郭曉惠教授：GREAT研究解讀及問(wèn)答（四）

2011-11-09 09:38 來(lái)源：丁香園

1、誰(shuí)把蘇杭曲子謳:在這個(gè)研究的設(shè)計(jì)中，我們看到，在4mg亞莫利無(wú)法達(dá)標(biāo)的情況下，加用了二甲雙胍，眾所周知，二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，足以造成部分試驗(yàn)結(jié)果干擾。試驗(yàn)設(shè)計(jì)中是否設(shè)置了單獨(dú)的二甲雙胍對(duì)照組或二甲雙胍+某種不影響胰島素抵抗的磺脲類(lèi)制劑作為對(duì)照呢?

1.研究中加用二甲雙胍是一種補(bǔ)救措施，是在亞莫立達(dá)到最大劑量后如血糖仍超過(guò)11mmol/L時(shí)方加以治療的，這樣做是出于倫理需求，不希望患者血糖很高維持那么長(zhǎng)時(shí)間。

2.本研究未設(shè)對(duì)照組。

2、zhangjunxiao:對(duì)于妊娠期糖尿病GDM，可用該藥嗎？如何應(yīng)用。

目前缺乏妊娠期婦女使用該藥的安全性證據(jù)，但有妊娠婦女使用磺脲類(lèi)藥的報(bào)道。

3、jklymx:您好，患者吃了2年亞莫利后出現(xiàn)耐藥，應(yīng)用諾和靈10年，現(xiàn)在能夠繼續(xù)服用亞莫利而停用胰島素嗎？謝謝您

不太可能，最好看看當(dāng)初耐藥的原因，如果當(dāng)初能用二甲雙胍而沒(méi)用的話或許行，要認(rèn)真分析，如果胰島素劑量在30u以上則不太可能。

4、do_your_best: 郭教授您好！研究結(jié)果顯示亞莫利16周均可顯著降低HbA1c并達(dá)標(biāo)。請(qǐng)問(wèn)對(duì)于新診斷的T2DM患者，初始血糖較高，此時(shí)為了最大限度的保存β細(xì)胞的功能和降低高糖毒性，對(duì)于胰島素的使用該如何選擇？例如可否采取胰島素泵從而迅速控制高血糖？可否二者聯(lián)用？

是可以的，尤其是血糖在13mmol/L以上者，出現(xiàn)酮癥的人。

5、索馬里糖糖:請(qǐng)問(wèn)郭教授，亞莫利是否比較適合新診斷的2型糖尿病病人，對(duì)于病程較長(zhǎng)胰島功能較差的病人是否還適用呢？

倒也不一定，如果已用過(guò)大劑量較長(zhǎng)時(shí)間的其他磺脲類(lèi)藥效果就不會(huì)太好，但如果為正規(guī)治療過(guò)或許還會(huì)對(duì)此要有反應(yīng)。

6、人生無(wú)價(jià):糖尿病患者往往存在血脂異常，如何進(jìn)行更進(jìn)一步的防治呢？

首先要控制體重，合理安排膳食，減少飽和脂肪酸的攝入。如果TCHO〉4.5mmol/L肯定需用藥。目標(biāo)是LDL-C<2.5mmol/L.

7、emma0818:請(qǐng)問(wèn)郭教授，糖尿病合并丙型肝炎的治療方法，謝謝！

如果有活動(dòng)性肝炎只能使用胰島素治療。阿卡波糖可用但需注意胃腸道不良反應(yīng)腹脹，很多肝病者本身就有腹脹的癥狀。

8、wdy2003vv:請(qǐng)問(wèn)治療16周后的標(biāo)準(zhǔn)餐檢查當(dāng)日用沒(méi)用藥物？

當(dāng)日用藥了。

9、tang04301793:研究設(shè)計(jì)上的疑問(wèn)：

格列美脲4mg/d, 8周，F(xiàn)BG>11.1mmol/L, 治療上加用二甲雙胍。臨床上很難操作。

問(wèn)題：1.FBG>11.1mmol/L，為什么不是7.0，當(dāng)時(shí)怎么考慮的，設(shè)計(jì)的初衷是什么？

2.臨床上遇到的這種情況，治療8周，F(xiàn)BG>11.1mmol/L, 治療上加用二甲雙胍，患者的比例有多少？加用二甲雙呱后的治療效果如何？

1.臨床不要這樣，這只是研究設(shè)計(jì)要求探討格列美脲單藥的治療效果要求的又要考慮倫理。臨床我們?cè)诟窳忻离?mg后2周如空腹血糖不達(dá)標(biāo)就可以加二甲雙胍了。

10、iloveice:16周后，P2BG的降幅是很大，但距離餐后血糖達(dá)標(biāo)值還遠(yuǎn)不夠??？

16周后初診T2DM者糖化的達(dá)標(biāo)率約70%？P2BG不足，達(dá)標(biāo)率都來(lái)自FPG下降的貢獻(xiàn)嗎？

對(duì)的，實(shí)際就是這樣，在糖化異常時(shí)干預(yù)空腹血糖對(duì)糖化達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)就是很重要，當(dāng)然，當(dāng)空腹血糖較低時(shí)干預(yù)空腹血糖就會(huì)出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是得不償失的，這時(shí)干預(yù)餐后血糖才是聰明的選擇。

11、zhangqi434:關(guān)于低血糖發(fā)生率中，可能將部分無(wú)癥狀性低血糖、有低血糖癥狀卻未能監(jiān)測(cè)血糖的遺漏掉，那低血糖發(fā)生率是否準(zhǔn)確？

實(shí)際上歷次研究中自己報(bào)告的低血糖往往少于經(jīng)證實(shí)的低血糖，口服藥這種特點(diǎn)就更突出了。因此，由于沒(méi)有測(cè)血糖可能會(huì)高估低血糖的發(fā)生率。

12、kite12122003:

男性，35歲，發(fā)現(xiàn)DM2月（三多一少癥狀1月發(fā)現(xiàn)）；患者發(fā)病前體重77kg，腰圍90cm，身高172cm

發(fā)病時(shí)：初診糖尿病時(shí)空腹血糖15,89;尿酮體(+++)

OGTT:C肽 空腹1.26, 30分鐘2,06; 1小時(shí)后3.69, 2小時(shí)后3.26,；3小時(shí)后3.08 胰島素對(duì)應(yīng)值：9.48；17.89; 50; 28 ; 17 血糖對(duì)應(yīng)值：7.89； 10.29,； 16； 17.8； 13.78;

三個(gè)抗體全是陰性的；

Bp：130/85mmHG;尿蛋白（+-），測(cè)尿微量蛋白略高于正常范圍上限，血Ca略低于正常下限當(dāng)時(shí)住院

強(qiáng)化治療3周，胰島素從1天的40單位（總量）逐漸減量

2月來(lái)患者飲食、運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)體重66KG,Bp95/60mmHg最近患者注射胰島素早餐前30R4單位半月；早晨空腹血糖 最近一周左右在5.5左右，3餐后2小時(shí)（運(yùn)動(dòng)后）6.5左右 。

現(xiàn)在已經(jīng)停用3周，血糖空腹5.5左右；餐后2小時(shí)6-8.5之間。

問(wèn)題1發(fā)病3月后，重新思考，考慮1型還是2型糖尿病?1.5型？

2 是否還需要繼續(xù)強(qiáng)化治療（基礎(chǔ)胰島素+加餐時(shí)胰島素？或者藥物，如拜糖平？如何用？血糖的控制目標(biāo)是多少啊？本人系基層醫(yī)生，請(qǐng)郭老師老師戰(zhàn)友指正？

這個(gè)患者在40歲前發(fā)病,起病就出現(xiàn)酮癥應(yīng)該考慮1型糖尿病的診斷,但患者是超重或肥胖者,且C-P和胰島素水平都不低，且抗體陰性故也不支持這一診斷。不過(guò)我們還可以了解一下患者在起病前有無(wú)很明顯的飲食因素并隨訪一下再回答這個(gè)問(wèn)題。

現(xiàn)在患者體重進(jìn)一步下降胰島素幾乎可以停用了從這個(gè)角度看可能2型糖尿病的診斷是合適的?，F(xiàn)在沒(méi)有必要一定要用胰島素，但須將血糖控制滿(mǎn)意，強(qiáng)化治療并不代表胰島素治療，而是說(shuō)要達(dá)到血糖達(dá)到或接近正常的標(biāo)準(zhǔn)。著名的UKPDS研究的強(qiáng)化治療中不就有兩組分別使用磺脲類(lèi)和二甲雙胍嗎?，F(xiàn)在這個(gè)患者的血糖很好，可以先觀察一下，如空腹血糖高體重還下降，可用一些磺脲類(lèi)藥，如體重增加血糖高可使用雙胍類(lèi)口服降糖，如血糖很快升高，很容易出現(xiàn)酮癥那可能還要診斷1型糖尿病，就需要使用胰島素了。如僅餐后血糖高可以選用拜唐平。

13、zhangqi434:設(shè)計(jì)中，亞莫利治療8周后，F(xiàn)BG大于11.1mmol/l，加用二甲雙胍，F(xiàn)BG在3.9mmol/l和7.0mmol/l之間的維持原用量，那FBG在7.0mmol/l和11.1mmol/l之間的如何處理？是剔除試驗(yàn)？還是繼續(xù)？最后結(jié)果怎么樣？

這部分患者繼續(xù)服藥。

14、zhangqi434:納入標(biāo)準(zhǔn)中并未提到糖化血紅蛋白，試驗(yàn)前后無(wú)糖化血紅蛋白對(duì)照，如何說(shuō)明新診斷糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高？

雖然入選時(shí)沒(méi)用糖化血紅蛋白作標(biāo)準(zhǔn)，但測(cè)定了基線（也就是治療前）的糖化血紅蛋白主要為了分析療效。

15、xinyuu_a:如果病人血糖較高，需用4mg亞莫利,一天一次服用效果好，還是一天兩次效果更好？

曾有研究比較了3mg每日兩次和6mg每日一次發(fā)現(xiàn)血藥濃度曲線幾乎沒(méi)有差別。

16、Belinda_1231:格列美脲可顯著改善HOMA-IR指數(shù)，有益于改善胰島素抵抗。您認(rèn)為這項(xiàng)研究結(jié)果的意義何在？

其實(shí)這是一項(xiàng)上市后臨床，最重要的意義是探討格列美脲的安全性。通過(guò)研究我們看到這個(gè)藥如從小量開(kāi)始，根據(jù)血糖逐步加量是能夠獲得很好的降糖效果的。我們還可以看到格列美脲尚有胰腺外的作用。

17、豆腐兄：郭教授，您好，實(shí)驗(yàn)中提到格列美脲治療對(duì)改善胰島?細(xì)胞儲(chǔ)備功能有益。如何理解胰島?細(xì)胞儲(chǔ)備功能對(duì)于臨床治療的意義？

可能說(shuō)明對(duì)修復(fù)?細(xì)胞功能或不會(huì)過(guò)度刺激?細(xì)胞有益處。

18、xinyuu_a:亞莫利能作用于24小時(shí)，藥物濃度是恒定的嗎？

作用時(shí)間長(zhǎng)，但不是絕對(duì)恒定，單次給藥還是可以看到有藥物濃度高峰的。

19、tang04301793:患者的依從性，患者對(duì)醫(yī)生的信任度如何？病人沒(méi)意見(jiàn)么？為什么不選擇胰島素？

為什么非要選擇胰島素呢？血糖不是已經(jīng)下降了嗎？我們這個(gè)研究的患者依從性非常好，因?yàn)槊咳辗幰淮尉瞳@得非常好的血糖控制。

20、索馬里糖糖:對(duì)于新診斷的2型糖尿病，空腹血糖大于10mmol/L，亞莫利減輕葡萄糖毒性的作用與胰島素比較如何呢，謝謝！

新診斷的患者只要能把血糖降下來(lái)就可以緩解糖毒性，新診斷的患者血糖控制很容易，血糖不是很高并未出現(xiàn)酮體時(shí)各種口服藥都回有效果。