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塵肺

 駱行 2012-02-16

塵肺

塵肺是長期吸入粉塵所致的以肺組織纖維性病變?yōu)橹鞯募膊 _€有人認(rèn)為塵肺是粉塵在肺內(nèi)的蓄積和引起的組織煤工塵肺反應(yīng)。前一種定義只將粉塵引起的肺反應(yīng)達(dá)到組織纖維性病變程度者列入塵肺,符合此條件的塵肺種類有限,對患者的健康影響較大。而后一定義中的肺反應(yīng)不限于組織纖維性病變,該定義的外延較廣。中國及世界大多數(shù)國家政府定為法定職業(yè)病的塵肺,是采用前一種的定義。

塵肺介紹

塵肺病主要依次分布在煤炭、有色、機(jī)械、建材、輕工等工業(yè)行業(yè)中。2001年全國職業(yè)病發(fā)病情況通報中指出,2001年新發(fā)塵肺病突破萬例,至此我國塵肺累積發(fā)病人數(shù)為56.9萬例,塵肺病現(xiàn)患者43.3萬例。尤其嚴(yán)重的是全國現(xiàn)有60萬左右例的可疑塵肺病(0+)病人,是構(gòu)成新發(fā)病例的主要因素。塵肺病給國家和個人造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和不良的政治影響,塵肺病不但威脅患者的生命和健康,還給國民經(jīng)濟(jì)造成巨大損失,據(jù)不完全統(tǒng)計,塵肺病每年造成的直接經(jīng)濟(jì)損失可達(dá)80億元之巨,而且造成十分不良的政治影響。塵肺病的檢出率目前還不到實際人數(shù)的30%,因此報告病例數(shù)低于實際發(fā)病情況。專家預(yù)測,即使從現(xiàn)在起采取有效的控制措施,由于塵肺病的遲發(fā)性特點,今后若干年我國仍面臨更加嚴(yán)峻的塵肺病形勢。

塵肺病因

塵肺的病因是吸入致塵肺的粉塵,但吸入這類粉塵并不一定會導(dǎo)致塵肺的發(fā)生。人體呼吸器官本身就有很強(qiáng)的防御粉塵進(jìn)入和沉積體內(nèi)的功能,吸入空氣中的粉塵。首先經(jīng)過鼻毛格柵的阻濾,繼而受到鼻咽腔解剖結(jié)構(gòu)的影響,氣流方向和速度改變,在鼻腔及咽部形成渦流,塵粒受慣性作用,大于10μm的易撞擊而附著于上呼吸道壁上,這樣一般可阻濾吸入空氣中30~50%的粉塵。氣流進(jìn)入下部呼吸道,隨氣管、支氣管的逐級分支,氣流速度更加減慢,氣流方向改變,氣流中的塵粒沉降附著于管壁的粘液膜上,粘液膜下纖毛細(xì)胞的擺動將粘液推向喉部,隨痰排出體外,此部分阻留的粉塵多在 2~10μm大小。能進(jìn)入肺泡的塵粒,多數(shù)小于 2μm,大部分被肺內(nèi)吞噬細(xì)胞吞噬,通過覆蓋在肺泡表面的一層表面活性物質(zhì)和肺泡的張弛活動,移送到具有纖毛細(xì)胞的支氣管粘膜表面再被移送出去。進(jìn)入肺泡的塵粒只有很小一部分被?細(xì)胞(吞噬有粉塵的吞噬細(xì)胞)帶入肺泡間隔,經(jīng)淋巴或血液循環(huán)而到達(dá)肺及人體的其他組織,引起生理病理作用。故吸入的粉塵在肺內(nèi)沉積,只發(fā)生于吸入粉塵量過大,人體呼吸器官的防御功能不能將其過濾、附著、阻留,或粉塵沉積于肺泡又不能完全清除時。因此,保持呼吸器官的良好自御功能有重要的意義。

分類

按塵肺發(fā)病時間可分為快型、慢型、晚發(fā)型;
 
按病理改變分為膠原纖維化型,間質(zhì)纖維化型,結(jié)節(jié)型,不規(guī)則型,彌散型,團(tuán)塊型;
 
按粉塵來源分為礦物性與非礦物性等。在中國按病因?qū)m肺分為五類。
 
塵肺大部分為無機(jī)塵肺。吸入有機(jī)粉塵所致的塵肺稱為有機(jī)塵肺,如棉塵肺、農(nóng)民肺等。
  國家現(xiàn)行《職業(yè)病名單》中規(guī)定的塵肺有12種:
  1.矽沛(silicosis)
  2.煤工塵肺(coalworker pneumoconiosis)
  3.石墨塵肺(graphite pneumoconiosis)
  4.炭黑塵肺(anthracosis)
  5.石棉肺(asbestosis)
  6.滑石塵肺(talc pneumoconiosis)
  7.水泥塵肺(cement pneumoconiosis)
  8.云母塵肺(mica pneumoconiosis)
  9.陶工塵肺(kaolin pneumoconiosis)
  10.鋁塵肺(aluminum pneumoconiosis)
  11.電焊工塵肺(electric arc welder pneumoconiosis)
  12.鑄工塵肺(foundry worker pneumoconiosis)

發(fā)病機(jī)理

進(jìn)入肺泡不能被清除的粉塵,因其本身的理化性質(zhì)和生物學(xué)作用的不同,引起不同的組織反應(yīng)。通常將吸入粉塵引起的肺組織反應(yīng)概括分為纖維性變和非纖維性變兩種類型,前者除可形成一般粉塵引起的塵灶和塵細(xì)胞灶外,以細(xì)胞纖維性灶、纖維細(xì)胞灶、纖維灶,以及灶的增大、融合,甚而形成團(tuán)塊樣病變?yōu)樘卣鳌R虼祟惒∽冇写罅坷w維組織增生,可使肺及毛細(xì)血管等組織破壞而形成瘢痕,產(chǎn)生肺氣腫或肺不張,使肺組織結(jié)構(gòu)變形,這些改變一般不可逆。非纖維性變類型(或稱肺粉塵沉著癥)不形成瘢痕組織,不破壞肺泡和肺的組織結(jié)構(gòu),一般是可逆性損害。由于生產(chǎn)中的粉塵多是混合存在,影響粉塵的生物學(xué)作用因素較多,因此,粉塵引起的這兩種肺組織反應(yīng)并非絕然分開。

病理變化

1、塵肺結(jié)節(jié)眼觀:病灶呈類圓形、境界清楚、色灰黑、觸摸有堅實感。鏡檢:或為矽結(jié)節(jié),即具有膠原纖維核心的粉塵性病灶;或為混合塵結(jié)節(jié),即膠原纖維與粉塵相間雜,但膠原纖維成分占50%以上的病灶;或為矽結(jié)核結(jié)節(jié),即矽結(jié)節(jié)或混合塵結(jié)節(jié)與結(jié)核性病變混合形成的結(jié)節(jié)。
 
2、塵肺彌漫性纖維化呼吸細(xì)支氣管、肺泡、小葉間隔、小支氣管和小血管周圍、胸膜下區(qū)因粉塵沉積所致的彌漫性膠原纖維增生。
 
3、塵斑眼觀:病灶暗黑色、質(zhì)軟、境界不清、灶周伴有直徑1 5毫米以上擴(kuò)大的氣腔(灶周肺氣腫)。鏡檢:病灶中網(wǎng)織纖維、膠原纖維與粉塵相間雜,膠原纖維成分不足50%。病灶與纖維化肺間質(zhì)相連呈星芒狀,伴灶周肺氣腫。
 
4、塵性塊狀纖維化眼觀:病變?yōu)?厘米x2厘米x2厘米以上的灰黑色或黑色、質(zhì)地堅韌的纖維性團(tuán)塊。鏡檢:或為塵肺結(jié)節(jié)融合成為大片塵性膠原纖維化或為各種塵肺病變混雜文織所組成。
 
5、粉塵性反應(yīng)指肺、胸膜、肺引流區(qū)淋巴結(jié)粉塵沉積、巨噬細(xì)胞反應(yīng)、輕微纖維組織增生等。

診斷

1.病史 有吸人粉塵作業(yè)史。應(yīng)詢問工作單位,工種,從事現(xiàn)場工作時間,生產(chǎn)場所粉塵情況等。
 
2.癥狀和體征 氣短為早期癥狀,多有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,病情進(jìn)行性加劇,則出現(xiàn)呼吸困難。全身癥狀有乏力、食欲不振、盜汗、失眠等。疾病早期常無陽性體征,晚期有肺氣腫體征,并發(fā)肺內(nèi)感染時,肺部有干、濕性啰音,出現(xiàn)肺心病,則有心力衰竭相應(yīng)體征。
 
3.輔助檢查
(1)x線檢查:塵肺分為三期,用代號“I”、“Ⅱ”、“Ⅲ”表示。①無塵肺(“O”)。O:無塵肺的x線表現(xiàn);O+:線表現(xiàn)尚不夠診斷為“I”者。②一期(“I”)。I:有密集度1級的類圓形小陰影,分布范圍至少有兩個肺區(qū)各有一處,每處直徑大于2cm;或有密集度1級的不規(guī)則小陰影,其分布范圍不少于兩個肺區(qū);I’:小陰影明顯增多,但密集度與分布范圍中有一項尚不夠定為“Ⅱ”者。⑧二期(“Ⅱ”)。Ⅱ:有密集度2級的類圓形或不規(guī)則形小陰影,分布范圍超過4個肺區(qū);Ⅱ’:有密集度為3級的小陰影,分布范圍超過4個肺區(qū),或有大陰影尚不夠為“Ⅲ”者。④三期(“Ⅲ”)。Ⅲ:有大陰影出現(xiàn),其長徑≥2cm,寬徑≥lcm;Ⅲ’有單個大陰影或多個大陰影,面積總和超過右上肺區(qū)的面積。
 
(2)肺功能檢查:早期通氣功能正常,中、晚期有彌散功能降低。不同程度的限制性或阻塞性通氣障礙。
 
(3)血氣分析:顯示PaO2低(低氧血癥),晚期低氧血癥加重,伴有高碳酸血癥
 
4.診斷標(biāo)準(zhǔn)
塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ 70--2009(代替GBZ70--2002),2009年3月16日發(fā)布,2009年11月1日實施。

職業(yè)禁忌癥

1、嚴(yán)重氣管及支氣管畸形,致使雙腔支氣管導(dǎo)管不能就位者。
2、合并有活動性肺結(jié)核。
3、胸膜下有直徑大于2厘米的肺大泡。
4、重度肺氣腫。
5、重度肺功能低下。
6、合并心腦肝腎等主要臟器嚴(yán)重疾病或功能障礙。
7、凝血機(jī)能障礙。
8、惡性腫瘤,或免疫機(jī)能低下。

治療藥物

1、克矽平(聚2-L烯吡啶氮氧化合物,簡稱P204)是高分子氮氧化合物,作用機(jī)制是在矽塵破壞巨噬細(xì)胞過程中起到保護(hù)作用,具有阻止和延緩矽肺進(jìn)展的作用,可用于治療和預(yù)防。用法:每周30毫克斤克肌注,或以4%克矽平水溶液8-10毫升。每日霧化吸人1次,3個月為一療程,間隔l-2個月后,復(fù)治2—4疔程,以后每年復(fù)治兩個療程。本品霧化吸人副作用甚少。少數(shù)患者可有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。
 
2、漢防己堿是中藥漢防己科中提取的雙芐基異喹啉類藥物,它能使矽肺內(nèi)膠原合成量減少,每日服200—300毫克。用藥后患者臨床癥狀改善,x線胸片有好轉(zhuǎn)。對急性矽肺療效較好。副作用主要為食欲減退、血轉(zhuǎn)氨酶升高、心率減慢等。
 
3、其他有哌哇類(哌喳、羥基磷酸哌喳等)、鋁制劑等藥物。矽肺患者經(jīng)治療后,主觀癥狀有不同程度改善,有的可延緩病情進(jìn)展。

治療

1.克矽平 副作用少,使用安全,4%水溶液8ml(320mg),1次/日,霧化吸入;或4%克矽平4ml,2~3次/周,肌內(nèi)注射;也可霧化和肌注,隔¨曰交替進(jìn)行,3個月為1個療程,間隔1~3個月重復(fù)治療,以后每年復(fù)治2個療程。
 
2.磷酸喹哌 500mg~700mg,每周1次,口服,6個月為1個療程,漢防己甲素對急性進(jìn)展型塵肺有一定療效。
 
3.合并癥治療 合并結(jié)核者,加用抗結(jié)核藥物治療,合并細(xì)菌感染加用抗生素治療。
 
塵肺是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵(灰塵),并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化(疤痕)為主的全身性疾病。
 
塵肺按其吸入粉塵的種類不同,可分為無機(jī)塵肺和有機(jī)塵肺。在生產(chǎn)勞動中吸入無機(jī)粉塵所致的塵肺,稱為無機(jī)塵肺。

臨床表現(xiàn)

塵肺病無特異的臨床表現(xiàn),其臨床表現(xiàn)多與合并癥有關(guān)。
 
1、咳嗽 早期塵肺病人咳嗽多不明顯,但隨著病程的迸展,病人多合并慢性支氣管炎,晚期病人多合并肺部感染,均可使咳嗽明顯加重??人耘c季節(jié)、氣候等有關(guān)。
 
2、咳痰 咳痰主要是呼吸系統(tǒng)對粉塵的不斷清除所引起的。一般咳痰量不多,多為灰色稀薄痰。如合并肺內(nèi)感染及慢性支氣管炎,痰量則明顯增多,痰呈黃色粘稠狀或塊狀。常不易咳出。
 
3、胸痛 塵肺病人常常感覺胸痛,胸痛和塵肺臨床表現(xiàn)多無相關(guān)或平行關(guān)系。部位不一,且常有變化,多為局限性。一般為隱痛,也可脹痛、針刺樣痛等。
 
4、呼吸困難 隨肺組織纖維化程度的加重,有效呼吸面積減少,通氣/血流比例失調(diào),呼吸困難也逐漸加重。合并癥的發(fā)生可明顯加重呼吸困難的程度和發(fā)展速度。
 
5、咯血 較為少見,可由于呼吸道長期慢性炎癥引起粘膜血管損傷,痰申帶少量血絲;也可能由于大塊纖維化病灶的溶解破裂損及血管而使血量增多。
 
6、其它 除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外,可有程度不同的全身癥狀,常見有消化功能減。

預(yù)防

措施
  1、工藝改革、革新生產(chǎn)設(shè)備:是消除粉塵危害的主要途徑。
  2、濕式作業(yè):采用濕式碾磨石英、耐火材料,礦山濕式鑿巖、井下運(yùn)輸噴霧灑水。
  3、密閉、抽風(fēng)、除塵:對不能采取濕式作業(yè)的場所,應(yīng)采用密閉抽風(fēng)除塵辦法,防止粉塵飛揚(yáng)。
  4、接塵工人健康檢查:包括就業(yè)前和定期健康檢查,脫離粉塵作業(yè)時還應(yīng)做脫塵作業(yè)檢查。
  5、個人防妒:佩戴防塵護(hù)具,如防塵安全帽、送風(fēng)頭盔、送風(fēng)口罩等。
 
那些行業(yè)及工種易患塵肺病?
1、礦山開采:各種金屬礦山的開采,煤礦的掘進(jìn)和采煤以及其它金屬礦山的開采,是產(chǎn)生塵肺的主要作業(yè)環(huán)境,主要作業(yè)工種是鑿巖、爆破、支柱、運(yùn)輸;
2、金屬冶煉中礦石的粉碎、篩分和運(yùn)輸;
3、機(jī)構(gòu)制造業(yè)中鑄造的配砂、造型,鑄件的清砂、噴砂以及電焊作業(yè);
4、建筑材料行業(yè),如耐火材料、玻璃、水泥、石料生產(chǎn)中的開采、破碎、碾磨、篩選、拌料等;石棉的開采、運(yùn)輸和紡織;
5、公路、鐵路、水利建設(shè)中的開鑿隧道、爆破等。

并發(fā)癥

塵肺病人由于長期接觸生產(chǎn)性塵,使呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)能受到損害,病人抵抗力明顯降低,常發(fā)生多種不同的并發(fā)癥。 1、呼吸系統(tǒng)感染 主要是肺內(nèi)感染,這是塵肺病人常見的并發(fā)癥。 2、自發(fā)性氣胸 較少見。為肺組織和臟層胸膜破裂,空氣進(jìn)入胸膜形成氣胸,分閉合性氣胸、張力性氣胸、交通性氣胸三種。 3、肺結(jié)核 粉塵作業(yè)工人,特別是矽塵作業(yè)工人,比一般人群易患肺結(jié)核。 4、肺癌及胸膜間皮瘤 主要見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者。5、慢性肺源性心臟病 見于部分晚期病人,這是因為慢性支氣管炎使氣道狹窄,通氣阻力增加,產(chǎn)生阻塞性肺氣種,肺動脈壓升高,而致慢性肺心病。 6、呼吸衰竭 上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導(dǎo)致發(fā)生失代償性呼吸衰竭的主要原因,濫用鎮(zhèn)靜及安眠類藥物也是導(dǎo)致塵肺人呼吸哀竭的原因之一。

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