǎn)為夷，還可以減少許多后遺癥的產(chǎn)生。活血化瘀類藥物，尤其動(dòng)物類，能“破瘀血而不傷新血，入血分而不傷氣分，破血而不傷陰，加速血腫的吸收和解除腦受壓，以利于神經(jīng)功能的恢復(fù)”。具體運(yùn)用時(shí)尚需根據(jù)瘀血的部位，疾病的階段，體質(zhì)的強(qiáng)弱，臟腑的盛衰，有否兼癥及對(duì)氣分的影響，配合開竅、固脫、平肝熄風(fēng)、通腑降濁等，綜合辨證論治，才能療效顯著。 |
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