肛門失禁
    肛門部分或完全失去控制糞便、粘液和氣體的功能，稱肛門失禁．中醫(yī)稱為“遺
矢”或“大便滑脫”等，屬“大便失禁”范疇。本節(jié)僅討論中醫(yī)肛腸外科領域內(nèi)的肛門
失禁。
    (病因病機}
    中醫(yī)認為，肛門失禁是由于年老體弱，氣血虧虛，中氣不足，氣虛下陷，固攝失司
或外傷失治所致．正如《諸病源候論。大便失禁候》中所述：“大便失禁者，由大腸與肛
門虛冷滑故也。肛門大腸之候也，俱主糟粕，既虛弱冷滑，氣不能溫制，故使失禁。”
    發(fā)生在中醫(yī)肛腸外科范圍內(nèi)的肛門失禁常與下列因素有關：
    1  肛管直腸環(huán)損傷  多因肛門直腸手術引起，如肛瘺、肛門直腸周圍膿腫，直腸脫
垂等手術時切斷造成；此外，肛門部外傷，如燒傷、火器等異物傷、裂傷、藥物腐蝕等
原因引起肛管直腸環(huán)損傷。
    2  肛門括約肌機能障礙  直腸脫垂、內(nèi)痔脫出日久，肛門括約肌長期擴張松弛，或
年老久病體虛肛門括約肌萎縮無力，致括約肌機能障礙。
    3  外周感受器損傷  肛管和肛門周圍皮膚和粘膜有豐富的神經(jīng)末梢和感受器，可感
覺氣體和粘液的刺激，使括約肌收縮，阻止其流出。如因痔環(huán)切術或直腸拉出手術造成
肛管皮膚和直腸下段粘膜缺損，或肛門瘙癢癥經(jīng)皮內(nèi)注射治療，嚴重破壞感受器，均可
引起肛門失禁．    ．
    4  神經(jīng)損傷  中樞神經(jīng)疾病，脊髓神經(jīng)或陰部神經(jīng)的損傷，如胸腰椎壓縮性骨折截
癱，腦血管意外，手術損傷骶神經(jīng)及陰部神經(jīng)，使支配肛門神經(jīng)失去作用，肛門括約肌
不能隨意收縮舒張．
    5  肛管直腸角破壞  肛門直腸和陰部手術，切斷恥直肌或肛尾韌帶，破壞了肛管和
直腸的正常生理角度，糞便排出的緩沖區(qū)消失，壺腹切除，糞便容器消失，均可肛門
失禁。
    6  先天性疾病  高位鎖肛，發(fā)育不全的嬰兒，因先天性肛門括約肌不全引起。
    以上因素是造成大便的貯藏機能、完整的直腸反射弧、靈敏的括約肌功能發(fā)生障礙，
破壞了排便控制機能，引起程度不同的肛門失禁．
    [辨病]
    1  臨床表現(xiàn)
    1。1  肛門完全失禁  癥狀重者，不能隨意控制大便，排便無次數(shù)，糞便可隨腸蠕動
由肛門排出，咳嗽、下蹲、走路乃至休息、睡眠可有糞便或粘液流出，常使褲子和被服
污染。
    1．2  肛門不完全失禁  糞便干燥時無失禁現(xiàn)象，不能控制稀糞。
    1．3  肛門感覺性失禁  不流出大量糞便，稀便時，在排便前動作稍慢或不自覺有少
量糞便排出，污染內(nèi)褲，腹瀉時更著，常有粘液刺激肛門皮膚．

    2  診斷要點  本病的診斷要點是要詳細詢問病史，并應常規(guī)行肛門指診。指診時發(fā)
現(xiàn)肛門括約肌松弛。神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的肛門失禁，肛直環(huán)完整，但肛門收縮力減弱或
消失。其余損傷引起的肛門失禁，肛部可見瘢痕，括約肌未損傷者，但可被無彈性瘢痕
包繞，造成功能不良；亦有因瘢痕攣縮固定，括約肌不能收縮，影響肛門閉合的。肛直
環(huán)損傷者，可捫到斷裂或粘連瘢痕?，F(xiàn)分類敘述如下：
    2。1  肛門完全失禁  肛門常張開呈圓形，或肛門畸形，可見缺損，糞便或粘液由肛
門流出，指檢肛門括約肌松弛，無收縮力或收縮力很弱．
    2．2  肛門不完全失禁者  肛門閉合不緊，括約肌收縮力減弱．
    2。3  肛門感覺失禁者  肛管直腸環(huán)和括約肌無異常，肛管無皮膚，由粘膜覆蓋，或
見粘膜外翻。
    3  鑒別診斷  根據(jù)病史、癥狀、肛門指診、內(nèi)窺鏡檢，不難鑒別失禁的類型和原因。
    [辨證]
    1  中氣下陷證  痢疾日久，大便不時流出，甚至脫肛不收，形體消瘦，精神萎靡，
食少體倦，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力。
    2  脾腎虧虛證  年老體弱，病后虛弱，或房勞傷腎，思慮傷脾，致肛門失約，糞便
粘液不覺流出，畏寒怯冷，四肢不溫，食少腹脹，酸脹耳鳴，小便清長，舌質(zhì)淡胖，脈
沉細。
    (治療)
    1  內(nèi)治法
    1．1  辨證論治
    1．1．1  中氣下陷證  治宜補中益氣，升提固攝。方用補中益氣湯加減。
    1。1．2  脾腎虧虛證  治宜健脾益腎，溫陽固脫。方用附桂理中湯加減。
    2  外治法  中藥五倍子湯等煎湯熏洗。
    3  按摩與針灸治療  按摩兩側(cè)臀大肌、提肛穴和長強穴等。
    針灸或氦一氖光針治療，多取長強、百會、足三里、八穋、腰俞等穴。
    4手術療法
    4．1  肛門括約肌修補術  適用于括約肌損傷或手術切斷肛管直腸環(huán)的病人。方法是
切開斷裂處的皮膚及皮下組織，尋找斷裂括約肌斷端，將其分離后切除部分肌間瘢痕組
織，使成一新鮮斷面，兩端對位后行加強縫合．
    4。2  肛門括約肌折疊術  適用于括約肌松弛無力未斷裂的失禁。方法是肛門前方
1．5cm，沿肛門前緣作一半圓形切口，切開皮膚、皮下組織，將皮辦推向后面覆蓋于肛門，
暴露外括約肌，以絲線將外括約肌間斷縫合2—3針，使括約肌折疊，閉合三角間隙，以
肛門能通過一指為宜，最后縫合皮下組織和皮膚．
    4．3  肛門括約肌成形術  應用于括約肌完全破壞或先天性無括約肌，或不能用括約
肌修補術治療的病人。目前臨床常用的這類手術有腹薄肌移植肛門成形術與臀大肌移植
肛門成形術等。
    4．4  肛門緊縮術  適用于肛門括約肌松弛失禁者．方法是在肛門后方距肛緣1．5cm
沿肛緣作半環(huán)切口，切口長短按肛門松弛程度而定。切開皮膚、皮下，在肛門松弛后露
出肛尾韌帶和外括約肌淺層，然后將皮辦分離至齒狀線，露出肛門后三角區(qū)，將皮辦推

入肛門內(nèi)，用圓針腸線貫穿兩股外括約肌之下，縫合一針，即將肛門后三角閉合，再將
皮膚的半環(huán)形切口，作縱形縫合，然后再將推入肛門內(nèi)的皮辦拉出，作“V”字形皮辦
切除，對口縫合。
    4．5  皮辦移植肛管成形術  適應于感覺性肛門失禁．S形皮辦肛管成形術，應用于
肛管皮膚部分缺損病人。肛門“Y—V”帶蒂皮辦移植肛門成形術，適用于肛管皮膚完全
缺損肛門失禁的病人。
  [預防與護理]
  1  要熟悉肛門直腸的局部解剖，防止術中一次性切斷肛管直腸環(huán)，高位肛瘺需切斷
肛直環(huán)時，宜掛線療法慢慢掛開。
    2  手術操作細致，不要過多損傷組織，注意預防感染，避免產(chǎn)生過大瘢痕。
    3  肛門括約肌松弛者，堅持做提肛運動，早晚各1次，每次30回，可增強括約肌
功能。
  [現(xiàn)代研究]
  對肛門直腸狹窄與肛門失禁的研究成果報道很少，現(xiàn)將肛門失禁矯治手術后肛門功
能判定標準分述如下，以供臨床參考．
    第一級為優(yōu)，肛門排便功能恢復正常，肛管靜態(tài)收縮壓為2。6--．~8kPa。
    第二級為良，干便能控制，稀便不能控制，肛管靜態(tài)收縮壓為1．3~4kPa。
    第三級為較好，糞便經(jīng)常污染內(nèi)褲，肛管靜態(tài)收縮壓為1。3—2，6kPa。
    第四級為無效，手術前后無改變，糞便自流。肛管靜態(tài)收縮壓為0—1．3kPa。
    (述評)
    肛門直腸狹窄與肛門失禁，在中醫(yī)肛腸外科領域內(nèi)，多見于手術不當所致并發(fā)癥，或
發(fā)生于肛門直腸部嚴重外傷或物理、化學傷后．治療難度較大，后果較嚴重。臨床要求
“防重于治”，手術時千萬要注意保護肛門直腸及其周圍組織，避免并發(fā)癥的發(fā)生，手術
后也要嚴密觀察患者的肛門功能，防患于未然。