6. “東陽(yáng)張進(jìn)士次子二歲”案
東陽(yáng)張進(jìn)士次子二歲,滿頭有瘡,一日瘡忽自平,遂患痰喘。予視之曰:此胎毒也,慎勿與解利藥。眾皆愕然。予又曰:乃母孕時(shí)所喜何物?張?jiān)唬盒晾睙嵛?,是其所喜。因口授一方,?a class=infotextkey href="http://data./gj/Ginseng/" target=_blank>人參、連翹、芎、連、生甘草、陳皮、芍藥、木通,濃煎沸湯,入竹瀝與之,數(shù)日而安?;蛟唬汉我灾吭唬阂?jiàn)其精神昏倦,病受得深,決無(wú)外感,非胎毒而何?予之次女,形瘦性急,體本有熱。懷孕三月,適當(dāng)夏暑,口渴思水,時(shí)發(fā)小熱。遂教以四物湯加黃芩、陳皮、生甘草、木通。因懶于煎煮,數(shù)貼而止。其后此子二歲,瘡痍遍身。忽一日其瘡頓愈,數(shù)日遂成亥瘧。予曰:此胎毒也。瘡若再作,病必自安。已而果然。(《格致余論/慈幼論》) 按:瘡發(fā)則病散。反之,瘡忽自平則火邪內(nèi)陷,臟腑必受其毒。投之辛涼劑數(shù)日而安者,必瘡復(fù)出而后乃愈也。謝映廬《得心集》收有數(shù)案,均瘡忽自陷者,皆以辛涼佐辛溫之法,俾瘡復(fù)透發(fā)出于肌表而收功,乃深于丹溪者也。今錄其中一案,可以與本案互相發(fā)明其意: “許靜常乃郎,素稟陽(yáng)臟,形骸骨立。暑月焦哭不安,漸至煩渴,因而吐瀉。醫(yī)不察其吐瀉由煩渴而來(lái),并不察其煩渴由陽(yáng)臟所生,誤以藿、砂燥胃,參、術(shù)補(bǔ)脾,乃至手足搐搦,角弓反張。余視其頭毛作穗,獨(dú)左腦側(cè)隱隱覺(jué)高。知為火毒內(nèi)攻、熱盛生風(fēng)之候。所喜危迫之際,其腫色隱隱尚紅,許以可治。時(shí)有同道在旁,私議余之張大其詞也。疏方以石斛為君,合麥冬、知母、桑葉、枇杷葉、丹皮、薄荷、荊芥之藥。服下而風(fēng)痙大緩,吐瀉頓止。隨加生黃芪、金銀花。再劑,其左腦側(cè)果然高腫聳突,神識(shí)清爽,乳食寤寐如常。尚有微熱微渴,更以清胃疏風(fēng)、排膿托毒之藥,服至十余日外,膿出而安。五弟啟明問(wèn)曰:煩渴吐瀉之病,本屬夏月霍亂之癥。詳考幼科諸書(shū),并無(wú)此等治法。其中原委,請(qǐng)明示之。答曰:此癥蓋察其陽(yáng)臟為患,而陽(yáng)臟多火,與焦哭之癥相合,漸至煩渴吐瀉。較之陰臟猝然吐瀉者,大不侔也。經(jīng)云:‘暴病非陽(yáng),久病非陰’是已。且小兒風(fēng)火內(nèi)伏之癥,吾嘗悟出治法,成效可紀(jì)。蓋仿仲景熱邪下陷、嘉言逆流挽舟之法而變通也。須知一病當(dāng)前,縱然變態(tài)千般,必有所以致病之情。既得其情。病斯起矣。試觀小兒夏月之病雖多,然有癤瘡者少病,無(wú)癤瘡者多病,況癤瘡出則吉、不出則兇乎?夫書(shū)不盡言,言不盡意,唯在后人神而明之。”(《得心集/卷六/霍亂門(mén)》) 7. “又一男子年十六七歲”案 又一男子,年十六七歲,發(fā)熱而昏,目無(wú)視,耳無(wú)聞。兩手脈皆豁大而略數(shù),知其為勞傷矣。時(shí)里中多發(fā)豆者,雖不知人,與藥則飲,與粥則食,遂教參、芪、當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮大料濃煎與之,飲至三十余貼,豆始出,又二十余貼,則成膿泡,身無(wú)全膚?;蛟唬翰?shì)可畏,何不用陳氏全方治之?余曰:此但虛耳,無(wú)寒也。只守前方,又?jǐn)?shù)十貼而安。后詢其病因,謂先四五日恐有出豆之病,遂極力樵采,連日出汗甚多。若用陳氏全方,寧無(wú)后悔?至正甲申春,陽(yáng)氣早動(dòng)。正月間,邑間豆瘡不越一家,卒投陳氏方,童幼死者百余人。雖由天數(shù),吾恐人事亦或未之盡也。(《格致余論/豆瘡陳氏方論》) 按:“目無(wú)視,耳無(wú)聞”,病情危殆矣,頗似脫證。而“與藥則飲,與粥則食”,則非脫證矣,實(shí)乃氣虛熱盛而神識(shí)昏昧也。“兩手脈皆豁大而略數(shù)”者,《金匱》云:“脈大為勞”,大為氣虛之象。實(shí)證熱盛脈當(dāng)數(shù)而此僅“略數(shù)”,可知此為虛證。故以參、芪、歸、術(shù)、陳以峻補(bǔ)氣血,里托其毒,使其外出而安。陳氏方指《局方》治療豆證諸方劑,豆證即天花?!毒址健仿识嘈猎?,遭到丹溪《局方發(fā)揮》的大力批評(píng)。 又按:脈大宜用柔藥,脈小、弦、細(xì)、緊、微則宜用剛藥,蓋前者為營(yíng)血虧損而后者為陽(yáng)虛寒飲也,此為辨證施治的一條重要原則。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)而有柔潤(rùn)之性,伍以當(dāng)歸之柔潤(rùn)養(yǎng)血,古稱補(bǔ)血湯,實(shí)即補(bǔ)氣升陽(yáng)中兼柔潤(rùn)營(yíng)血之意。凡脈渙散虛大虛洪者,皆氣虛營(yíng)血失守,陽(yáng)氣渙散不攝,俱宜柔潤(rùn)養(yǎng)血,甘溫益氣。若誤投辛燥,勢(shì)必營(yíng)血愈益耗散不收也。關(guān)于用藥的剛?cè)嶂?,是研讀丹溪醫(yī)案的重點(diǎn)內(nèi)容之一,以后還要結(jié)合案例繼續(xù)分析。 8.“東陽(yáng)傅文”案 東陽(yáng)傅文,年逾六十,性急作勞。患兩腿痛甚,動(dòng)則甚痛。予視之曰:此兼虛證,當(dāng)補(bǔ)血溫血,病當(dāng)自安。遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝、生甘草,煎入生姜,研潛行散,熱飲。三四十貼而安。 又:朱宅閫內(nèi),年近三十,食味甚厚,性躁急,患痛風(fēng)攣縮數(shù)月,醫(yī)禱不應(yīng)。予視之,曰:此挾痰與氣證,當(dāng)和血疏氣導(dǎo)痰,病自安。遂以潛行散入生甘草、牛膝、炒枳殼、通草、陳皮、桃仁、姜汁煎服,半年而安。 又,鄰鮑六,年二十余,因患血痢用澀藥取效。后患痛風(fēng),叫號(hào)撼鄰。予視之曰:此惡血入經(jīng)絡(luò)證,血受濕熱,久必凝濁。所下未盡,留滯隧道,所以作痛。經(jīng)久不治,恐成偏枯。遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩、陳皮、生甘草,煎入生姜,研潛行散,入少酒飲之,數(shù)十貼。又與刺委中,出黑血近三合而安。(《格致余論/痛風(fēng)論》) 按:多勞且年近花甲則陰血虛衰;性急則厥陰伏火;肝主筋又主藏血,下肢為至陰之地,濕阻熱郁于其所,即發(fā)為兩腿疼痛也。其治以四物湯補(bǔ)血和血;桃、膝通絡(luò)下行;潛行散即黃柏一味清熱燥濕涼血;佐生甘草涼血緩急止痛,生姜溫散;寒藥熱服即“寒因熱用”之法,以助宣痛之力。 以下,次案“朱宅閫內(nèi)”案,同為性躁急,肝經(jīng)伏火,而食味甚厚則與上案異。厚味則化生痰飲,久病則濕阻氣滯化熱而凝于筋絡(luò)。故以潛行散清熱燥濕;枳、陳行氣開(kāi)胃;通草通絡(luò);桃、膝活血;生甘草涼血止痛;姜汁燥濕溫通。 又次“鮑六”案,血痢為澀藥所遏,濕熱逼入血分,濕濁熱邪阻滯于隧道,脈絡(luò)湮塞作痛。瘀血疼痛較之于氣分疾患疼痛尤為劇烈,故“叫號(hào)撼鄰”,此亦診斷之又一依據(jù)。故以四物湯補(bǔ)血和血,加桃、紅、膝通絡(luò)化瘀;黃芩清肝膽濕熱以治?。粷撔猩鲅餄?;陳皮和中開(kāi)胃;生甘草涼血止痛;佐酒以宣通。此證雖值年壯,似不宜用補(bǔ)藥,而大腸為熱邪所銷爍化為膿血,陰血久傷,故仍與四物湯補(bǔ)血養(yǎng)陰。 古人云:“治病之難,難于識(shí)病也”(《古今醫(yī)案按/俞震按語(yǔ)》),又云:“治病以識(shí)癥為第一”(余聽(tīng)鴻《診余集》)。“識(shí)病”即現(xiàn)在所說(shuō)的診斷方法,診斷方法在丹溪醫(yī)案中具有相當(dāng)豐富的內(nèi)容,值得我們學(xué)習(xí)。 由以上各案可以看出,丹溪診斷方法的主要特點(diǎn)是:診斷的依據(jù),首先是體質(zhì)。“四診”的首要目的是判斷體質(zhì)屬性,其次是判斷病證的性質(zhì)。這個(gè)“體質(zhì)”,不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的體質(zhì)的含義。在中醫(yī)傳統(tǒng)的用法上,“體質(zhì)”包括由年齡、形體(主要是高低、肥瘦、體態(tài))、色澤、脈象、生活條件、日常習(xí)慣、飲食嗜好等推斷出來(lái)的身體屬性的概括。所以葉天士云:“明理,——欲治病先理體質(zhì)之宜忌””(《葉天士醫(yī)案大全》,p191)。為什么要先體質(zhì)后疾病呢?葉氏又云:“凡論病,先論體質(zhì)、形色、脈象,以病乃外加于身也”(同上)。這樣,現(xiàn)代人所說(shuō)的“中醫(yī)學(xué)說(shuō)的本質(zhì)是體質(zhì)學(xué)說(shuō)”,也就得到了很清楚的說(shuō)明。 “又一鄰人”案,以性格狡躁而用極苦寒的當(dāng)歸龍薈丸;“又一男子十六七歲”案以兩手脈豁大且目無(wú)視、耳無(wú)聞而用參、芪峻補(bǔ)氣血;本篇“東陽(yáng)傅文”案以年逾六十、性急作勞而用補(bǔ)血清熱相兼之法;“朱宅閫內(nèi)”案以年壯、味厚、性急而用和血疏氣、導(dǎo)痰清熱法;“鮑六”案以年二十余而用活血清熱兼放血之法,都是從這個(gè)原則出發(fā)而診治的。近代中醫(yī)受到西醫(yī)方法論的影響,體質(zhì)學(xué)說(shuō)已經(jīng)在不知不覺(jué)中轉(zhuǎn)化為“病邪學(xué)說(shuō)”,這樣便從根本上背離了中醫(yī)學(xué)的方法論,造成了療效的下降,這是我們應(yīng)該注意到的事實(shí)。 [轉(zhuǎn)者按:治病必求其本,這個(gè)本可以說(shuō)是元?dú)猓龤?,也可以說(shuō)是體質(zhì),而西醫(yī)則是治病必求其邪,如非典中不辨明病毒,則無(wú)法用藥] 9.“憲僉詹公”案 前歲,憲僉詹公稟甚壯,形甚強(qiáng),色甚蒼,年近六十。二月得痎瘧,召我視之。知其飫?dòng)卺x肥者,告之曰:須遠(yuǎn)色食淡,調(diào)理浹月,得大汗乃安。公不悅。一人從旁曰:此易耳,數(shù)日可安。與劫藥三五貼,病退。旬日后又作,又與又退。綿延至冬,病猶未除,又來(lái)求治。予知其久得藥,痰亦少,惟胃氣未完,又天寒汗未透。遂以白術(shù)粥和丸與二斤,令其遇饑時(shí)且未食,取一二百丸,以熱湯下。只與白粥調(diào)養(yǎng),盡此藥,當(dāng)大汗而安。已而果然。如此者甚多,但藥略有加減,不必盡述。(《格致余論/痎瘧論》) 按:瘧證乃由風(fēng)邪內(nèi)伏于表里之分際,所以應(yīng)當(dāng)以汗出為其出路。本案未得汗者,由于飫?dòng)诜v肥,痰濁內(nèi)聚,氣機(jī)失達(dá)。故丹溪告之以“須遠(yuǎn)色食淡”,然后用藥物“調(diào)理浹月”,待痰濁消減,才能“得大汗乃安”。初診時(shí)未治,前醫(yī)屢投辛烈劫劑,胃氣已大傷。故予白術(shù)一味為丸,一味者,取其力專效宏。待胃氣復(fù)原而后汗出,則風(fēng)邪自然解散。然而制丸二斤,每服一、二百丸,古人制丸常稱“如梧桐子大”, |
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