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【局部解剖】
男性尿道長約20cm，自然狀態(tài)下呈“Ｓ”形，起于膀胱頸的尿道內(nèi)口，止于陰莖頭端的尿道外口。尿道內(nèi)腔平時(shí)呈閉合狀態(tài)，成人可通過F24尿道探子。尿生殖膈將尿道分為前后兩個(gè)部分：前尿道自尿道外口起，至尿生殖膈止，有尿道海綿體包繞；后尿道自尿生殖膈起，止于尿道內(nèi)口（圖1）。
前尿道位于兩陰莖海綿體之間的腹側(cè)，長約15cm，又分為三部分：①陰莖頭部尿道：由尿道外口至冠狀溝平面，尿道外口呈縱行裂縫狀，是尿道最細(xì)的部分，尿道外口后即膨大，即舟狀窩；②懸垂部尿道：亦稱陰莖部尿道，是尿道最活動(dòng)的部分；③球部尿道：起于恥骨弓下，止于尿生殖膈，位于會(huì)陰部，比較固定，常因會(huì)陰部騎跨致傷，該部血液循環(huán)豐富，有尿道球腺開口。
后尿道又分為兩部分：①膜部尿道：即穿過尿生殖膈的一段尿道，長約1.2cm，有尿道外括約肌包繞，是尿道最固定的部位，也是除尿道外口外周徑最小的部位。膜部尿道比較薄弱，行尿道內(nèi)器械檢查時(shí)，通過該部比較困難，操作不慎可致該部損傷，骨盆骨折亦易引起膜部尿道損傷；②前列腺部尿道：位于尿生殖膈以上，完全在盆腔內(nèi)，有前列腺包繞，長3~4cm，管腔呈梭形，是尿道最寬的部分。前列腺部尿道后壁的中部有精阜，呈紡錘狀，射精管開口于精阜的下方，精阜的兩側(cè)有多數(shù)前列腺管開口。精阜的遠(yuǎn)近端有粘膜皺襞，名尿道嵴（圖2）。前列腺部尿道血液循環(huán)豐富，外傷后，出血甚多。
尿道最內(nèi)層為粘膜。前列腺部尿道為移行上皮細(xì)胞，膜部、球部及陰莖部尿道的近側(cè)段為復(fù)層柱狀細(xì)胞，陰莖部尿道之遠(yuǎn)側(cè)段及陰莖頭部尿道為鱗狀上皮細(xì)胞。
后尿道的血供來自膀胱下動(dòng)脈的前列腺支，并有痔中動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈的分支，它們之間有吻合支。前尿道的血供來源于陰部內(nèi)動(dòng)脈的分支、尿道球動(dòng)脈及尿道動(dòng)脈。后尿道的靜脈回流至膀胱前列腺靜脈叢，前尿道的靜脈回流至陰部內(nèi)靜脈，再至髂內(nèi)靜脈。
尿道的淋巴十分豐富。在尿道粘膜下為淋巴網(wǎng)，前尿道引流至腹股溝淺淋巴結(jié)，進(jìn)而至腹股溝下深淋巴結(jié)，并沿髂外淋巴結(jié)向上引流。后尿道淋巴引流至髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)。
圖1 男性尿道
1－前列腺部尿道；2－膜部尿道；3－后尿道；4－球部尿道；
5－陰莖部尿道；6－舟狀窩；7－尿道外口；8－前尿道
圖2 前列腺部尿道解剖
1－尿道嵴；2－前列腺囊；3－精阜；4－前列腺管口；5－射精管口
【手術(shù)徑路】
男性尿道手術(shù)有兩大徑路，即腔內(nèi)手術(shù)徑路和開放性手術(shù)徑路。腔內(nèi)手術(shù)通過內(nèi)鏡進(jìn)行，這里不作闡述。開放性手術(shù)由于尿道各部位所處的解剖部位不同，故各部尿道有不同的顯露方法和手術(shù)徑路。
（1）經(jīng)陰莖徑路：凡病變位于陰莖頭部尿道或懸垂部尿道者，大多經(jīng)此徑路，且多經(jīng)陰莖腹側(cè)皮膚切開顯露尿道。因陰莖皮膚薄而柔軟，缺乏皮下脂肪，富于伸展性，有很大的活動(dòng)度，故不但能達(dá)到該部尿道的良好顯露，且有時(shí)尚可利用陰莖皮膚行尿道修補(bǔ)或整形。手術(shù)應(yīng)注意徹底止血，用細(xì)針細(xì)線進(jìn)行操作，避免創(chuàng)口內(nèi)存留線結(jié)過多，預(yù)防切口感染及局部尿瘺形成，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
（2）經(jīng)會(huì)陰徑路：病變位于球部尿道或膜部尿道者，經(jīng)此徑路可得到良好的顯露。會(huì)陰部軟組織較豐滿，尿道周圍有球海綿體肌，球部尿道寬大，血液循環(huán)豐富，可作較大范圍的游離，術(shù)后不致發(fā)生尿道缺血或狹窄。但因接近肛門，應(yīng)注意防止局部污染。
（3）經(jīng)恥骨徑路：病變位于后尿道，特別是接近膀胱頸者，可選用此徑路。切除部分恥骨聯(lián)合，或切斷牽開恥骨聯(lián)合，可直接顯露整個(gè)后尿道，使切除病變及尿道吻合均可在直視下進(jìn)行。此徑路操作較復(fù)雜，出血較多，手術(shù)操作應(yīng)注意徹底止血，避免遺留死腔和發(fā)生感染，否則有發(fā)生恥骨骨髓炎的可能。部分病人術(shù)后可出現(xiàn)壓力性尿失禁。
（4）經(jīng)膀胱徑路：病變位于尿道內(nèi)口或前列腺部尿道內(nèi)，無需作后尿道游離者，可經(jīng)恥骨上膀胱切開顯露并處理后尿道病變，如后尿道結(jié)石、后尿道瓣膜等。此種顯露方法操作簡(jiǎn)單。術(shù)畢可根據(jù)情況行暫時(shí)性膀胱造口。
（5）經(jīng)肛門直腸徑路：對(duì)于后尿道直腸瘺或后尿道狹窄合并尿道直腸瘺者，可經(jīng)此徑路手術(shù)，即切開肛門及直腸下段處理病變。病變較復(fù)雜者，宜先期行乙狀結(jié)腸造口。病變不復(fù)雜者，亦應(yīng)在徹底準(zhǔn)備腸道后施行手術(shù)，以免因感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。
（6）經(jīng)會(huì)陰及膀胱聯(lián)合徑路：有些后尿道病變的手術(shù)治療，需由兩組互相協(xié)同配合進(jìn)行。主要徑路仍經(jīng)會(huì)陰切口進(jìn)入，自球部尿道開始向后尿道深入游離。另一組經(jīng)恥骨上切口或恥骨上膀胱造口用一粗尿道探子經(jīng)膀胱頸插入后尿道內(nèi)，引導(dǎo)會(huì)陰手術(shù)組，使其徹底處理病變而不致傷及直腸或盲目游離造成假道。復(fù)雜性后尿道狹窄的手術(shù)需采用此種徑路。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
對(duì)于需行尿道手術(shù)的男性病人，應(yīng)做好下列術(shù)前準(zhǔn)備工作：
（1）注意調(diào)整病人的全身情況，有心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能紊亂及腎功能障礙和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)予以糾正。中、老年病人應(yīng)檢查血糖及尿糖，有糖尿病者，術(shù)前應(yīng)先行控制。
（2）先天性尿道疾病，應(yīng)進(jìn)行上尿路及生殖系統(tǒng)形態(tài)學(xué)檢查，注意有無其他先天性畸形，并根據(jù)其對(duì)身體的影響來確定治療的先后。
（3）慢性尿道外科疾病，常因梗阻及感染導(dǎo)致腎功能不全，除可并發(fā)水及電解質(zhì)平衡失調(diào)外，尚可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血等，術(shù)前應(yīng)予糾正。對(duì)幼兒及老年病人，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)時(shí)應(yīng)注意勿使液體超載，盡可能以口服途徑進(jìn)行補(bǔ)充。嚴(yán)重貧血者，可予以間斷少量輸血。
（4）長期尿道梗阻，并發(fā)感染已有腎功能不全時(shí)，應(yīng)先引流尿液，控制感染。待一般情況好轉(zhuǎn)，腎功能改善后，再行尿道手術(shù)。引流尿液的方法，可根據(jù)病情，或留置導(dǎo)尿，或行恥骨上膀胱造口，或行腎造口。
（5）感染是尿道手術(shù)失敗的重要原因，必須十分重視手術(shù)前抗菌藥物的應(yīng)用。手術(shù)前應(yīng)做尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并選用最有效的抗菌藥物。對(duì)于帶有留置導(dǎo)尿管或恥骨上造口管的病人，應(yīng)每日清潔沖洗并定期更換導(dǎo)管，保持通暢，避免尿鹽沉積。
（6）并發(fā)尿道瘺者，應(yīng)先期治療。陰莖、包皮、陰囊、會(huì)陰等處有炎癥或濕疹者，應(yīng)治愈后方可行尿道手術(shù)。
（7）施行尿道成形術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前2d開始連續(xù)2d進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并用無刺激性消毒溶液（如1‰新潔爾滅液）清洗手術(shù)區(qū)域皮膚。
（8）成人病人手術(shù)前2d開始服用女性激素，以抑制手術(shù)后陰莖勃起使縫線斷裂或吻合口裂開。常用己烯雌酚2mg，每日3次。
（9）做好病人的思想工作，消除顧慮，增強(qiáng)信心。手術(shù)前日晚給予必要的鎮(zhèn)靜安眠藥物，以保證充足睡眠。
（10）做好手術(shù)器械、縫合用品、引流物和導(dǎo)尿管的準(zhǔn)備，其型號(hào)、粗細(xì)、大小均應(yīng)合乎手術(shù)要求，以使手術(shù)能順利進(jìn)行。需要輸血者，術(shù)前作好交叉配血。
（11）尿道外傷后，常因尿液外滲、出血、組織液滲出等，致使局部反應(yīng)嚴(yán)重，或結(jié)締組織增殖重，瘢痕形成廣泛。若已行恥骨上膀胱造口，則不宜急于施行尿道手術(shù)。先采用局部理療、熱敷或局部采用皮質(zhì)激素等治療，等待局部反應(yīng)消退或瘢痕軟化后，始可施行相應(yīng)的手術(shù)治療。
【術(shù)后處理】
（1）尿道手術(shù)后，多有引流管或?qū)蚬埽瑧?yīng)予妥善固定，經(jīng)常檢查，防其脫落，并應(yīng)每日定時(shí)沖洗，保持通暢。
（2）尿道梗阻已引起腎功能不全的病人，經(jīng)過手術(shù)解除梗阻后，應(yīng)注意保持水及電解質(zhì)平衡。一般病人術(shù)后無需禁食，除特殊需要外，液體的補(bǔ)充以口服為宜。
（3）引流物于手術(shù)后48~72h拔除，如傷口引流液體較多，可適當(dāng)再延長，但勿留置過久。
（4）定期清洗尿道口分泌物，積存于尿道內(nèi)的分泌物，亦應(yīng)定時(shí)擠壓排出。
（5）繼續(xù)口服己烯雌酚2mg，每日3次，持續(xù)5~7d，必要時(shí)每晚給予安眠藥物，以防止陰莖勃起導(dǎo)致吻合口出血，并可減輕疼痛。
（6）注意保持大便通暢，手術(shù)后第2日起即可口服液體石蠟。便秘時(shí)，應(yīng)及時(shí)用肥皂水灌腸，以防因排便困難，用力時(shí)引起繼發(fā)性出血。
（7）適當(dāng)使用抗菌藥物及加強(qiáng)其他抗感染措施，預(yù)防切口感染。
（8）有恥骨上膀胱造口者，一般在尿道手術(shù)切口愈合，能自行排尿無困難后，方能拔除恥骨上膀胱造口管。
（9）出院前應(yīng)觀察排尿情況，若有排尿困難、尿線細(xì)、分叉等異常排尿現(xiàn)象，應(yīng)分析其原因，必要時(shí)行尿道探子檢查及尿道造影檢查，尿道擴(kuò)張至少應(yīng)在手術(shù)后2周以后進(jìn)行，并注意避免發(fā)生并發(fā)癥。
【主要并發(fā)癥】
（1）感染：男性尿道手術(shù)后可發(fā)生上尿路感染、生殖系統(tǒng)感染以及手術(shù)切口感染。前兩者可采用藥物治療治愈，后者常使手術(shù)治療失敗，應(yīng)注意預(yù)防。切口感染的原因是多方面的，主要原因有：①術(shù)前在尿道或尿道周圍有隱匿性感染病灶，如小的膿腫、感染性竇道、瘺道等；②尿道手術(shù)前已有膀胱造口者，膀胱有慢性感染、菌尿、術(shù)中菌尿污染切口；③手術(shù)區(qū)域皮膚有炎癥、濕疹等病變；④術(shù)中止血不徹底，引流不通暢，血腫形成后繼發(fā)感染。
預(yù)防感染是一個(gè)復(fù)雜而細(xì)致的問題，著重點(diǎn)應(yīng)放在周密的術(shù)前準(zhǔn)備。要注意發(fā)現(xiàn)和清除各種潛在感染因素，術(shù)前有尿瘺、尿道有分泌物或有恥骨上造口者，均應(yīng)行分泌物培養(yǎng)和尿培養(yǎng)。有感染性尿瘺、皮炎及濕疹者，均應(yīng)徹底治愈后方行尿道手術(shù)。術(shù)中要求徹底止血，防止血腫形成。術(shù)畢徹底清洗切口并放置引流。應(yīng)用有效抗生素做切口周圍組織封閉，在預(yù)防切口感染方面有明顯的效果。另外，切口要保持干燥，防止大便污染。切口一旦感染，除應(yīng)加強(qiáng)全身抗感染措施外，應(yīng)拆除部分縫線，以減輕局部張力，已化膿者應(yīng)通暢引流，排出膿液。尿道留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)予拔除，改行恥骨上膀胱造口。切口感染是術(shù)后尿道狹窄及尿道瘺形成的主要原因，往往需再次手術(shù)治療。
（2）出血：繼發(fā)性尿道出血多發(fā)生在術(shù)后5~7d，主要是尿道吻合口全部或部分裂開所致。常見原因有尿道吻合口張力過大、局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致缺血性壞死，感染及陰莖勃起等。避免上述原因，可減低術(shù)后出血的發(fā)生率。
出血發(fā)生后，除全身加強(qiáng)抗菌藥物及止血?jiǎng)┲委熗?，輕者會(huì)陰部加壓包扎、冷敷、保持導(dǎo)尿管通暢，及時(shí)清除反流入膀胱內(nèi)的積血，出血一般可控制。大量血塊積聚于膀胱內(nèi)時(shí)，不得不切開膀胱清除血塊，尿道置氣囊尿管，擴(kuò)張氣囊，適當(dāng)牽引膀胱頸，使尿道出血不再反流入膀胱內(nèi)，會(huì)陰部再加適當(dāng)壓迫，制止出血。
（3）尿道瘺：尿道瘺主要發(fā)生于尿道成形術(shù)后，主要原因是皮瓣切取太薄，或游離不夠，縫合后張力過大，局部血液循環(huán)差，影響愈合。切口感染及陰莖勃起亦為常見原因。尿道吻合術(shù)后切口感染亦可發(fā)生會(huì)陰部尿瘺。切口感染或裂開后，應(yīng)及時(shí)清除炎性壞死組織，取出感染性線頭，排出積存于尿道腔內(nèi)的膿性分泌物，小的瘺孔?？勺杂?。瘺口不能自行愈合者，可于術(shù)后3個(gè)月，待局部瘢痕軟化后，再行尿道瘺修補(bǔ)術(shù)。
（4）尿道狹窄：尿道成形術(shù)或尿道吻合術(shù)后發(fā)生尿道狹窄者，多系術(shù)后感染或繼發(fā)性出血所致。此外，尿道手術(shù)技術(shù)錯(cuò)誤亦為常見原因。輕者可行間斷尿道擴(kuò)張術(shù)治療，重者往往需再次手術(shù)處理。
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