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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病科稱冠心病，是西方國家造成死亡的主要原因，我國雖是冠心病的低發(fā)國家，但近20年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。冠心病多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。主要病變是冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其近段的分支。左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈為高。
冠心病的臨床表現(xiàn)
管腔狹窄輕者可不出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。病變嚴重者冠狀動脈血流量可減低到僅能滿足靜息時心肌需要的氧量;但當體力勞動、情緒激動等情況下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供給不足，出現(xiàn)心絞痛等癥狀。 冠狀動脈發(fā)生長時間痙攣或急性阻塞，血管腔內(nèi)形成血栓，使部分心肌發(fā)生嚴重、持久的缺血，可以造成局部心肌壞死，亦即心肌梗死。心肌梗死最常發(fā)生在左冠狀動脈前降支分布的區(qū)域。急性心肌梗死可引起嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂，目前死亡率仍然較高。 發(fā)生過心肌梗死的病人，由于壞死的心肌被瘢痕組織替代，病變的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。病變波及乳頭肌，或腱索壞死斷裂，即產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全。病變波及心室間隔，可以穿孔，成為室間隔缺。 心肌長期缺血缺氧，引起心肌廣泛變性和纖維化，導致心臟擴張。臨床表現(xiàn)為一種以心功能不全為主的綜合征，稱為缺血性心肌病，預后較差。
冠心病的治療
目前，冠心病的治療可分為內(nèi)科藥物治療、介入治療和外科治療三類。應根據(jù)病人的具體情況選擇，而且?guī)追N治療宜互相配合應用，以提高療效。冠心病外科治療主要是應用冠狀動脈旁路移植手術(shù)(簡稱“搭橋”)為缺血心肌重建血運通道，改善心肌的供血和供氧，緩解和消除心絞痛癥狀，改善心肌功能，延長壽命。手術(shù)治療的主要適應證為心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解，影響工作和生活，經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或主要分支明顯狹窄，其狹窄的遠端血流通暢的病例。
所謂明顯狹窄系指冠狀動脈管徑狹窄超過50%，此時管腔的面積即減少超過75%，狹窄遠端的血流即會明顯減少，臨床上出現(xiàn)明顯的缺血癥狀。左冠狀動脈主干狹窄和前降支狹窄應及早手術(shù)，因這些病例容易發(fā)生碎死。冠狀動脈的主要分支，如前降支、回旋支和右冠狀動脈有兩支以上明顯狹窄者，即使心絞痛不重，也應列為“搭橋”的適應證。術(shù)前進行選擇性冠狀動脈造影時.除了要準確地了解冠狀動脈粥樣硬化病變的部位、狹窄程度和病變遠端冠狀動脈血流通暢情況，并測定左心室功能。冠狀動脈管徑狹窄超過50%，狹窄遠段的冠狀動脈血流通暢，供作吻合處的冠狀動脈分支直徑在1.5mm以上，左心導管測壓及左心室造影顯示左心室功能較好，左心室射血分數(shù)大于30%的病例，適宜施行手術(shù)治療。
冠狀動脈旁路移植術(shù)即采取一段自體的大隱靜脈，將靜脈的近心端和遠心端分別與狹窄段遠端的冠狀動脈分支和升主動脈作端側(cè)吻合術(shù)，以增加心肌血液供應量;或近年來較多采用的胸廓內(nèi)動脈與狹窄段遠端的冠狀動脈分支端側(cè)吻合術(shù)。對于多根或多處冠狀動脈狹窄病例可用單根大隱靜脈或胸廓內(nèi)動脈與鄰近的數(shù)處狹窄血管作貫序或蛇形端側(cè)與側(cè)側(cè)吻合術(shù)。近年來提倡用動脈如胸廓內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈等作為冠狀動脈旁路手術(shù)的移植物，動脈移植物的遠期通暢率大大高于自體大隱靜脈，明顯提高了手術(shù)的遠期效果。 冠狀動脈旁路術(shù)后約有90%以上的病人癥狀消失或減輕，心功能改善，可恢復工作，延長壽命。
心肌梗死引起的室壁瘤、心室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂所致的二尖瓣關(guān)閉不全 等并發(fā)癥也可行手術(shù)治療，如室壁瘤切除術(shù)、室間隔穿孔修補術(shù)和二尖瓣替換術(shù)等，并根據(jù)情況同時爭取作冠狀動脈旁路移植術(shù)。手術(shù)后冠狀動脈再狹窄還可再次或三次手術(shù)。近年來開始應用激光在左心室外膜向心腔內(nèi)打孔，在心肌上建立新的血運，稱為激光心肌打孔血運重建術(shù)。臨床試用有一定的改善心肌供血、緩解和減輕癥狀的效果，現(xiàn)仍在繼續(xù)觀察和研究。對于晚期缺血性心肌病、心臟擴張、心力衰竭者可根據(jù)情況采用心室輔助手術(shù)以及心臟移植手術(shù)等治療，以挽救病人生命。
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