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【名稱】
頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)
【概述】
頸動(dòng)脈體位于兩側(cè)頸總動(dòng)脈分叉的外鞘內(nèi)，常有一小蒂與頸動(dòng)脈相連，沒(méi)有分泌功能。血液供應(yīng)來(lái)自頸外動(dòng)脈。神經(jīng)支配來(lái)自舌咽神經(jīng)及交感神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)（圖1）。
圖1 頸動(dòng)脈體
1－面神經(jīng)；2－頸外動(dòng)脈；3－甲狀腺下動(dòng)脈；
4－頸動(dòng)脈體；5－舌下神經(jīng)
頸動(dòng)脈體瘤生長(zhǎng)十分緩慢，多屬良性，且發(fā)生于副交感神經(jīng)系統(tǒng)。頸動(dòng)脈體瘤切除后約有25%左右復(fù)發(fā)，伴有惡性腫瘤的特征。
大的頸動(dòng)脈體瘤可使同側(cè)咽腔壁向內(nèi)推移，而且因?yàn)槟[瘤的血運(yùn)豐富，可聞及血管雜音和膨脹性搏動(dòng)，易被誤診為頸動(dòng)脈瘤。頸動(dòng)脈體瘤非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，為化學(xué)感受器瘤。因巨大的頸動(dòng)脈體瘤壓迫引起的癥狀表現(xiàn)為壓迫咽喉、舌下神經(jīng)引起吞咽和呼吸困難，伸舌歪斜，壓迫喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致聲音嘶啞和霍納（Horner）綜合征以及副神經(jīng)受壓引起的抬肩困難等。
【適應(yīng)證】
（1）頸部腫塊有壓迫癥狀。
（2）病人的全身情況尚好，無(wú)嚴(yán)重腦血管病變。
（3）對(duì)高齡病人應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證。
（4）切除頸動(dòng)脈體瘤的主要風(fēng)險(xiǎn)是結(jié)扎或切除頸動(dòng)脈體瘤時(shí)損傷（或誤傷）頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈會(huì)引起偏癱、失語(yǔ)甚至死亡。具有動(dòng)脈移植血管外科的技術(shù)可提高手術(shù)的成功率。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
選用血管手術(shù)器械，根據(jù)病情需做血管移植者，應(yīng)準(zhǔn)備切取大隱靜脈或選擇人造血管。
【麻醉與體位】
選擇全麻有助于 頸部血管廣泛解剖。病人取仰臥位，肩下置布枕使頸部適度后伸，頭面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。
【手術(shù)步驟】
（1）切口多選用沿胸鎖乳突肌前緣斜行切口，上端起自乳突下端達(dá)胸骨。如瘤體較大可做附加切口以廣泛顯露頸區(qū)血管（圖2）。
圖 2
（2）切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌后向內(nèi)外側(cè)分離皮瓣，內(nèi)側(cè)瓣至中線位，外側(cè)顯露胸鎖乳突肌后緣，在胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)筋膜做鈍性分離后，將其肌肉牽向外側(cè)，切開(kāi)頸深筋膜后即顯露頸動(dòng)脈鞘，分離匯入頸內(nèi)靜脈分支，在頸動(dòng)脈前方將其結(jié)扎，切斷。離斷肩胛舌骨肌將頸內(nèi)靜脈向外側(cè)牽開(kāi)，在切口的上方注意勿損傷舌下神經(jīng)（圖3）。
圖 3
（3）找到頸動(dòng)脈體瘤后，可在其周圍用0.5％的普魯卡因做封閉，在其下方分離顯露頸總動(dòng)脈與腫瘤的基部，沿頸動(dòng)脈體瘤的上方分離以顯露頸內(nèi)與頸外動(dòng)脈。結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈。在以頸動(dòng)脈體瘤為中心的Y形頸動(dòng)脈干上從各支后方引出紗帶，注意保護(hù)迷走神經(jīng)（圖4）。
（4）將神經(jīng)分離后輕輕地向外側(cè)牽開(kāi)。游離各動(dòng)脈干，探查腫瘤切除的范圍，利用牽提各紗帶可將腫瘤的基底部漸漸地分離清楚（圖5）。
圖 4
圖 5
（5）頸動(dòng)脈體瘤充分游離后，即需探查腫瘤是否能從動(dòng)脈壁上分離。體積小的腫瘤屬實(shí)質(zhì)性，無(wú)海綿狀血管結(jié)構(gòu)者，可沿腫瘤邊緣細(xì)心地將腫瘤與動(dòng)脈的外膜分離。有時(shí)因腫瘤與動(dòng)脈壁粘連較緊，分離時(shí)可能有動(dòng)脈壁的損傷，小的動(dòng)脈穿孔處應(yīng)及時(shí)做血管壁縫合修補(bǔ)（圖6）。
圖 6
（6）如切除腫瘤需包括部分頸外動(dòng)脈時(shí)，可在腫瘤的上方結(jié)扎頸外動(dòng)脈，再將瘤體與受累血管一并切除（圖7）。
圖 7
（7）切除頸動(dòng)脈體瘤重建頸內(nèi)動(dòng)脈的技術(shù)。
在頸內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端，分離出2cm的血管段，在頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈間置入一段大隱靜脈或人造血管，重建頸總動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。
巨大的頸動(dòng)脈體瘤有壓縮性，呈血管瘤樣的病變，而腫瘤侵及 頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈者，應(yīng)做二期手術(shù)。此時(shí)應(yīng)顯露頸部動(dòng)脈置入螺旋漸進(jìn)式血管夾，以期日后逐漸旋緊此夾至完全鉗閉頸總動(dòng)脈。當(dāng)病人不致發(fā)生大腦損害癥狀時(shí)，顯示患側(cè)Wille血管弓已與健側(cè)建立了側(cè)支循環(huán)，則可施行第二期手術(shù)將頸動(dòng)脈體瘤與頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈一并切除。
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈體瘤侵入頸內(nèi)動(dòng)脈，無(wú)法找到分離的界面時(shí)，不可勉強(qiáng)做腫瘤切除術(shù)，應(yīng)有在腫瘤切除后做血管移植術(shù)修復(fù)頸內(nèi)動(dòng)脈的準(zhǔn)備。
【術(shù)后處理】
仔細(xì)檢查手術(shù)野，徹底止血，血管的結(jié)扎處務(wù)必結(jié)扎穩(wěn)妥。
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