直腸型便秘的病因及對(duì)策

文武醫(yī)道 2013-01-22

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直腸型便秘的病因及對(duì)策

直腸型便秘的分類
   不確定的分類
一、孤立性潰瘍綜合癥
二、盆底痙攣綜合癥
三、恥骨直直腸型便秘手術(shù)視頻直腸型便秘手術(shù)視頻腸肌綜合癥
四、會(huì)陰下降綜合癥
五、盆底松弛綜合癥
直腸瓣變異與哪些直腸型便秘的分類有關(guān)？
         除了：內(nèi)括約肌失馳緩癥、先天性肛門狹窄。
         所有的分類均與直腸瓣的先天變異有關(guān)。
一、直腸瓣過(guò)寬、間距過(guò)密、個(gè)數(shù)較多
先天性直腸瓣過(guò)寬，間距過(guò)密，個(gè)數(shù)較多。直腸瓣其生理作用是人直立后為防止大便下行過(guò)快，而逐漸進(jìn)化而形成的由直腸環(huán)形肌局部增生形成的皺襞，一般呈現(xiàn)新月形，個(gè)數(shù)一般3個(gè)但我們?cè)谂R床上觀察的瓣膜有占據(jù)半個(gè)腸腔還有呈環(huán)狀瓣膜，個(gè)數(shù)最多我們觀察到7-8個(gè)，由于直腸瓣的變異可導(dǎo)致直腸相對(duì)內(nèi)徑狹窄，排出阻力增大，大便經(jīng)常崁頓在瓣膜上方，最寬的瓣膜我們見(jiàn)到有2.5CM，占據(jù)了大半個(gè)腸腔，施行電切術(shù)或掛線療法后排便恢復(fù)正常。
二、直腸粘膜脫垂
      是出口梗阻便秘中最常見(jiàn)的一種，其發(fā)病年齡并非完全是年齡的關(guān)系，我們最小的病人4歲亦表現(xiàn)為明顯的粘膜脫垂，與直腸任何原因的狹窄有關(guān)，特別是直腸瓣的變異有關(guān)，由于直腸相對(duì)內(nèi)徑的狹小，排出道阻力增加，對(duì)直腸粘膜的磨擦力也增加，在過(guò)度用力排便的前提下，形成粘膜與直腸肌層分離，在直腸和肛管頸部形成皺折或堆積，大便可堆積于上，排便呈擠牙膏狀，有時(shí)甚至形成糞崁塞。
三、直腸折曲
較少見(jiàn)，見(jiàn)于直腸中段，直腸與骶骨間發(fā)生分離，其原因系直腸瓣過(guò)寬，大便在直腸中不能形成軸流，而只能形成偏流，由于力學(xué)的因素，使直腸從骶骨上發(fā)生分離，形成折曲，在切開(kāi)瓣膜（掛線）行經(jīng)直腸骶直間粘連術(shù)，術(shù)后折曲消失。
四、直腸內(nèi)套疊
      多由直腸段環(huán)形瓣形成的狹窄造成，在直腸上段形成環(huán)形套疊，多伴有乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，輕者可采用懸掛硬化萎縮療法，尤其在瓣摸上方行硬化劑注射，使瓣膜形成漏斗狀，以利大便下行，重者伴有乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)者可行部份結(jié)腸切除術(shù)。
五、直腸囊袋形成
直腸瓣過(guò)寬造成，大便不能形成軸流，在直腸瓣上方側(cè)壁形成囊袋，大便在束袋中兜一下后再返折回直腸，我們見(jiàn)到的囊袋最深達(dá)3CM，病人最后形成直腸完全脫垂，輕癥患者行瓣膜切開(kāi)術(shù)后解決，重度患者可在束袋下方行部份腸切除、腸吻合.
六、直腸前突
            大部份學(xué)者認(rèn)為女性直腸前壁薄弱是直腸前突的病因。而我們認(rèn)為直腸前壁的薄弱是女性生理解剖的特點(diǎn)，便秘的形成是由于直腸下段相對(duì)狹窄如直腸瓣過(guò)寬，直腸粘膜脫垂，內(nèi)括約肌失馳緩，肛管狹窄等諸多因素導(dǎo)致排出道障礙，由于直腸后壁有骶尾部骨性或韌帶等支撐，大便只能向前方薄弱處形成沖擊，男性直腸前壁組織亦較致密，只有女性直腸陰道隔較薄弱，形成直腸前突，故我們認(rèn)為直腸前突是女性出口梗阻的特有X線癥象、治療，以疏通排出道為主，即解決直腸粘膜脫垂，直腸瓣過(guò)寬，內(nèi)括約肌失馳緩，肛管狹窄后直腸前突減輕甚至消失，便秘癥狀緩解
七、骶直分離
         即骶骨與直腸發(fā)生分離，直腸正常應(yīng)當(dāng)與骶尾曲線呈平行曲線，若乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，直腸上段套疊，直腸上段瓣膜過(guò)寬或環(huán)瓣形成，排除阻力較大，在過(guò)度用力排便時(shí)可使直腸與骶骨間疏松組織發(fā)生撕脫，骶直間失去平行曲線，產(chǎn)生骶直分離。治療上若輕度的可采用經(jīng)直腸骶直間硬化劑注射粘連術(shù)，重者若伴有乙狀冗長(zhǎng)可行乙狀結(jié)腸切除并術(shù)中游離直腸上段造成粗糙面并將吻合后的直腸固定于骶岬上。
八、內(nèi)括約肌失馳緩癥
   內(nèi)括約肌失馳緩癥多見(jiàn)于患者具有先天性肛管段延長(zhǎng)，最長(zhǎng)的達(dá)6cm，如若有粘膜脫垂患者排便如擠面條，手術(shù)中若手?jǐn)U不能拉開(kāi)可行內(nèi)括約肌切斷術(shù)但也要一并處理直腸粘膜脫垂、直腸瓣過(guò)寬，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。影像學(xué)檢查可能只能看見(jiàn)粘膜脫垂，肛管測(cè)壓及球囊逼出試驗(yàn)可能有助，最重要的檢查為肛門指診。
九、先天性肛門狹窄
   先天性肛門狹窄無(wú)需贅述
不確定的分類
一、孤立性潰瘍綜合癥
　　　直腸粘膜脫垂較重時(shí)，由于干硬大便擠壓，可造成粘膜缺血，缺氧而出現(xiàn)淺表潰瘍，它只是重度粘膜脫垂的一個(gè)表現(xiàn)，不具有病因的特點(diǎn)。其治療以治療直腸粘膜脫垂為主，一般先應(yīng)以藥物灌腸潰瘍消失后再行手術(shù)治療。
二、盆底痙攣綜合癥與恥骨直腸肌綜合癥
      在進(jìn)行X線排糞造影時(shí)有時(shí)會(huì)遇上患者無(wú)論怎樣用力不能排出鋇劑，平時(shí)大便亦非常用力，稍有干燥便不能排出。在這種情況下我們一般先用肛管導(dǎo)鋇，然后再行拍攝，同樣發(fā)現(xiàn)有直腸粘膜脫垂等征象，肛門指診通常發(fā)現(xiàn)這類患者肛管段延長(zhǎng)，張力較大，可球囊逼出試驗(yàn)不易排出。我們考慮用盆底肌痙攣來(lái)解釋這種現(xiàn)象有些遷強(qiáng)，我們還是考慮是由于先天盆底括約肌肥厚，肛管段先天性延長(zhǎng)所致，這些患者稍有粘膜脫垂便可引起阻塞，在治療上我們通過(guò)適度括肛，內(nèi)括約肌切斷術(shù)，懸掛硬化萎縮療法，直腸瓣掛線療法等進(jìn)行個(gè)體化治療全部治愈了這類患者，實(shí)際上“盆底痙攣綜合癥”與“恥骨直腸肌綜合癥”“內(nèi)括約肌失馳緩癥”，三者之間在診斷上無(wú)特異性，治療上以減少肛管張力，擴(kuò)大直腸有效內(nèi)徑，是完全可以痊愈的。
三、會(huì)陰下降綜合癥與盆底松馳綜合癥
      將會(huì)陰下降、盆底松馳列為綜合癥無(wú)特殊的臨床意義,出口梗阻便秘任何類形均可能形成盆底肌的過(guò)度疲勞,過(guò)度拉伸,它只是疾病的一個(gè)結(jié)果而不具有病因的任何特癥。在處理了各類出口梗阻后加強(qiáng)提肛鍛練不需特殊處理。
結(jié)論
直腸有效內(nèi)徑的狹窄是形成直腸出口梗阻便秘的主要原因，而有效內(nèi)徑的的狹窄是由于直腸瓣膜先天發(fā)育的變異造成的，臨床發(fā)現(xiàn)直腸瓣寬、個(gè)數(shù)較多、間距過(guò)密甚至直腸環(huán)瓣。這是直腸型便秘是主要的初始原因，另外的原因還有先天肛門狹窄，先天性肛管段延長(zhǎng)，內(nèi)括約肌失弛緩等。由于直腸內(nèi)徑的狹窄可形成較大的排出道阻力及對(duì)側(cè)方腸粘膜的磨擦力，可繼發(fā)直腸粘膜脫垂、直腸前突、直腸囊袋形成、直腸折曲、直腸套迭、骶直分離，甚至直腸全層脫垂。
治療
胸膝位直腸瓣縫扎術(shù)。
胸膝位懸掛硬化萎縮療法。
經(jīng)直腸骶直間硬化劑注射。
適度擴(kuò)肛

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