臨床補液分析

對于標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500－3000ml，下面我講補液的量和質(zhì)：
一。量:
1。根據(jù)體重調(diào)整
2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補3－5ml/kg。
3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）
二。質(zhì)：
1。糖，一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡萄糖注射液  規(guī)格 100ml：5g，   250ml：12.5g， 500ml：25g
         10%葡萄糖注射液  規(guī)格 100ml：10g，  250ml：25g，   500ml：50g ）
2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g  （0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。         0.9%  氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）
3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g   （10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g  。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)
4.一般禁食時間3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應補蛋白質(zhì)，脂肪。
三。還要注意：
1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)科專科會診。
2。根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。
3。根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。
4.禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ml。
5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。
下面對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面講的是否吻合）。
補液
(1)制定補液計劃。
根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內(nèi)容：① 估計病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l／2量)② 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應補3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。③ 每日正常生理需要液體量， 2000ml計算
補什幺?
補液的具體內(nèi)容?根據(jù)病人的具體情況選用：
① 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；② 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等③ 補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④ 堿性液體常用5％碳酸氫鈉或11 2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。
怎么補?
具體補液方法：① 補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用肢體 ② 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當于每小時250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度直壁；搶救休克時速度應快．應用甘露醇脫水時速度要快．
(2)安全補液的監(jiān)護指標
①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm 水柱 CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加陜補液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應減慢補液并結(jié)強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應做補液試驗 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全
② 頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多
③ 脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常．表示補液適當：若變快，變?nèi)酰A示病情加重或發(fā)生心功能不全
④ 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當
⑤ 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等
 盡管疾病的類別千變?nèi)f化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對補液時的具體操作方式`途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點上說補液似乎毫無規(guī)律可言，但補液時采取的基本理論及補液后要達到的治療目的在任何時候，任何病人都是一致的，無差別的，就這一點上說補液似乎并非毫無規(guī)律可言，下面是本人在學習外科學總論時的聽課筆記，整理出來，不揣深淺，上貼于此，貽笑大方，唯求能起拋磚引玉之效：（希望版主給于是適當?shù)募臃郑苑止膭?。）本人以燒傷的早期補液為例，試述之
目的：補液復蘇
國外早就有各種燒傷早期補液公式，Brooke公式等。在國外公式的基礎上，國內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗，也總結(jié)出不少燒傷早期補液公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴重深度燒傷可為0.75∶0.75；補液速度：開始時應較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半于以后16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。
國內(nèi)另一常用公式，即
Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml）
過重過輕者加減1000ml?？偭恐?，以2000ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。
Parkland公式，即在第一個24小時內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外的整個細胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外很多學者認識到傷后24小時內(nèi)單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個24小時內(nèi)適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。
靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過1000～1500ml。應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。
有一點要強調(diào)，任何公式只為參考，不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標進行調(diào)整：①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml。低于20ml應加快補液；高于50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，采取相應措施。
輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調(diào)整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻補入，防止中斷。
一、    歷史與進展：
20世紀60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。
營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)（Tissue specific Nutrent） 、代謝調(diào)理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、發(fā)展。
歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。
二、 應用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準則：
1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分：
① 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴重腹瀉等。
② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。
③ 中重度急性胰腺炎。
④ 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。
⑤ 重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復者，如＞50%燒傷，復合傷，大手術，膿毒血癥，腸道炎性疾病。
2、 TPN對治療有益：
① 大手術：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。
② 中等度應激：7~10天內(nèi)不能進食。
③ 腸外瘺。
④ 腸道炎性疾病。
⑤ 妊娠劇吐，超過5~7天。
⑥ 需行大手術，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。
⑦ 在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。
⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術。
⑨ 大劑量化療病人。
3、 應用TPN價值不大：
① 輕度應激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。
② 手術或應激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復者。
③ 已證實不能治療的病人。
4、 TPN不宜應用：
① 胃腸功能正常
② 估計TPN少于5天。
③ 需要盡早手術，不能因TPN耽誤時間。
④ 病人預后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。
三、 營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：
1、 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。
2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產(chǎn)生9Kcal熱量。
3、 蛋白質(zhì)：構成物體的主要成分。1克氮相當于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當于30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。
基礎需要量：熱卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。
四、 營養(yǎng)狀態(tài)的評估：
1、 靜態(tài)營養(yǎng)評定：
① 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。
② 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。
③ 臟器蛋白質(zhì)：
a、 血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。
b、 轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。
④ 免疫功能測定
淋巴細胞總數(shù)（TLC）=白細胞計數(shù)×淋巴細胞百分比
2、 動態(tài)營養(yǎng)平定：
氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
3、 簡易營養(yǎng)評定法：
參 數(shù) 輕 度 中 度 重 度
體重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800
五、 能量消耗的推算：
1、 Harris –Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE：基礎能量消耗 W：體重Kg H：身高cm A：年齡。
校正系數(shù) 因 素 增 加 量
體溫升高1℃（37℃起）嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%
2、 體重法：
BBE=25~30Kcal/kg d×W
3、 每日營養(yǎng)底物的配比
葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量= NPC×50%÷9
氮供=0.16~0.26g/kg d
熱/氮=100~150Kcal/1g
胰島素量=葡萄糖量÷4~5
維生素：水樂維他2~4支
維他利匹特1支
微量元素：安達美1支
電解質(zhì)：10%氯化鉀 40~70ml
氯化鈉 8~12支
液體總量=50~60ml/kg d×W
六、 營養(yǎng)液的配制技術（三升袋）
1、 潔凈臺啟動20分鐘后使用；
2、 配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；
3、 配制好的營養(yǎng)液置4℃冰箱保存；
4、 營養(yǎng)液的配伍禁忌：
① 葡萄糖pH3~4時穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。
② 葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反應，在室溫時就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。
③ 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故Cl與Na影響營養(yǎng)液的PH值
④ 維生素大多不穩(wěn)定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。
5、三升袋宜24小時勻速輸入。
術后補液應按三部分計算
1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2ML/（Kg.h）計算，其中1/5以等滲電解質(zhì)液（生理鹽水或平衡鹽液）補充，其余以葡萄糖液補充。
2、當日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應根據(jù)丟什么補什么的原則。一般以平衡鹽液補充。
3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術前、術中的累積損失量，酌情分數(shù)日補足。
就本病例而言，如果每天補液超過3---4L則提示嚴重的蛋白質(zhì)丟失，應補白蛋白 。