崔 旭 總參謀部總醫(yī)院（北京解放軍第309醫(yī)院）全軍骨科中心

一、胸椎結(jié)核的病理特點(diǎn)

胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中發(fā)生率高達(dá)39.6％左右，尤其兒童居多。由于胸腔負(fù)壓、縱隔臟器搏動(dòng)、胸廓出口毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜和胸椎生理性后凸等因素，胸椎結(jié)核易形成椎旁和它處流注膿腫，胸椎旁側(cè)膿腫范圍通常較為廣泛，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為86.5％~98.5％^[1]。上位胸椎膿腫可在胸廓上口部壓迫食管、氣管造成吞咽困難與呼吸困難。中段胸椎膿腫可沿肋間或局部向體表突出，還可形成張力性膿腫，穿破入肺（約10.9%），膿腫和死骨可咳出或穿入肺臟（3.3％），也可向后突入椎管而出現(xiàn)脊髓壓迫癥。下位胸椎及胸腰椎結(jié)核膿腫可在腰上三角區(qū)和腰下三角區(qū)突出體表，也可沿腰大肌流注髂窩，繼而下降到大腿部^[2]。胸椎結(jié)核同其他脊柱結(jié)核一樣好發(fā)于椎體，以破壞脊柱的前、中柱為主，又由于其本身存在的生理性后凸，應(yīng)力集中在椎體的前側(cè), 負(fù)重后造成椎體塌陷，導(dǎo)致后凸畸形十分明顯。解放軍第309醫(yī)院骨科崔旭

二、胸椎結(jié)核的診斷

（一）臨床表現(xiàn)：起病隱匿，常表現(xiàn)為胸背部持續(xù)疼痛，可向胸部、腹部放射。逐漸出現(xiàn)胸椎后凸畸形，脊髓受壓者可出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無(wú)力、行走不穩(wěn)，二便障礙，甚至截癱。同時(shí)伴有納差、乏力和低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀。上胸椎結(jié)核由于膿腫壓迫食管、氣管，可出現(xiàn)吞咽困難與呼吸困難。伴有胸腔積液者可有咳嗽、胸悶、呼吸困難。體征包括：胸椎后凸或側(cè)凸畸形，局部壓痛、叩痛，脊髓壓迫癥者出現(xiàn)病變部位以下的感覺(jué)障礙、下肢肌力減弱、腱反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性。上胸椎結(jié)核可有頸部膿腫及頸椎活動(dòng)受限，下胸椎結(jié)核可有腰上三角膿腫、腰椎活動(dòng)受限。兒童首診原因以脊柱后凸畸形(34.8％)多見(jiàn)；常見(jiàn)癥狀以下肢癥狀(50.7％)多見(jiàn)，包括下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)等；常見(jiàn)體征以后凸畸形(92.8％)多見(jiàn)，可伴有有盜汗、低熱、納差、消瘦、夜啼等全身癥狀^[3]。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、C反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞正?；蚱?，可伴有貧血。術(shù)中病理抗酸桿菌染色找到抗酸桿菌的陽(yáng)性率為10％～51.7％，膿液的抗酸桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率更高，為30％～82.8％，并且可以同時(shí)進(jìn)行藥敏及耐藥基因檢測(cè)。病理組織學(xué)檢查具有非常高的陽(yáng)性率，表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫，其中包含朗漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死灶等。PCR方法檢測(cè)結(jié)核桿菌的陽(yáng)性率為50％以上，但不能鑒別陳舊還是新鮮的結(jié)核菌感染。結(jié)核菌素可用于脊柱結(jié)核的鑒別診斷。

（三）影像學(xué)檢查

1．B超檢查可發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫、腰大肌膿腫、胸腔積液；

2．X線檢查可顯示活動(dòng)性肺結(jié)核，椎體硬化、破壞、椎間隙狹窄、融合，椎旁影增寬，胸椎后凸或側(cè)凸畸形。但由于肋骨的影響，胸椎結(jié)核顯示不如頸椎和腰椎結(jié)核清晰；

3．CT檢查可見(jiàn)椎體及附件骨質(zhì)破壞、硬化，椎間盤破壞、椎間隙變窄，死骨形成，椎旁膿腫，椎管內(nèi)膿腫或死骨壓迫脊髓。CT對(duì)于術(shù)前評(píng)估椎體的破壞程度，指導(dǎo)術(shù)中椎體切除范圍及病椎是否置釘具有不可替代的地位；

4．MRI對(duì)于胸椎結(jié)核的早期診斷具有重要意義?？梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)椎體的炎性水腫、破壞，椎間盤的破壞，椎旁及椎管內(nèi)膿腫，清晰地顯示脊髓受壓，還可早期發(fā)現(xiàn)附件結(jié)核。但MRI對(duì)死骨大小、范圍的顯示不如CT清晰。

三、手術(shù)治療的適應(yīng)癥

胸椎結(jié)核的治療和其他部位的脊柱結(jié)核治療一樣，最關(guān)鍵的是抗結(jié)核藥物治療，應(yīng)本著早期、適量、規(guī)則、聯(lián)合、全程的原則。手術(shù)的目的是減壓脊髓，穩(wěn)定脊柱，矯正后凸畸形和防止畸形加重。由于胸廓的支持保護(hù)作用，胸椎的穩(wěn)定性要好于頸椎和腰椎。但由于胸椎管內(nèi)脊髓對(duì)膿腫壓迫的耐受性較腰椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)差，所以對(duì)椎管減壓的要求更高。以上兩個(gè)因素導(dǎo)致目前對(duì)于胸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥仍存在爭(zhēng)議。

Abhay Nene等^[4]采用保守抗結(jié)核藥物治療了70例胸椎結(jié)核病人， 44例伴有膿腫形成，其中硬膜外膿腫21例，伴有脊髓受壓癥狀7例。他的保守治療指征為：①無(wú)明顯的神經(jīng)功能損害（Medical Research Council 分級(jí)低于3級(jí)）；②保守治療期間無(wú)神經(jīng)損害癥狀加重；③診斷明確；④后凸畸形小于40°。經(jīng)過(guò)平均40個(gè)月的隨訪，98%（69/70）的病人保守治療滿意，沒(méi)有殘余不穩(wěn)及神經(jīng)癥狀，優(yōu)良率74％。23%有殘余后凸畸形，但沒(méi)有生物力學(xué)不穩(wěn)。他認(rèn)為絕大多數(shù)胸椎結(jié)核保守治療有效，只有少數(shù)病人需要手術(shù)治療。

Rajasekaran 等^[5]的研究表明，胸椎結(jié)核后凸30°的患者，不采用有效的治療，10年內(nèi)后凸角會(huì)發(fā)展為50°～73°。手術(shù)內(nèi)固定治療不僅可以徹底地清除病灶，促進(jìn)病人康復(fù)，還可以糾正后凸畸形并防止矯正角度丟失^[6]。目前認(rèn)為胸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥是：伴有大的膿腫及死骨形成，后凸畸形大于30°，伴有脊髓受壓癥狀，非手術(shù)治療無(wú)效，但對(duì)于不全癱或截癱患者應(yīng)盡早手術(shù)治療^[7]。

四、胸椎結(jié)核的術(shù)式選擇及其優(yōu)缺點(diǎn)

胸椎結(jié)核的手術(shù)方式選擇根據(jù)病灶部位、范圍、患者的全身狀況可以采用胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除術(shù)、經(jīng)胸病灶清除術(shù)、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除術(shù)、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)，以及上胸段結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清除術(shù)^[8]。

（一）經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)

適應(yīng)于全身狀態(tài)或肺功能差，不易開胸手術(shù)者，病變位于T_4-12。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)需放置胸腔閉式引流，無(wú)開胸常見(jiàn)的并發(fā)癥。缺點(diǎn)是術(shù)中胸膜易撕裂，顯露不充分，操作受限制，脊髓減壓不徹底。由于胸廓上部較小且肋骨彈性差，所以在上胸段采用切除肋骨的胸膜外入路顯露欠佳 ^[9]。

（二）經(jīng)胸病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)

主要用于活動(dòng)性或穩(wěn)定性結(jié)核合并輕中度脊柱畸形者^[10]，病人全身狀態(tài)比較好的患者，肺功能要求最大通氣量的實(shí)測(cè)值為預(yù)測(cè)值的50％以上，并參閱病人的肺部X線片，選擇肺功能差的一側(cè)為手術(shù)側(cè)。對(duì)于T_1-4結(jié)核采用切除第3肋的肩胛骨牽開入路，T_4-12結(jié)核采用標(biāo)準(zhǔn)的開胸入路。該術(shù)式可以在同一切口內(nèi)完成手術(shù)，直視下病灶清除徹底，椎管減壓充分，縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量，同時(shí)能夠達(dá)到矯正后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的目的^[11,12]。對(duì)嚴(yán)重畸形，通過(guò)椎體間支撐植骨，可阻止胸廓塌陷及后凸畸形加重，但畸形矯正效果較差，故該術(shù)式一般不單獨(dú)用于重度僵硬性角狀后凸畸形的治療^[13]。累及上胸椎的后凸畸形，前路手術(shù)非常困難。當(dāng)椎體破壞超過(guò)50％時(shí)，采用該術(shù)式時(shí)只能延長(zhǎng)固定節(jié)段，否則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)^[11]。

（三）胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)

1954年，Capener描述了從后路切除肋橫突關(guān)節(jié),剝離壁層胸膜,在胸膜外進(jìn)入脊柱椎體的后外側(cè),進(jìn)行活檢、膿腫引流以及某些腫瘤切除等手術(shù)。該術(shù)式適應(yīng)于T_1-12結(jié)核，病灶主要位于椎體側(cè)后方，或老齡、體質(zhì)差患者。其優(yōu)點(diǎn)是：①一期后路完成病灶清除和植骨、內(nèi)固定，不需要開胸，創(chuàng)傷小；②椎弓根螺釘后路三維內(nèi)固定并椎間植骨可有效地重建脊柱的穩(wěn)定性；③聯(lián)合病椎內(nèi)固定可減少因正常節(jié)段固定過(guò)多而鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。缺點(diǎn)是：不如經(jīng)胸病灶清除術(shù)顯露清楚，易損傷脊髓、胸膜，直視下的病灶清除和支撐植骨都較差，除非切除兩個(gè)以上的肋橫突關(guān)節(jié)。

（四）后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)

該術(shù)式適應(yīng)于以下情況：①病灶破壞嚴(yán)重或超過(guò)3個(gè)節(jié)段，不適宜安裝前路內(nèi)固定者；②重度后凸畸形需矯正者；③前路手術(shù)失敗，再次安裝前路內(nèi)固定困難者。在后路固定融合后，根據(jù)患者一般狀態(tài)行一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)。全身狀態(tài)或肺功能差、不易開胸手術(shù)者，可采用胸膜外病灶清除術(shù)，否則采用經(jīng)胸病灶清除術(shù)，其適應(yīng)癥亦與經(jīng)胸病灶清除術(shù)相同。其優(yōu)點(diǎn)是：①可通過(guò)病椎置釘減少融合范圍，采用椎弓根釘可以達(dá)到椎體釘難以達(dá)到的矯形和固定效果^[3]；②對(duì)于多節(jié)段椎體結(jié)核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，穩(wěn)定性強(qiáng)于前路長(zhǎng)節(jié)段植骨固定，可避免內(nèi)固定物及植骨塊移位、斷裂、植骨融合率低的缺點(diǎn)^[13]。 Rajasekaran^[14]報(bào)告超過(guò)2個(gè)椎體節(jié)段植骨融合率僅有35％。

（五）上胸段結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)

適應(yīng)于T_1-4結(jié)核，顯露較切除第3肋的肩胛骨牽開入路清楚，且無(wú)術(shù)后肩胛骨活動(dòng)受限等并發(fā)癥，其中胸骨柄劈開入路較全胸骨劈開入路創(chuàng)傷小。

總之胸椎結(jié)核手術(shù)方案的選擇應(yīng)本著個(gè)體化的治療原則，綜合性考慮而不能有失偏頗。合理的抗結(jié)核藥物化療方案仍然是脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵，同時(shí)也是手術(shù)成功的保證。

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