馮世綸
馮世綸教授臨證實錄

作者： 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院 高建忠
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 余 暉
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目錄                刊發(fā)時間：
　　
（一） 經(jīng)方治愈反復(fù)發(fā)燒4年患兒　　 2010年4月29日
　?。ǘ?抽絲剝繭辨方證　　　　　　　　2010年5月17日
　　（三） 面癱因于少陽陽明合病　　　　　2010年5月19日
　?。ㄋ模?鼻炎因于外邪里飲　　　　　　　2010年5月20日
　?。ㄎ澹?太陽病不宜誤補　　　　　　　　2010年5月26日
　?。?面痛病在太少　　　　　　　　　2010年5月27日
　　（七） 郁證也見少陰病　　　　　　　　2010年5月28日
　?。ò耍?耳鳴病在少陽陽明　　　　　　　2010年6月2日
　　（九） 尿頻病在太陽太陰　　　　　　　2010年6月3日
　?。ㄊ?久咳常見太陽太陰合病　　　　　2010年6月4日
　　（十一）口瘡屢見厥陰病　　　　　　　 2010年6月7日
　?。ㄊ┝茏C病在太陰陽明　　　　　　 2010年6月11日
　　（十三）痛偏一側(cè)多屬寒凝　　　　　　 2010年6月18日
　?。ㄊ模┯糇C病在三陽　　　　　　　　 2010年6月21日
　?。ㄊ澹┍酝床≡谪赎幪帯　　　　　?2010年6月24日
　　（十六）經(jīng)方治療內(nèi)分泌失調(diào)　　　　　 2010年6月28日
　?。ㄊ撸┙?jīng)方治療紫癜性腎炎　　　　　 2010年6月30日
　?。ㄊ耍纳訇柼幹委熜南缕Α　　　?2010年7月1日
　?。ㄊ牛┧薏≡谔柼庩柮鳌　　　?2010年7月7日
　　（二十）經(jīng)方治療外邪里飲　　　　　　 2010年7月9日

1、馮世綸臨證實錄：經(jīng)方治愈反復(fù)發(fā)燒4年患兒
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　筆者臨證喜用經(jīng)方，但總感不悟經(jīng)方真諦。因拜入當(dāng)代經(jīng)方大家馮世綸門下，日日侍診于側(cè)。老師先辨六經(jīng)，繼辨方證，診治處方，井然有序。近治一4歲男孩，反復(fù)高燒4年，使用經(jīng)方4劑而愈，經(jīng)方的魅力得到淋漓體現(xiàn)。原案實錄，供同道參閱。

　　案 例
　　李某，男，4歲。2010年3月6日初診。
　　患兒自出生10月左右開始反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)多方中、西藥物治療，但一直未能控制高燒。為了給孩子治病，全家由農(nóng)村搬到北京居住。每隔三五天可以沒有任何原因就發(fā)燒，而且一發(fā)病就是高燒，又特別難以控制。經(jīng)多家三甲醫(yī)院門診及住院檢查，皆考慮呼吸道炎癥性病變。來診時訴昨晚無明顯誘因，又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，服“退熱藥”汗出熱退，今晨體溫又上升至39.6℃,遂慕名就診于馮世綸老師門診?？滔掳Y見：發(fā)熱，鼻塞，流涕，四肢厥冷。舌尖紅，舌苔白，脈浮緊數(shù)。辨六經(jīng)屬太陽、陽明合病，辨方證屬大青龍加薏苡敗醬桔梗湯證。處方：生麻黃18克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。囑當(dāng)晚先服四分之一量，溫服后蓋棉被。見微汗，停后服；無汗，繼服四分之一量。停用其他藥物。
　　2010年3月8日二診：上方第1次服藥后未見汗，但小便增多，體溫有所下降（仍然39.4℃）。繼服第二次、第三次皆未見汗，待第4次給患兒服下最后的四分之一，即一劑藥服盡，午夜汗出，體溫恢復(fù)正常?；純喊菜?，次日白天玩耍如常。至晚上體溫又開始上升，達38.8℃，未服退熱藥?？滔掳Y見：發(fā)熱，咽干，口干欲飲水，納食減少，大便尚調(diào)，鼻流濁涕，精神欠佳。舌質(zhì)紅，口唇紅如妝，舌苔白，脈細滑數(shù)。辨六經(jīng)屬少陽、陽明合病，辨方證屬小柴胡加石膏湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏60克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。服法同前。
　　2010年3月10日三診：服藥后仍有發(fā)熱，但只用中藥，不需用退熱西藥即能控制。發(fā)熱前有惡寒，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食尚可，鼻流濁涕。舌苔轉(zhuǎn)黃，脈浮弦數(shù)。辨六經(jīng)屬三陽合病，辨方證屬柴胡桂枝湯合白虎湯證。處方：柴胡24克，黃芩12克，清半夏15克，炙甘草6克，桂枝10克，生白芍10克，生石膏100克，知母12克，生山藥10克，黨參10克，桔梗10克。1劑，水煎服。
　　2010年3月11日四診：昨晚服藥后汗出，熱退。今日已無發(fā)熱，精神好，納食尚好，大便調(diào)。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脈浮緊數(shù)。辨六經(jīng)屬太陽、陽明合病，辨方證屬麻黃杏仁薏苡甘草湯證。處方：生麻黃10克，生薏苡仁30克，炒杏仁10克，炙甘草6克，敗醬草30克。1劑，水煎服。
　　藥后諸癥悉退，痊愈。
　　體 會
　　本案患兒反復(fù)高燒4年，實屬罕見。用經(jīng)方短期能治愈，體現(xiàn)了經(jīng)方六經(jīng)辨證及辨方證的科學(xué)性。四診而愈，實屬不易。

　　治病要先辨六經(jīng)，繼辨方證
　　發(fā)熱本屬常見病癥，中醫(yī)治療每每應(yīng)手而效。但臨證不乏難治者，常使醫(yī)者恨無良方、效方可用。從治療過程中可以看出，本案患兒確屬難治者。從辨六經(jīng)來看，本案始終以陽明病為主，外合太陽、少陽。在馮世綸的六經(jīng)辨證思維中，大青龍湯證、麻黃杏仁薏苡甘草湯證屬“太陽陽明病方證”，薏苡附子敗醬散證、白虎湯證屬“正陽陽明病方證”。本案首方用大青龍湯“解太陽表，清陽明里熱，并祛在表之水濕”，合用薏苡附子敗醬散去附子“清熱、排膿、消腫（鼻流濁涕）”。二方用小柴胡加生石膏湯加桔梗。據(jù)馮世綸經(jīng)驗，“外感表解而熱不退”多現(xiàn)小柴胡加生石膏湯方證。三方用白虎湯合小柴胡湯合桂枝湯。因里熱重，生石膏“若不大量用則無效”，故用至100克。桂枝湯“既是發(fā)汗解熱湯劑，又是安中養(yǎng)液調(diào)和營衛(wèi)之方”，“本方藥力微薄平穩(wěn)，既非大熱，又非大汗之藥，合理應(yīng)用桂枝湯是一種養(yǎng)胃增液的發(fā)汗、止汗法，是驅(qū)邪不傷人的?！泵鎸B續(xù)病理性發(fā)熱、藥物性發(fā)汗后的患兒，這種用藥法是彌足可貴的。四方所用麻黃杏仁薏苡甘草湯加敗醬草取其發(fā)越濕氣，清利陽明為治。

　　方證對應(yīng)要重視煎服法
　 本患兒高燒反復(fù)發(fā)作近4年，造成的原因與治療不當(dāng)不無關(guān)系。濫用抗生素甚至激素自是原因之一，而中藥藥不對證，過用清熱解毒及發(fā)汗退熱，也是原因之一。
　　馮世綸臨證非常強調(diào)對方證對應(yīng)的認識，指出對方證對應(yīng)的認識，不但要仔細品讀《傷寒論》的條文，更重要的是在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗?！秱摗贰半S證治之”即教導(dǎo)后學(xué)者要做到方證對應(yīng)，證藥對應(yīng)。不但是證與方對應(yīng)，更強調(diào)證與藥對應(yīng)；不但是藥味的對應(yīng)，更重要的是藥量的對應(yīng)。本患兒所用大青龍湯，麻黃用18克，本是成人用量，為了便于掌握，囑其服四分之一，見汗即“止后服”。但該患兒服了四分之三仍不能汗出熱退，直至服下全劑，方見汗出。也就是說，麻黃18克是他的適應(yīng)量，18克才達到方證對應(yīng)。不是每個人、甚至成人都用到18克，是要看到具體的證。這一用藥規(guī)律法則，不但見于《傷寒論》各方證，更詳見于每方后藥物的煎服法。患兒來北京后，也曾找過不少名醫(yī)治療，開始亦見效，后來就不見效。其中原因之一，一次門診開7劑藥，服1劑藥，證已變，再服是藥，藥已不對證，不但無效，反而有害。馮世綸遵照經(jīng)方用藥原則，每診處一方一劑，方隨證轉(zhuǎn)，隨證治之，務(wù)在做到方證對應(yīng)，證藥對應(yīng)，這是使病愈的重要原因。

　　值得一提的是，本案患兒年僅4歲，久病，連續(xù)發(fā)熱，在用大劑汗法、清法的治療過程中并沒有出現(xiàn)明顯的飲食異常和精神異常，熱退后身體狀況同步復(fù)原，這與方證相合、組方合理是分不開的。
來源：中國中醫(yī)藥報

2、馮世綸臨證實錄：抽絲剝繭辨方證
高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　陳某，男，76歲。2010年3月10日初診。

　　多年來失眠，腹脹，伴見納差，時有心慌，發(fā)際生瘡（濕疹），口不干，有口苦、大便干。舌苔黃膩，脈大。辨六經(jīng)屬太陰、陽明合病，辨方證屬黃連阿膠湯合外臺茯苓飲方證。處方：黃連6克，阿膠珠10克，清半夏15克，黨參10克，陳皮30克，枳實10克，茯苓12克，焦白術(shù)10克，黃芩6克，炮姜6克，三七粉（分沖）2克。7劑，水煎服。

　　2010年3月17日二診：納食、睡眠有所好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，心悸、心慌明顯。舌苔白膩，脈細結(jié)。辨六經(jīng)屬厥陰病，辨方證屬炙甘草湯方證。處方：炙甘草12克，黨參12克，麥冬15克，生地15克，麻子仁10克，桂枝15克，阿膠珠10克，茯苓15克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

　　2010年3月24日三診：心悸減輕，納食尚可，腹脹不明顯，大便偏溏，口微干，不苦，發(fā)際濕瘡此起彼伏。舌苔白膩，脈細結(jié)。辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合黃連阿膠湯合薏苡附子敗醬散合赤小豆當(dāng)歸散方證。處方：黃連6克，阿膠珠10克，蓮子心3克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，桂枝15克，炙甘草6克，生龍、牡各15克，連翹12克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，茯苓12克。7劑，水煎服。

　　2010年3月31日四診：發(fā)際濕瘡明顯減輕，睡眠進一步好轉(zhuǎn)，大便偏溏。用方加強溫補太陰之力，上方去茯苓，加炮姜6克，黨參10克。7劑，水煎服。

　　2010年4月7日五診：患者說：“這幾天是我2年來身體最好的狀態(tài)?！卑l(fā)際濕瘡基本消退，納食較好，脘腹無明顯不適，精神較好，睡眠尚欠佳，大便不爽，口微干。舌苔白，脈沉弦滑。辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合黃連阿膠湯合外臺茯苓飲方證。處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍骨、牡蠣各15克，黃連6克，黃芩6克，阿膠珠10克，蓮子心3克，黨參10克，陳皮30克，炮姜6克，清半夏15克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

　　2010年4月14日六診：睡眠漸好，余無明顯不適。苔白，脈沉弦滑。辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合黃連阿膠湯方證。處方：黃連3克，黃芩6克，阿膠珠10克，桂枝15克，炙甘草6克，生龍、牡各15克，遠志10克，菖蒲10克，茯苓15克，蓮子心3克，陳皮30克。7劑，水煎服。囑藥后無明顯不適即可停藥，停藥后怡情養(yǎng)生。

　　體 會

　　本案患者高齡久病，病情較為復(fù)雜。前后六診，服藥42劑，醫(yī)患配合良好，療效極為明顯。整理本案，體會如下。

　　關(guān)于六經(jīng)病的傳經(jīng)

　　傳統(tǒng)解讀《傷寒論》，“傳經(jīng)”，即邪氣由某經(jīng)進入另一經(jīng)，是一個很重要的概念，有“循經(jīng)傳”、“越經(jīng)傳”、“表里傳”等諸多概念。對于病情單純者，這種傳經(jīng)理論似也符合臨床。但是，對于部分病情較復(fù)雜者，若拘守“傳經(jīng)”之說，經(jīng)常有牽強之感。如本案中，病涉太陽、陽明、太陰、厥陰四病，一診為太陰、陽明合病，二診為厥陰病，三診為太陽、陽明、太陰合病等等，很難用傳經(jīng)理論去解釋。馮世綸指出，“六經(jīng)”本不是“經(jīng)”，不能用“經(jīng)絡(luò)”、“臟腑”概念去理解，也就絕不存在“傳經(jīng)”之說。臨證辨六經(jīng)是依據(jù)人體患病后所反應(yīng)出來的癥狀特點來進行的，即使是今日太陽，明日太陰，后日又復(fù)太陽，只要明確辨出，就是客觀存在，沒必要用過多的“理”去推測可能不可能。關(guān)于這一點，實際上涉及到“六經(jīng)實質(zhì)”這一問題。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中引用經(jīng)方大師胡希恕先生的一段話來闡明六經(jīng)實質(zhì)：“基于八綱的說明，則所謂表、里、半表半里三者，均屬病位的反應(yīng)。則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實六者，均屬病情的反應(yīng)；臨床實踐說明，病情必反應(yīng)于病位，而病位亦必因有病情的反應(yīng)而反應(yīng)，故無病情則亦無病位，無病位則亦無病情，以是則所謂表、里、半表半里等證，同時都必伴有或陰、或陽、或寒、或熱、或虛、或?qū)嵉臑樽C反應(yīng)。同理則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實等證，同時亦都必伴有或表、或里、或半表半里的為證反應(yīng)。由于寒、熱、虛、實從屬于陰陽，或無論表、里，或半表半里的病位上，均亦有陰陽兩類不同的為證反應(yīng)，這樣三個病位，兩種病情，則證為六，亦即所謂六經(jīng)者是也?！?br>
　　關(guān)于復(fù)雜方證的辨別

　　以表、里、半表半里定病位，以陰、陽、寒、熱、虛、實分病性，由此辨出六經(jīng)，進而辨出方證，這就是臨證中的辨證論治。《胡希恕講傷寒雜病論》一書中指出：“中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就是在于方證是否辨得正確。”同時也指出：“不過方證之辨，不似六經(jīng)八綱簡而易知，勢須于各方的具體證治細觀而熟記之?！笨梢?，辨證論治中最重要、同時也是最有難度的在于辨方證。而對于久病、雜病來說，方證往往并非單一，對這類復(fù)雜方證的辨別就更是不易了。

　　以六經(jīng)提綱證為基礎(chǔ)，結(jié)合具體癥狀表現(xiàn)，先辨六經(jīng)，繼辨方證，此為常。而在復(fù)雜方證的辨別中，必須知常達變，因為方證復(fù)合，常常使每一方證都不表現(xiàn)為常態(tài)。同時，影響患病的很多因素也會影響到具體方證常態(tài)的表現(xiàn)。如馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“仲景治病，所謂辨證論治，重在辨八綱、六經(jīng)，但影響人體患病的還有很多因素，如氣血、飲食、瘀血、痰飲、水濕等，因此，還須辨氣血、瘀血、痰飲、水濕等，這種辨證論治思想，詳細地體現(xiàn)在辨方證中?！?br>
　　如本案中，若根據(jù)六經(jīng)提綱證衡量，似乎六經(jīng)病的辨別都不典型。而具體到每一方證的辨別，也多有“捕風(fēng)捉影”之嫌。之所以出現(xiàn)這種情況，是由于六經(jīng)病的復(fù)合、方證的復(fù)合等多種因素的彼此影響而成。而真實的臨證辨證論治，也往往如是。

　　對本案辨證論治的梳理

　　患者初診以失眠、腹脹為最主要癥狀。腹脹、納差，脈不浮、不弦，苔膩，提示病位在里。結(jié)合便干、口苦，似有陽明之嫌，但口不干、脈不實，提示此腹脹屬太陰。在太陰方證中，外臺茯苓飲方證與本案較合，馮世綸在《中國湯液經(jīng)方》一書中指出：“本方治心下痞硬、逆滿、食欲不振確有驗，加半夏增橘皮用量尤良?！笔?，伴見心慌、口苦、便干、苔黃，似有少陽半表半里之嫌，但脈不弦，結(jié)合腹脹屬里，仍辨為陽明里證，屬治療虛煩心悸不得眠的黃連阿膠湯方證。二診以心悸為突出癥狀，結(jié)合脈細結(jié)，以及患者高齡體衰，辨為厥陰炙甘草湯方證。馮世綸早年將炙甘草湯方證列入太陰病，近年隨著臨證體會、思考，認為炙甘草湯方證當(dāng)屬厥陰病。三診以發(fā)際濕瘡為顯，考慮病在太陽，結(jié)合失眠、腹脹，辨為外寒內(nèi)飲的桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證，同時合用治療瘡癰屬太陰的赤小豆當(dāng)歸散及瘡瘍屬陽明的附子薏苡敗醬散。本診辨證用方最難、最雜，前兩診為其作了一定的鋪墊。四診、五診、六診基本是前三診基礎(chǔ)上的調(diào)整。

　　綜觀本案，病涉四經(jīng)，方證復(fù)合多變，六診處方極盡變化，但每診皆效，終收全功。方證辨證的規(guī)范性、靈活性、有效性，在本案中得到淋漓體現(xiàn)。

3、馮世綸臨證實錄：面癱因于少陽陽明合病
高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例
閻某，男，52歲。2010年4月9日初診。
　　患者因出差勞累后又吹空調(diào)，于1天前突發(fā)左側(cè)面癱，左耳疼痛、聽力減退。診見：左側(cè)面癱，左耳疼痛、蒙堵感，左耳聽力減退，口舌干燥，咽干咽痛，口苦口干。伸舌居中，舌苔白膩，脈弦細。辨六經(jīng)屬少陽、陽明合病，辨方證屬小柴胡加生石膏、桔梗湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，生石膏45克，桔梗10克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。
　　上方服1劑，次日見病情平穩(wěn)，咽痛尚明顯。治療加重清瀉陽明力量，上方加生薏苡仁18克，敗醬草18克，連服8劑，面癱完全恢復(fù)，咽痛已，無口干口苦，惟余左耳聽力減退、蒙堵感，耳微痛。藥后正值馮世綸外出講學(xué)，無法診治，遂就診耳鼻喉?？漆t(yī)生，診為“左耳感音神經(jīng)性聾”，告知聽力恢復(fù)難度較大，需治療3個月至半年以觀察療效。給予中藥治療，處方為龍膽瀉肝湯加減，其中用到了牛黃、麝香等。不料服藥后腹痛較甚，當(dāng)晚去醫(yī)院急診，查尿常規(guī)中潛血陽性，但其余相關(guān)檢查未見異常，肌注“阿托品”后腹痛止。遂停服上方，于2010年4月20日再次請馮世綸診治。診見：面癱恢復(fù)，尚有左耳微痛，耳堵，聽力欠佳，微咳，口不干。舌苔白膩，脈弦細。辨六經(jīng)仍屬少陽、陽明合病，辨方證仍屬小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、敗醬草證。處方：柴胡15克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏45克，細辛10克，夏枯草10克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，生姜15克，大棗4枚。3劑，水煎服。
        上方服3劑，諸癥俱失，左耳聽力恢復(fù)，痊愈。

體 會
　　經(jīng)方“治人”不“治病”　　醫(yī)，為病而設(shè)。沒有疾病、病人，也就不存在醫(yī)藥、醫(yī)生、醫(yī)事。于是，醫(yī)生所用的藥物、技術(shù)都是為治病而設(shè)的，這一認識似乎也是必然的正確。西醫(yī)常用的抗生素、手術(shù)，確實都是針對疾病使用的。但馮世綸老師在臨證中反復(fù)強調(diào)，中醫(yī)是一門“治人”醫(yī)學(xué)，經(jīng)方重在“治人”而不是“治病”，經(jīng)方治療的是“患病的人”，而不是“人患的病”。馮世綸在《中國湯液經(jīng)方》中指出：“患病人體之所以有六經(jīng)八綱這樣一般的規(guī)律反應(yīng)，其主要原因，當(dāng)亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于人體抗御疾病機制的內(nèi)在作用?！蓖瑫r指出：“中醫(yī)的辨證論治，其主要精神，是于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法?！笔恰斑m應(yīng)人體抗病機制的一種原因療法”，對疾病的認識上，重視患病機體的內(nèi)在作用；在疾病的治療上，重視患病機體的抗病作用，亦即自我康復(fù)能力。馮世綸臨證中始終體現(xiàn)著這種經(jīng)方“治人”的理念。
　　耳竅疾病多見少陽病
對于耳竅病變，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為奠基的“醫(yī)經(jīng)派”多從臟腑、經(jīng)絡(luò)角度認識，認為其急性病證多與肝膽病有關(guān)，治療也常取用治療少陽病的柴胡劑。而以《傷寒雜病論》為集大成的“經(jīng)方派”是以八綱、六經(jīng)為認識工具的，認為耳竅病變多屬于半表半里證，實證多為少陽病?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》在講解263條時指出：“少陽病，就是半表半里之陽證，陽熱在胸腹腔間，半表半里之處，既不可入里，又不可出表，只可向上行于孔竅之間?！薄秱摗吩?63條中提到“口苦”、“咽干”、“目眩”，在264條中提到“兩耳無所聞”、“目赤”等，皆屬于孔竅病變。對耳病的治療，不考慮神經(jīng)、病毒，不考慮內(nèi)耳、外耳，從半表半里之少陽病入手，治療采用柴胡劑之和法，順應(yīng)人體療病的自然良能，此即經(jīng)方的治病之道。
　　對小柴胡湯的再認識
        傳統(tǒng)認為，小柴胡湯是治療少陽經(jīng)腑受邪、樞機不利的主方，是體現(xiàn)“和法”的代表方劑。臨床廣泛用于外感、內(nèi)傷諸病證，廣泛用于多種發(fā)熱性病證、消化系統(tǒng)病證、精神情志類病證，以及呼吸系統(tǒng)病證、婦科病證等等。馮世綸認為，如此認識、解讀、使用小柴胡湯，似乎也符合臨床。但從方證對應(yīng)角度來看，則有掌握較難、療效不確之弊。馮世綸主張以八綱解讀六經(jīng)，辨方證以處方，執(zhí)簡馭繁，療效確切。
所有病變都有病情反應(yīng)的病位，根據(jù)病位辨出表證、里證或半表半里證。所有病變都有正邪相爭，根據(jù)這種相爭中正氣所表現(xiàn)的太過與不及而辨出陽證或陰證。根據(jù)病位與陰、陽的組合即可辨出太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰六經(jīng)。再根據(jù)寒、熱、虛、實及相應(yīng)癥狀，進一步可辨出方證。小柴胡湯適用于小柴胡湯方證，小柴胡湯方證屬于少陽病方證，臨證當(dāng)首辨少陽病。少陽病即半表半里陽證，對其辨識，馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中提出兩個要點：一是“熱郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，勢必上迫頭腦，則口苦、咽干、目眩，乃是自然的反應(yīng)，故凡病見有口苦、咽干、目眩者，即可判定為少陽病?！倍恰肮噬訇柌≈妫c其求之于正面，還不如求之于側(cè)面，更較正確。即要輔以排除法，因為表里易知，陰陽易判，凡陽性證除外表里者，當(dāng)然即寓半表半里陽證，也即少陽病。”而對小柴胡湯方證，馮世綸也指出其辨證要點：“半表半里熱證或見口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、納差者?！?br>本案中，口苦、咽干、耳痛、耳聾，顯為熱郁于半表半里而上迫所致，結(jié)合脈象弦細，辨為少陽病小柴胡湯方證無疑。同時，患者又有明顯口干、咽痛，考慮有陽明內(nèi)熱，故進一步辨為少陽、陽明合病之小柴胡加生石膏、桔梗湯方證。柴胡用24克，乃從“方中柴胡用半斤，分三服，每服相當(dāng)于八錢”（《胡希恕講傷寒雜病論》）而來。次日加生薏苡仁、敗醬草，為增強清瀉陽明之力。末次處方加細辛意在“振郁滯之氣”以開清竅。方證相合，而收全效。

4、馮世綸臨證實錄：鼻炎因于外邪里飲
高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
案 例　　李某，女，62歲。2010年3月24日初診。
　患過敏性鼻炎10余年，每日發(fā)作性目癢、鼻癢，噴嚏，流清涕。伴見面熱，尿頻，夜尿2~3次，大便干。每日口服“撲爾敏”3片以緩解癥狀。舌苔白，脈沉細滑。辨六經(jīng)屬外邪里飲化熱之太陽、太陰、陽明合病，辨方證屬五苓散合赤小豆當(dāng)歸散方證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，生白術(shù)18克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，荊芥10克，防風(fēng)10克，白蒺藜12克。7劑，水煎服。
　　2010年3月31日二診：尿頻、大便干明顯好轉(zhuǎn)，鼻癢、噴嚏緩解不明顯，下午五時左右仍有面熱，口中和，舌苔白，脈弦細。辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病，辨方證屬麻黃加術(shù)湯合薏苡敗醬散方證。處方：麻黃10克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，桔梗10克，生石膏45克，蒼術(shù)15克，清半夏15克。7劑，水煎服。
　　2010年4月7日三診：鼻癢、噴嚏明顯好轉(zhuǎn)，每日口服“撲爾敏”1片即可。午后面熱已，大便正常，口中和。但尿頻又復(fù)明顯，夜尿4次。舌苔白，脈沉細滑。3月24日方去白術(shù)、白蒺藜，加蒼術(shù)15克，生薏苡仁18克，桔梗10克，清半夏15克。7劑，水煎服。
　　2010年4月12日四診：尿頻不明顯，夜尿1~2次。已停服“撲爾敏”，尚有鼻塞、噴嚏。舌苔白，脈沉細。3月31日方加細辛15克，7劑，水煎服。
　　藥后無明顯不適，停藥。
體 會
　　過敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，為臨床常見病、多發(fā)病。該病的發(fā)生與患者體質(zhì)和所處環(huán)境有關(guān)。對該病的治療，西醫(yī)至今缺乏特異性手段，中醫(yī)治療也往往得失參半。本案患者經(jīng)前后四診，服藥28劑，取得短期效果，確屬不易。
　　對本案辨證論治的梳理
縱觀本案治療，一、三診和二、四診取方用藥似乎出入很大，但始終圍繞一條主線，即“外邪里飲”。初診著眼于尿頻，取用治療外寒里飲的五苓散方合利濕活血的赤小豆當(dāng)歸散方?？紤]目癢、鼻癢、噴嚏屬太陽，故加用荊芥、防風(fēng)、白蒺藜合桂枝以開太陽之表。二診尿頻、便干好轉(zhuǎn)，提示上方治里飲取效，但鼻癢、噴嚏不解，提示開太陽不力，遂改用麻黃湯開太陽之表，加蒼術(shù)、半夏治里飲。午后面熱，考慮有陽明證，故加用薏苡仁、敗醬草、生石膏以清陽明。三診鼻癢、噴嚏減輕，提示開太陽效佳。面熱已，提示清陽明得效。但尿頻加重，提示里飲較甚，故轉(zhuǎn)方，以初診方加減治里飲為主。四診尿頻已，提示治里飲取效，又轉(zhuǎn)方以二診方加大劑溫化里飲之細辛，開表治飲并重。方藥幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，但始終不離開表治里。
　　關(guān)于麻黃加術(shù)湯
　　麻黃加術(shù)湯，《金匱要略》中本治“濕家身煩疼”。本案中馮世綸移用治療外寒里飲，以麻黃湯解表治外寒，以蒼術(shù)（配麻黃）利小便治里飲。本方原方“術(shù)”為白術(shù)，《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：“此處以蒼術(shù)為當(dāng)。”同時指出：“人體水液外出最主要的途徑有二：汗與小便。方中蒼術(shù)可利小便，小便多則汗少，故為一小發(fā)汗法?！?br>　　關(guān)于尿頻
與泌尿系統(tǒng)無關(guān)的病證，也許很多醫(yī)生不會主動詢問患者的小便情況。即使偶爾問及，部分醫(yī)生也不一定會重視。而馮世綸臨證，對每例患者都要仔細詢問小便情況，哪怕是患者較別人小便次數(shù)稍多，或者較自己病發(fā)前小便次數(shù)稍多，都要記錄“尿頻”。同時一定要問及夜尿多嗎？夜尿幾次？一旦采集到有尿頻一癥，辨證時就會考慮到飲證。如果上有口干，下有尿頻，馮世綸用方多會首選治外邪里飲的五苓散方（當(dāng)然本案中沒有出現(xiàn)明顯口干）。跟馮世綸臨證抄方，最大的體會之一就是經(jīng)方家的問診非常詳細。

5、馮世綸臨證實錄（五）太陽病不宜誤補
高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
案 例　　白某，男，30歲。2010年3月22日初診。
　　患慢性前列腺炎1年余，癥見尿頻、尿急、早泄，伴見性欲減退，雙膝酸軟，有汗出，口干，夜尿不多，納食尚可，大便偏稀，每日2~3次，飲食不慎易腹瀉。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬桂枝龍骨牡蠣湯合二加龍骨湯加金櫻子、韭菜子、蒼術(shù)證。處方：桂枝10克，白芍10克，白薇12克，炙甘草6克，生龍、牡（同煎）各15克，制附子（同煎）10克，金櫻子10克，韭菜子10克，蒼術(shù)15克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
　　2010年3月29日二診：尿頻、尿急、早泄俱有減輕。上方制附子改為12克，加狗脊15克。7劑，水煎服。
　　2010年4月12日三診：服上方7劑，尿頻、尿急漸不明顯，早泄明顯好轉(zhuǎn)，但停藥后又有反復(fù)。大便仍然偏稀，每日2~3次，口干明顯減輕。上方生姜改炮姜6克，去狗脊。7劑，水煎服。囑服7劑后可繼續(xù)服用上方，無癥狀時停藥。
　　體 會
　　對本案辨證論治的梳理
　　從臟腑辨證考慮，本案極易辨為脾腎兩虛證，治療以補腎健脾為法，前醫(yī)即如此治療，屢用而效不顯。馮世綸從六經(jīng)辨證，問及“有汗出”（其實汗出并不多，很多醫(yī)生極易忽略這一癥狀），首先想到太陽病桂枝湯證，見患者憂心忡忡，結(jié)合早泄、尿頻，斷為桂枝龍骨牡蠣湯證。上有口干，下有膝軟、性欲減退，故考慮到二加龍骨湯證。二方合用，再加用金櫻子、韭菜子，外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)和氣血，補虛澀精，鎮(zhèn)靜安神?？紤]到大便偏稀，易腹瀉，內(nèi)合太陰寒濕，故前用蒼術(shù)，后加炮姜，意在溫化寒濕。
　　關(guān)于桂枝龍骨牡蠣湯方證
    桂枝龍骨牡蠣湯方證見于《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治第六》第8條：“夫失精家，小腹弦急，陰頭寒，目弦發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之?！北痉揭怨鹬{(diào)和營衛(wèi)、氣血，加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)斂浮越、收澀固精，是歷代醫(yī)家治療“男子失精，女子夢交”的常用方劑。
　　桂枝龍骨牡蠣湯合二加龍骨湯是馮世綸治療男性病常用處方之一。對于這一方證的把握，可從《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中的敘述中體會：“失精、夢交，多由情欲妄動，神志不寧，因生夢幻所致。其病也基于汗出津傷、榮衛(wèi)不和。龍牡之用，不只為固精，還重在斂神定志而止胸腹動悸，合用桂枝湯調(diào)榮衛(wèi)和氣血，本方是該證的正治?！缎∑贰吩啤撊醺岷钩稣撸鸺影邹?、附子，名曰二加龍牡湯’，是該證的變治，用此二方適證加減，確有奇效。”“夢遺失精，常見于未婚青壯年男子，也多見于慢性前列腺炎患者。但本方證可見于不論男女老幼慢性病出現(xiàn)的神心癥，男、女的溺閉或遺尿。值得注意的是，本方證又往往被認為是虛勞，治用大補而使癥狀加重或長期不愈，其主要原因是，沒有首先看到其主證是桂枝湯方證?！?br>　　讀日本人所著《類聚方廣義》，見有如下論述：“稟性薄弱之人，色欲過多，身體羸瘦，面無血色，身常微熱，小腹弦急，胸腹動甚，長服桂枝加龍牡湯，嚴慎閨房，可以肉骨回生矣。”可合參，可體會。
　　關(guān)于藥物煎服法
　　關(guān)于藥物煎服法，歷來是中醫(yī)臨床的重要組成部分。臨床所見，醫(yī)生由于學(xué)習(xí)體會、師承派別的不同，醫(yī)囑中藥物煎服法也常有不同。對于生龍骨、生牡蠣、制附子、生石膏等藥，馮世綸從不先煎，每方中都會特意注明“同煎”。并且通常馮世綸囑患者煎藥前先用冷水泡藥1小時，煮開后微火煎煮15分鐘即可。每劑藥煎2次，分別在上午9～10時和下午3～4時服用，發(fā)熱類急性病證除外。

6、馮世綸臨證實錄（六）面痛病在太少
高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例
　　韓某，女，80歲。2010年3月8日初診。
右側(cè)顏面部陣發(fā)性疼痛2年余，觸碰即痛，呈刺痛。西醫(yī)診斷為“三叉神經(jīng)痛”，給予口服“卡馬西平”等藥物及口服中藥治療，效果欠佳。伴見睡眠極差，晚上咽干、盜汗，入睡后小腿易“抽筋”，足冷，納食尚可，飲食不慎易腹瀉。右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。無口苦，無尿頻，無心下痞滿。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽合病，辨方證屬柴胡桂枝湯加生石膏方證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生石膏（同煎）45克，生姜15克，大棗4枚。6劑，水煎服。
　　2010年3月15日二診：疼痛減輕，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。舌苔白，脈細弦。上方加生龍骨、生牡蠣（同煎）各15克，蒼術(shù)10克。6劑，水煎服。
　　2010年3月22日三診：疼痛進一步減輕，睡眠基本正常，盜汗止，頸部淋巴結(jié)腫大減小，口中和，舌苔白，脈細。上方加吳茱萸10克。6劑，水煎服。
　　此后又復(fù)診2次，上方稍作調(diào)整，繼服12劑，臨床治愈。
　　體 會
        關(guān)于辨證選方
    患者高齡，“三叉神經(jīng)痛”病史已經(jīng)2年有余，當(dāng)屬難治之疾。如從臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證考慮，可能會想到脾氣虛弱、肝郁血虛、肝經(jīng)血瘀、膽經(jīng)痰滯、風(fēng)痰阻絡(luò)等等，用方可能會選用補中益氣湯、四物湯、逍遙散、血府逐瘀湯、補陽還五湯、溫膽湯等方合用牽正散方加減化裁（前醫(yī)即如此治療）。馮世綸在本案中，直接用經(jīng)方六經(jīng)方證辨證法，認為病不在里而在表與半表半里，施以相應(yīng)治法，取得了滿意的療效。
　　關(guān)于柴胡桂枝湯方證
    柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯方各取半量組合而成，其方證見于《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！睆谋緱l可以看出，柴胡桂枝湯方主治太陽表證未除，邪氣又入少陽者，即太陽、少陽并?。ㄒ部捎糜谔枴⑸訇柡喜。?，具有和解少陽、外解太陽之功。對“心下支結(jié)”的理解，一般注家多認為是一種心下部支撐結(jié)聚脹滿的感覺?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》一書中認為：“心下支結(jié)，支同“枝”，即兩側(cè)之意，心下兩側(cè)即胸脅部，心下支結(jié)即“胸脅苦滿”的另一種說法?！瘪T世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中也指出：“心下支結(jié)，支為側(cè)之意，即心下兩側(cè)有結(jié)滯不快感，為胸脅苦滿的輕微者。”對本方證的辨證，依據(jù)146條原文記錄即可，臨床每有相吻合者。馮世綸又指出其辨證要點是“小柴胡湯證與桂枝湯證同時并見者?！?br>        但本案中，患者的臨床表現(xiàn)似乎并不符合條文記錄，也不符合小柴胡湯證與桂枝湯證同時并見。仔細分析，馮世綸是依據(jù)右側(cè)顏面部陣發(fā)性疼痛和盜汗，辨證為太陽證。依據(jù)脈細弦除外陽明證，結(jié)合咽干，辨為少陽證。試用柴胡桂枝湯加味治療，取得明顯療效，反證方證辨證正確。二診考慮到睡眠極差，易腹瀉，當(dāng)屬飲停，故加用生龍骨、生牡蠣和蒼術(shù)化飲安神。三診考慮到二診治飲有效，并有足冷，故加用溫化寒飲之吳茱萸以加強化飲之力。
    關(guān)于生石膏
        生石膏為清解陽明主藥，這一認識在經(jīng)方界已成共識。馮世綸也認為生石膏主治陽明，為清熱瀉火之首藥，臨床屢用屢效。本案中始終加用生石膏45克，筆者起初以為證合陽明，但馮世綸指出，本案中并沒有陽明證，之所以加用生石膏，是因為患者頸部淋巴結(jié)腫大，取其“解凝”作用。這一經(jīng)驗得之于其老師胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏湯治療淋巴結(jié)腫大、腮腺腫大、甲狀腺腫大等，謂生石膏有“解凝”作用。驗之臨床，確有顯效。
        
　　關(guān)于盜汗
        盜汗，即夜間入睡后出汗，醒則汗止。一般方書中認為盜汗屬內(nèi)傷雜病，多責(zé)之陰虛，也有責(zé)之氣虛者。馮世綸指出，盜汗實屬邪正交爭、驅(qū)邪外出的一種表現(xiàn)，有感冒經(jīng)“盜汗”而愈者即是明證。《傷寒論》第201條說：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出?！焙显谥v解本條時指出：“脈但浮而不緊，病仍在表，但津液有所喪失。熱勢更迫津外出，發(fā)為盜汗，故臨床上切勿一見盜汗，輒用黃芪之類，可以考慮以小柴胡加石膏湯，清其里熱，盜汗可止?！保ㄒ姟逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）馮世綸臨證見之，盜汗多屬“三陽病”，尤其多見于“太陽病”，治療當(dāng)以祛邪為主，切不可盲目濫用“養(yǎng)陰”、“補氣”等藥物留邪閉邪。每每見馮世綸臨證以桂枝湯、葛根湯等方治療盜汗，多收藥進汗止之效。本案三診時盜汗即止，當(dāng)歸于桂枝湯解外之功。
        另外，如患者不以“盜汗”為主訴就診時，多數(shù)醫(yī)生很少去刻意問及晚上出汗嗎？而馮世綸臨證，幾乎每例患者都要問到，只要患者回答“有點出汗”，或“有時睡時出汗”，馮世綸即會記錄為盜汗，而施以相應(yīng)祛邪方法。

7、馮世綸臨證實錄（七）郁證也見少陰病
高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例
        王某，女，47歲。2010年3月24日初診。
        患者系安徽人，專門來京找馮世綸診病。自述主要需要解決兩個病，一是多年的“抑郁癥”，長期失眠，急躁；二是去年2月診斷出“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，周身關(guān)節(jié)疼痛，晨起手指僵硬。刻下癥見：失眠（長期依賴安眠藥），面色慘淡，郁郁不樂，時或急躁，惡風(fēng)畏寒，陣冷陣熱，手足涼，手心熱，脅痛脘痞，背冷牙衄，手指近端關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，肘、膝關(guān)節(jié)疼痛，腰痛，口中和，不喜飲。舌苔白，脈右細左沉細弦。辨六經(jīng)屬少陰病，辨方證屬桂枝加附子湯加茯苓、蒼術(shù)、生黃芪證。處方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，制附子10克，茯苓15克，蒼術(shù)15克，生黃芪15克，生姜15克，大棗4枚。15劑，水煎服。
        
        2010年4月14日二診：患者面帶喜色。訴說煎服中藥無數(shù)，多為量大味劣、難以下咽者。而本次所服中藥，量小易煎，且入口就感舒服，下咽入胃有全身溫暖、舒暢的感覺。服用第4劑后睡眠就明顯好轉(zhuǎn)了?？滔掳Y見：汗出、惡風(fēng)、畏寒明顯減輕，關(guān)節(jié)疼痛減輕，脅痛、胃痞已不明顯，仍口中和，不喜飲，但手心熱、牙衄仍有。舌苔白，脈細弦。上方制附子改為12克，加生地炭15克，防己10克。14劑，水煎服。
        
        2010年5月5日三診：患者自述抑郁癥狀消失，睡眠基本正常，不需服用安眠藥。刻下癥見：汗出、惡風(fēng)、畏寒俱不明顯，脅脘不適，尚有牙衄，口中和，納食可，二便調(diào)，關(guān)節(jié)疼痛、晨僵較前減輕。舌苔白，脈細弦。上方制附子改為15克，生黃芪改為18克，加黨參6克。14劑，水煎服。
     因路途遙遠，就醫(yī)不便，囑患者上方服完后可在當(dāng)?shù)乩^續(xù)服用，關(guān)節(jié)不痛時停服。

　　體 會

　　關(guān)于少陰病
　　傳統(tǒng)對少陰病的認識，認為少陰病是外感病發(fā)展過程中陰證的較危重階段，其成因有傳經(jīng)、直中兩途，表現(xiàn)有少陰寒化證、少陰熱化證、少陰陽郁證以及少陰經(jīng)證等，證候為心腎陽虛，預(yù)后多有死證。馮世綸傳承其老師胡希恕學(xué)術(shù)，以八綱釋六經(jīng)，多方求證，明確提出少陰病屬表陰證，陰證之死多死于太陰而非少陰。馮世綸在《中國湯液經(jīng)方》一書中就《傷寒論》第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”指出：“人體所患疾病在表的病證可概括為兩類，一類為陽實熱之體，正氣相對旺盛，癥狀反應(yīng)有發(fā)熱惡寒者，為在表的陽證，也即太陽病；一類為陰虛寒之體，氣血沉衰，反應(yīng)有無發(fā)熱而惡寒者，為在表的陰證，與太陽相對當(dāng)指少陰病?！边M一步明確：“經(jīng)方的少陰病是屬六經(jīng)的表陰證，即邪在表而呈虛寒一類證候者?！?br>
    關(guān)于桂枝加附子湯方證
　　桂枝加附子湯方證見于《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！蓖ǔＵJ為，本方證屬于過汗后陰陽兩傷而表未解者，仍屬太陽病。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中對本條的解讀為，由于誤汗，“使太陽表虛證還未解而陷入陰證少陰病”。同時明確指出：“桂枝湯治太陽病即表陽證，桂枝加附子湯治少陰病即表陰證?！北痉脚c麻黃附子甘草湯相對應(yīng)，一治少陰病有汗者，一治少陰病無汗者。二方同用附子振奮沉衰，以治表證之陷于陰者，不同之處在于一方配桂枝以解肌，一方配麻黃以發(fā)汗。

　　關(guān)于郁證
　　本案患者“抑郁癥”，當(dāng)屬中醫(yī)“郁證”范疇。中醫(yī)治郁理法方藥極多，有治臟郁者，有治腑郁者，有治六郁者；有祛邪以治郁者，有扶正以治郁者，有平調(diào)以治郁者。而從少陰病論郁，用桂枝加附子湯治郁，實屬少見論述。不過，筆者倒記起前賢有從太陽病論郁、用桂枝湯治郁者，可與本案合參，或許會有一番感悟?！督?jīng)方實驗錄》中有如下一段論述：“舊式婦女，缺少運動，抑郁不睦，始則氣逆脘痛，納谷不暢，自稱曰肝胃氣。馴至頭暈、心悸，經(jīng)事不調(diào)，成俗所謂貧血癥。脈緩而無力或細小而數(shù)。蕭瑟惡寒，冬日為甚。常投桂枝湯原方，服后如曝冬日之下，大便難者得潤滑而下。”

　　對本案辨證論治的梳理
　　本案初診可謂“諸癥百出”，患者主訴為失眠、關(guān)節(jié)疼痛，極易誘導(dǎo)醫(yī)生從調(diào)理氣血、解郁安神，或從祛風(fēng)除濕、散寒通痹入手治療。而馮世綸徑直抓住其汗出、惡風(fēng)、畏寒、口中和，直斷為太陰病表陰證，選用桂枝加附子湯。同時加用生黃芪以加強實表之力，馮世綸常說“黃芪證是一表證”。左脈沉細弦，苔白，脘痞，考慮有寒飲內(nèi)停，故加用茯苓、蒼術(shù)溫化寒飲。二診考慮有飲邪化熱，加用生地炭、防己以治飲熱。診治全然未去考慮“抑郁癥”，而隨著邪去陽回，飲除正復(fù)，營衛(wèi)調(diào)和，氣血流暢，郁證自解。不治病而病己愈，這也許就是方證對應(yīng)的治病境界。

8、馮世綸臨證實錄（八）耳鳴病在少陽陽明
高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例
　　馮某，女，38歲。2010年3月31日初診。
    雙耳鳴響半年，耳鼻喉科診斷為“神經(jīng)性耳鳴”，中、西藥物治療，效果不顯?？滔掳Y見：雙耳鳴響，呈持續(xù)性，伴見頭暈，胸悶，失眠，易驚，腰酸，精神欠佳，大便不爽，舌苔白膩，脈弦細。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、陽明合病，辨方證屬柴胡加龍骨牡蠣湯加蒼術(shù)、防己證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，生龍、牡各15克，蒼術(shù)15克，炙甘草6克，枳實10克，防己10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
　　2010年4月7日二診：耳鳴明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，胸悶已。舌苔白膩，脈細。上方去枳實、防己，加遠志10克，菖蒲10克，白芍10克，當(dāng)歸10克，赤小豆15克。7劑，水煎服。
　　2010年4月14日三診：諸癥持續(xù)好轉(zhuǎn)，精神狀況恢復(fù)很好，自謂“2周前啥也干不了，現(xiàn)在能行了，帶孩子帶得很好?！鄙嗵Π啄?，脈細弦。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，蒼術(shù)10克，茯苓12克，遠志10克，菖蒲10克，生龍、牡各15克，炙甘草6克，合歡皮15克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
　　2010年4月21日四診：耳鳴偶發(fā)，自己說：“能深度睡眠了，脾氣比以前好多了，嘴唇比以前濕潤了?！闭翟陆?jīng)來潮，經(jīng)前小腹發(fā)涼。舌苔白膩，脈細。處方：當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，茯苓15克，蒼術(shù)10克，柴胡12克，炙甘草6克，桂枝10克，生龍、牡各15克，合歡皮15克，遠志10克，石菖蒲10克，酸棗仁15克。7劑，水煎服。
　　2010年4月28日五診：耳鳴已止，諸癥俱不明顯，2天前參加拔河比賽，感覺身體有勁了。脘腹稍覺欠佳，大便不暢。舌苔白膩，脈細。上方加陳皮30克，7劑，水煎服。
　　藥后無不適，停藥。
　　體 會
　　神經(jīng)性耳鳴屬臨床常見病、難治病之一。西醫(yī)對該病的病因病理尚未完全清楚，缺乏特異性治療手段。中醫(yī)對耳鳴的認識，傳統(tǒng)多從臟腑、經(jīng)絡(luò)角度作解，“實則瀉肝，虛則補腎”為主要治法。然臨證所見，多數(shù)耳鳴絕非瀉肝、補腎可以取效。本案中，馮世綸從辨六經(jīng)、辨方證入手，五診而愈，取得佳效。
　　對《傷寒論》第107條的解讀
　　柴胡加龍骨牡蠣湯方證見于《傷寒論?太陽病篇》的第107條：“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！睂τ诒緱l的解讀，歷代注家認識多有不一。傷寒誤下，正氣受損，邪陷少陽，此為共識。但癥狀表現(xiàn)較雜，有以邪氣彌漫三焦作解者，有以三陽同病作解者，也有認為少陽、厥陰合病者；有謂肝膽郁熱，有言心膽痰火，也有認為屬正虛邪陷、敗象畢現(xiàn)者。馮世綸認為，本證當(dāng)屬太陽、少陽、陽明合病?！督庾x張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“傷寒八九日，病已傳少陽，醫(yī)者誤用下法，癥見胸滿，則知柴胡證還未罷。濕熱上結(jié)，故煩驚而小便不利。胃不和，邪熱擾神明故譫語。水氣外溢，故一身盡重而不可轉(zhuǎn)側(cè)?！?br>　　關(guān)于柴胡加龍骨牡蠣湯方
　　臨證善用經(jīng)方者幾乎都有同感：柴胡加龍骨牡蠣湯屬常用方，且有佳效。但對其方解，似乎很難確切地說清道明。正如當(dāng)年陸淵雷先生所說：“方雖雜糅，頗有疑其不可用者，然按證施治，得效者多?！辈窈育埞悄迪牅尚〔窈鷾ジ什荩庸鹬?、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹組成，通常認為本方具有和解少陽、通利三焦、鎮(zhèn)驚安神之功，可用于外感病，少陽樞機不利兼見煩驚者；內(nèi)傷病，肝膽郁熱，痰火擾心者。馮世綸認為，本方以小柴胡湯去甘草扶正達邪，和解清熱為主，加桂枝降沖，茯苓利水，大黃瀉下，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)靜安神，用于小柴胡湯證見氣沖心悸，二便不利，煩驚不安者。
　　對本案辨證論治的梳理
　　本案以耳鳴為主訴，屬清竅病變，首先考慮半表半里證。患者見證較雜，盡管有精神欠佳，但尚值壯年，未見四逆，故考慮為半表半里之陽證而非陰證。癥見胸悶，易驚而失眠，極似第107條所描述之“胸滿煩驚”，故辨為小柴胡加龍骨牡蠣湯證。未見小便不利、大便干結(jié)，故去掉方中茯苓、大黃。舌苔白膩，胸悶較顯，故加用蒼術(shù)、防己、枳實利氣化飲。鉛丹有毒，藥房不備，馮世綸多去而不用，而常加用生石膏。隨著癥狀的緩解，二診、三診側(cè)重于加強解郁安神。四診月經(jīng)來潮，改用當(dāng)歸芍藥散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味，養(yǎng)血化飲，解郁安神。五診考慮到脘腹不暢，加用陳皮一味理氣溫中。

9、馮世綸臨證實錄（九） 尿頻病在太陽太陰
高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　安某，男，70歲。2010年3月2日初診。

　　患“慢性前列腺炎”多年。診見：會陰潮濕，時有抽痛，尿頻，尿細，夜尿3次，晚上起夜后身熱、汗出，口干，腰酸膝軟，雙下肢乏力，“如踩鋸末”，下肢及腰部發(fā)涼，有時又有灼熱感。舌苔白厚膩，脈沉細滑。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬五苓散合赤小豆當(dāng)歸散加血余炭、狗脊證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，澤瀉12克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，血余炭10克，狗脊15克。7劑，水煎服。

　　2010年3月9日二診：諸癥減輕，會陰抽痛已止，尚有會陰潮濕，小便細長，夜尿2~3次，腰膝乏力，下身發(fā)冷，口干。舌苔白膩，脈沉弦細。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬瓜蔞瞿麥丸去山藥合五苓散合赤小豆當(dāng)歸散方證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)15克，澤瀉12克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，天花粉15克，制附子15克，瞿麥10克，炙甘草6克。7劑，水煎服。

　　2010年3月16日三診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，小便暢快多了，腰膝酸軟、發(fā)涼感明顯減輕。舌苔白膩，脈沉弦細。上方制附子改為18克，繼服7劑。

　　2010年3月23日四診：諸癥漸不明顯，雙下肢無力，無明顯冷感，夜尿1~2次，會陰不潮。舌苔白，脈沉弦細。上方制附子改為20克，繼服7劑。

　　藥后無不適，停藥。

　　體 會

　　慢性前列腺炎屬臨床常見病，也屬難治病，一般療程較長，容易反復(fù)。對本病的治療，馮世綸反對濫用清熱解毒藥和活血化瘀藥，主張按證投方，方證對應(yīng)。

　　關(guān)于五苓散方證

　　傳統(tǒng)認為，五苓散用于太陽腑證之太陽蓄水證。馮世綸以八綱釋六經(jīng)，不言經(jīng)、腑、蓄水等概念，而歸五苓散方證入太陽病中，直言方證對應(yīng)。《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中也指出本方證的辨證要點為“太陽表虛證兼見心下停飲、小便不利者”。臨證見馮世綸多以外有汗出、上有口干、下有尿頻或尿不利，認為是外邪里飲形成的太陽、太陰合病，徑直辨為五苓散證而投用五苓散方，每收佳效。

　　關(guān)于赤小豆當(dāng)歸散方證

　　赤小豆當(dāng)歸散方證見于《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》第13條：“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得三四日，目赤如鳩眼，七八日目四眥黑，若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之?！庇忠娪凇督饏T要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》第16條：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。”方書中對本方的應(yīng)用少有提及，甚至有學(xué)者認為本方組方毫無法度，不堪取用?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》一書中指出：“方中赤小豆可排癰膿，祛濕熱，當(dāng)歸活血以加速膿液外散，二藥相合，對于全身各處內(nèi)外癰膿皆可奏效?！北痉綖轳T世綸臨證常用方，取其利水活血，多與他方合用于泌尿系疾病、皮膚病等，其適應(yīng)證為“太陰病，諸瘡有癰膿惡血者”。

　　關(guān)于瓜蔞瞿麥丸方證

　　瓜蔞瞿麥丸方證見于《金匱要略?消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第11條：“小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之?！狈接晒鲜V根、茯苓、山藥、附子、瞿麥五味藥組成。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中把本方證歸于太陰病，同時指出本方用于“小便不利，渴而有水氣且陷于陰證者”，“是腎氣丸的變劑”。

　　對本案辨證論治的梳理

　　患者以小便異常就診，結(jié)合口干、汗出及身熱等，辨為外邪里飲之太陽、太陰病五苓散證。考慮到患者高齡病久、下身乏力及發(fā)涼，當(dāng)有陰證之不足，故合用活血利水治太陰之赤小豆當(dāng)歸散加狗脊、血余炭。前方取效，二診在首方基礎(chǔ)上合用瓜蔞瞿麥丸以破陰證之郁滯。方證相合，三診、四診繼續(xù)遞增破陰之力，終收全功。

10、馮世綸臨證實錄（十） 久咳常見太陽太陰合病
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例
　　張某，女，54歲。2010年4月6日初診。
　　咳嗽1月余，呈陣發(fā)性嗆咳，晚上較甚，咳時遺尿，有痰不利。伴見頭痛，流清涕，講話有鼻音，咽癢，惡風(fēng)，虛汗出，大便干。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯加桔梗、炙枇杷葉證。處方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，清半夏15克，厚樸10克，炒蘇子10克，茯苓12克，桔梗10克，炒杏仁10克，炙枇杷葉10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

　　2010年4月13日二診：咳嗽明顯減輕，鼻竅清利，頭痛已，畏風(fēng)、汗出不明顯，大便如常，仍有咽癢。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陰病，辨方證屬半夏厚樸湯加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、訶子、炙甘草證。處方：清半夏15克，厚樸10克，炒蘇子10克，茯苓12克，桔梗10克，炒杏仁10克，炙枇杷葉10克，訶子6克，炙甘草6克，生姜15克。7劑，水煎服。

　　藥后咽癢、咳嗽止，痊愈。

　　體 會

　　咳嗽為常見“小疾”，但久咳不已，每每影響患者的工作、休息，也迫使醫(yī)者發(fā)出“咳嗽難醫(yī)”之感慨。時方治咳，多從辨別外感、內(nèi)傷入手，注重治痰為其特點；經(jīng)方治咳，多從辨別陰陽、六經(jīng)入手，注重治飲為其特點。

　　關(guān)于半夏厚樸湯方證

　　半夏厚樸湯方證見于《金匱要略?婦人雜病脈證并治第二十二》第5條：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！北痉阶C敘述極其簡短，后世據(jù)此將本方列為治療痰氣郁結(jié)所致梅核氣的專方。但臨證所見，梅核氣屬寒痰、濕痰郁結(jié)者少，屬熱痰、燥痰郁結(jié)者多，故溫燥之半夏厚樸湯方往往少可用之處?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》中指出：“本證當(dāng)參《千金》所述：咽喉中如有烤肉阻結(jié)，吐之不出，咽之不下，心下堅滿不快，胸腹脹滿不舒，究其病因，當(dāng)為氣結(jié)、痰飲兩種因素造成。”而馮世綸臨證，每每用本方治療咳嗽，恒有良效。筆者苦思不解，難道如此多的咳嗽患者都是“氣結(jié)”、“痰飲”所致？一日診畢，向馮世綸請教。馮世綸笑答：“我以前也認為是氣結(jié)、痰飲，近幾年在臨證中重新認識本方，發(fā)現(xiàn)蘇葉、生姜實有解表之功，本方實為治療外邪里飲之方，試用于治療外邪里飲咳嗽，收到很好療效。至于為什么門診咳嗽患者多見這一方證，是因為來診者多已雜藥亂投，或被前醫(yī)誤治，而所用之藥多為寒涼清解，傷及太陰所致。”如外邪不顯，馮世綸每以炒蘇子取代蘇葉。

　　讀日本人所著《類聚方廣義》時，在本方條下見有“加桔梗尤佳”，“且用蘇子，其功勝于蘇葉”等論述，可合參。

　　關(guān)于桂枝加厚樸杏子湯方證

　　桂枝加厚樸杏子湯方證見于《傷寒論》第18條“喘家，作桂枝加厚樸杏子佳”和第43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。對于咳嗽，通常認為由于肺氣宣肅失常引起，治療上，麻黃宣肺、杏仁降肺已成慣用組合，而桂枝配杏仁往往不被臨床家重視。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“咳喘患者不論新久，不論是慢性氣管炎、咽喉炎，還是感冒等病，如排除熱實證，再審有本方證則可用之?！迸R證見馮世綸治療咳嗽，有汗出者而無明顯熱象者，常選本方治療。如有里飲，多合用半夏厚樸湯。

　　對本案辨證論治的梳理

　　咽癢、陣發(fā)性嗆咳，醫(yī)者每多用祛風(fēng)止癢、宣肺止咳方藥；有痰不利，多加化痰利咽之品；咳時遺尿，多加補腎固澀之品；鼻竅不利，鼻流清涕，多加祛風(fēng)通竅之品；虛汗、惡風(fēng)，多加固表斂汗之品……如此組方，可成一大方，面面俱到，似也頗能符合治病的理法方藥。馮世綸指出，治病重在方證對應(yīng)，而不是隨癥用藥。本案惡風(fēng)、虛汗出，結(jié)合頭痛、鼻竅不利，為太陽病桂枝湯證，調(diào)和營衛(wèi)，汗出自止，絕不可見汗止汗。桂枝湯證見咳嗽為主癥者，即桂枝加厚樸杏子湯證。而咳嗽較久，雜藥亂投，舌苔白，脈細弦，考慮有里飲存在，故合用治太陰病之半夏厚樸湯。二方合用，太陽、太陰同治，7劑即取得顯效。二診見太陽病已解，惟余太陰，轉(zhuǎn)方獨治太陰而愈。至于桔梗利咽，炙枇杷葉止咳，訶子斂肺，皆為隨癥加減之例。

11、馮世綸臨證實錄（十一） 口瘡屢見厥陰病
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
　　案 例
　　李某，女，54歲。2010年3月22日初診。
　　患“復(fù)發(fā)性口腔潰瘍”2年余，近2月口瘡屢發(fā)，舊瘡未愈，新瘡又起，口內(nèi)灼痛，無有休止，影響進食。伴見心下痞滿，大便不暢，痔痛便血。舌苔白膩中剝，脈沉細。辨六經(jīng)屬厥陰病，辨方證屬生姜瀉心湯加赤小豆、當(dāng)歸、生石膏、生地炭證。處方：炙甘草12克，黃芩10克，黃連3克，清半夏15克，黨參10克，干姜10克，赤小豆15克，當(dāng)歸15克，生石膏45克，生地炭12克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
　　2010年4月5日二診：藥后口瘡即愈，大便如常，痔疾未發(fā)，胃脘也無不適。補訴有“慢性咽炎”病史，反復(fù)咽干、咽痛，時有干咳，求一處方。診見苔白微黃，脈細。辨六經(jīng)屬少陽病，辨方證屬小柴胡加石膏湯加桔梗、赤小豆、杏仁證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，赤小豆15克，炒杏仁10克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

　　體 會
　　關(guān)于厥陰病

　　對于厥陰病篇，歷來是解讀《傷寒論》的難點。有關(guān)厥陰病的爭議，歷代《傷寒論》注家始終沒有停止過。多數(shù)注家以《內(nèi)經(jīng)》解《傷寒論》認為：厥者，盡也，厥陰病是傷寒六經(jīng)病證的最后一經(jīng)病。病至厥陰，陽氣衰敗至極，陰寒郁滯也至極，或可陽氣敗竭而死，或可陰盡陽生而愈。也有學(xué)者認為厥陰屬表，非為盡陰。馮世綸傳承老師胡希恕學(xué)術(shù)，獨樹一幟提出：《傷寒論》六經(jīng)與《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)完全不同，《傷寒論》六經(jīng)當(dāng)從八綱解讀，不當(dāng)從臟腑、經(jīng)絡(luò)解讀。以八綱解六經(jīng)，則厥陰屬半表半里陰證，既非“最后一經(jīng)病”，也與厥陰經(jīng)、肝膽、心包等臟腑經(jīng)絡(luò)無關(guān)。而判定厥陰病的主提綱即為《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止?！瘪T世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“寒飲郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化熱，因呈上虛下寒、上熱下寒之證?！?br>
　　關(guān)于生姜瀉心湯方證

　　生姜瀉心湯方證見于《傷寒論》太陽篇的第157條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！币话阏J為，本方主治太陽病變證之痞證，也有學(xué)者把本方證歸屬于少陽病。馮世綸通過對厥陰病的反復(fù)研究，認為生姜瀉心湯方證，是半表半里陰證的上熱下寒證，當(dāng)屬厥陰病。

　　《傷寒論》中，半夏、甘草、生姜三瀉心湯同治心下痞證。以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，甘草瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上加大緩急安中的炙甘草用量而成，用于治療半夏瀉心湯證中氣較虛而急迫者；生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上減少干姜用量，加用較大量溫化寒飲的生姜而成，用于治療半夏瀉心湯證寒飲較重者?；诟什轂a心湯在《金匱要略》中治療“狐惑”病變，馮世綸傳承其老師經(jīng)驗，臨證用治口腔潰瘍，屢用屢效。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中即指出：“實踐證明甘草瀉心湯對于口腔潰瘍確有明顯療效?！薄芭R床還常遇久久不愈的頑固重證，以本方加生石膏，或加生地而多取捷效。”而在本案中，馮世綸明確指出，所用方為生姜瀉心湯，較甘草瀉心湯側(cè)重于化飲。

　　對本案辨證論治的梳理

　　并非所有口瘡病變都屬厥陰病，但對于反復(fù)發(fā)作、久治不愈之口瘡，臨證確以厥陰病為多。本案上有口瘡灼痛，上熱無疑。中有心下痞滿，下有大便不暢（非大便閉結(jié)），脈又見陰象，下寒中虛已顯。上熱下寒，虛實并見，既不在表之太陽、少陰，又非里之陽明、太陰，也不是半表半里之少陽，唯屬半表半里陰證之厥陰最為恰合。方取生姜瀉心湯加生石膏、生地炭，清上溫下，補虛瀉實。考慮到口瘡并見痔血，故合用赤小豆當(dāng)歸散。藥進7劑，諸癥俱失，反證六經(jīng)、方證辨識無誤。二診以小柴胡加石膏湯治療咽部病變，也屬馮世綸常用手法，因清竅病變以少陽病為多見。

評論：
1、本案上有口瘡灼痛，上熱無疑。中有心下痞滿，下有大便不暢（非大便閉結(jié)），脈又見陰象，下寒中虛已顯。上熱下寒，虛實并見.。。。。。。。。。。。。。。。。。中虛可以理解，下寒看得不大清楚？
2、學(xué)習(xí)了,這時才能體會辨證辨方證才是高端
3、為什么要加石膏？看來上熱非石膏不清.
4、胡派傷寒理解確實不同 以前受一些影響 也認為厥陰為六經(jīng)盡頭 諸如癌癥就是厥陰病 看來該洗腦了。

12、馮世綸臨證實錄（十二） 淋證病在太陰陽明
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　柳某，男，76歲。2010年4月13日初診。

　　患“前列腺增生”10余年，尿細、尿不暢。近1周尿不暢加重，伴尿痛、尿不盡，小便時常有大便出，夜尿4～5次，口中和。舌苔白微膩，脈沉細。辨六經(jīng)屬太陰、陽明合病，辨方證屬甘姜苓術(shù)湯合當(dāng)歸赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸證。處方：蒼術(shù)18克，茯苓15克，干姜10克，炙甘草6克，炒蒲黃10克，生薏苡仁30克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，血余炭10克，桑螵蛸10克。7劑，水煎服。

　　2010年4月20日二診：諸癥減輕，小便較前暢利，進餐后尿頻明顯，小便時已無大便出，但仍有想要大便的感覺，夜尿3～4次，無明顯汗出。舌苔白，脈沉細。上方加益智仁10克，7劑，水煎服。

　　2010年4月27日三診：尿不暢明顯好轉(zhuǎn)，尿痛漸不明顯，中午及晚餐后尚有尿頻，口干不明顯，夜尿2次。舌苔白，脈細。上方去生薏苡仁，7劑，水煎服。

　　2010年5月11日四診：近來除尿細外，無明顯不適，口中和，睡眠易醒。上方加菖蒲10克，7劑，水煎服。囑服完7劑后即可停藥，怡情養(yǎng)生。

　　體 會

　　淋證，習(xí)慣有“五淋”之分，虛則補益，實則清利，此為常用治法。而從寒濕論治者，方書載之較少。本案中，馮世綸著重從寒濕論治，取得較好療效。

　　關(guān)于甘姜苓術(shù)湯方證

　　甘姜苓術(shù)湯見于《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第16條：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！瘪T世綸將本方證歸于太陰病，在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中也指出本方證的辨證要點為“腰冷重小便自利者。”這里所說的“小便自利”并非指小便正常，而是一病理性名詞，意指“尿頻”或“尿失禁”。其發(fā)生機理與“小便不利”相同，只是臨床表現(xiàn)有別而已。正如日本人尾臺榕堂在《類聚方廣義》中所說：“‘小便自利’猶曰‘不禁’。術(shù)、附子、茯苓皆治小便不利、自利，猶桂、麻治無汗、自汗?！瘪T世綸臨證常以本方治療腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治療小便異常而伴見腰酸痛、口中和者。推而廣之，小便異常病變，如尿頻、遺尿、尿不盡、尿不暢等，如屬寒濕內(nèi)滯，口中和者，即使無腰酸、腰痛，馮世綸也多以此方治療。舌苔白膩者，常以蒼術(shù)易白術(shù)。并且通常會合用治療太陰病“諸瘡有癰膿惡血者”之赤小豆當(dāng)歸散。

　　關(guān)于蒲灰散方證

　　蒲灰散方證見于《金匱要略?消渴小便利淋病脈證并治第十三》第12條：“小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之?！北痉阶C方書少有論及，馮世綸將其歸于陽明病，認為蒲灰散具有治療濕熱下注致小便艱澀不利或見尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石兩味藥組成，藥房中不備蒲灰，馮世綸常以蒲黃代替。

　　對本案辨證論治的梳理

　　本案上有口中和，下有尿頻、尿不暢、大便時出，舌苔見白膩，脈見沉細，一派里陰證，辨為太陰無疑。但近1周新增尿痛，仍考慮合有陽明里熱。故辨六經(jīng)屬于太陰、陽明合病。首診方選用甘姜苓術(shù)湯合當(dāng)歸赤小豆散，祛太陰寒濕，通利小便。舌苔白微膩，方中選用蒼術(shù)而未用白術(shù)。合蒲灰散，清利陽明濕熱，方中未用滑石而代以生薏苡仁，且輔以血余炭。加桑螵蛸者，意在收攝。二診加益智仁，加強溫化收攝之功。三診去生薏苡仁，減小清利陽明之功，因尿痛漸減。四診加菖蒲意在化濕，也在安神。前后四診，處方井然有序，收效也在意料之中。

　　或問：“甘姜苓術(shù)湯和五苓散同治尿頻，二方證有何區(qū)別？”答曰：“一治太陰，一治太陽、太陰、陽明合病，陰陽自有不同，何須細加鑒別！”

評論：
1、太陰寒濕(兼小便不利），用甘姜苓術(shù)湯主之！
2、確實沒想到此證還合并陽明
3、這案與豬苓湯證之淋病案可作對比思考.

13、馮世綸臨證實錄（十三） 痛偏一側(cè)多屬寒凝
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　張某，男，26歲。2010年3月2日初診。
　　間歇性左側(cè)脅腹部疼痛4年，發(fā)無定時，或為脹痛，或為刺痛，疼痛持續(xù)時間或長或短，影響工作、生活。多家醫(yī)院行相關(guān)檢查，未能明確診斷。診見左側(cè)脅腹部時痛，每日發(fā)作數(shù)次，疼痛部位固定，呈隱痛或刺痛。納食尚可，口干，不喜多飲，大便日1～2行。舌苔白稍厚，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬大黃附子湯合桂枝茯苓丸證。處方：生大黃5克，制附子10克，細辛10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克。6劑，水煎服。

　　2010年3月23日二診：服上方后，腹痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，偶有胸痛，口干，口苦，大便欠暢。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、陽明合病，辨方證屬大柴胡湯去大黃合桂枝茯苓丸證。處方：柴胡12克，黃芩10克，枳實10克，清半夏15克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

　　2010年5月17日因兩目憋脹查出“眼壓偏高”，找馮世綸診治。診前與筆者談到：“馮世綸兩次把我的腹痛完全治好了，經(jīng)方實在太厲害了！”筆者問道：“你怎么知道是經(jīng)方？”他說：“我4年來到處找醫(yī)生看病，效果不好，只好自己看書，我都快成大夫了?！?br>
　　體 會
　　腹痛屬常見之疾，多屬易治，但也有久治不愈者。對于難治頑疾，每需醫(yī)者獨辟蹊徑。

　　關(guān)于桂枝茯苓丸方證
　　桂枝茯苓丸方證見于《金匱要略?婦女妊娠病脈證并治第二十》第2條：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！蓖ǔＵJ為，桂枝茯苓丸為治療雜病、里證之方，但馮世綸在六經(jīng)方證歸類中，認為本方證為太陽、太陰、陽明合病證，而將其歸為治療表陽證的太陽病方證中。馮世綸認為，本方為桂枝湯的衍化方，是由桂枝湯去生姜、大棗、甘草，加茯苓、丹皮、桃仁而成，桂枝在方中仍然起外解太陽的作用。

　　筆者在學(xué)習(xí)過程中不免生出疑問：太陽病是表陽病，判定太陽病的主提綱是《傷寒論》第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！陛o助提綱有第7條、第2條、第3條、第6條，分別提到“發(fā)于陽”、“發(fā)熱”、“體痛”及“發(fā)熱而不渴”等等。但正如本案所見，臨證中桂枝茯苓丸方適應(yīng)證往往按上述判定標準無法判定為太陽病。那么，我們該如何理解這種方證的六經(jīng)歸屬？馮世綸認為，桂枝茯苓丸與桂枝湯同治太陽病，但桂枝茯苓丸方的適應(yīng)證是太陽病合并瘀血證，由于瘀血證的存在，使得桂枝茯苓丸方證并不表現(xiàn)為典型的太陽病，也與桂枝湯方證表現(xiàn)相去甚遠。方證的六經(jīng)歸屬問題需要進一步研究、進一步完善，以方劑組成及藥證反測其六經(jīng)歸屬也是常用的一種思維方法。臨證也并非全部病例都是先辨六經(jīng)后辨方證，也有在六經(jīng)與方證之間反復(fù)權(quán)衡者。醫(yī)生臨證中的辨證論治是帶有一定“靈性”和“藝術(shù)性”的。

　　筆者在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中讀到了下面這段話，有助于對這一問題的進一步理解：“仲景治病，所謂辨證論治，重在八綱、六經(jīng)，但影響人體患病的還有很多因素，如氣血、飲食、瘀血、痰飲、水濕等，因此，還須辨氣血、瘀血、痰飲、水濕等，這種辨證論治思想，詳細地體現(xiàn)在辨方證中?！?br>
　　關(guān)于外感和內(nèi)傷

　　筆者主張臨證當(dāng)明辨外感和內(nèi)傷，也曾撰文表述這種明辨的重要性。而馮世綸在其經(jīng)方學(xué)術(shù)體系中，認為外感和內(nèi)傷是相對的，不足取的，因辨證論治是依癥狀反應(yīng)而進行的，而不是依病因進行的。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中曾有如下論述：“多數(shù)人都常用桂枝茯苓丸治療慢性病、久有瘀血者，自然多認為該方是治療內(nèi)傷雜病，不再認為其有表證，但從經(jīng)方六經(jīng)歸類看，本方證是太陽表證合并瘀血。由此可知仲景的傷寒和雜病、外感和內(nèi)傷的概念，不是截然分開的，不論是急性病還是慢性病都是相對并存的，即急性病也可現(xiàn)太陰病，慢性病也可現(xiàn)太陽病或表里合病，也即傷寒、雜病常在一起，這就不難體悟《傷寒雜病論》的真實意義了?！?br>
　　流派紛呈，百家爭鳴，豐富了中醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，促進了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也許中醫(yī)學(xué)的魅力和生命力也在于此。筆者始終懷疑泯滅個性的“統(tǒng)一”、“規(guī)范”是否適合中醫(yī)？是否會扼殺中醫(yī)？徒學(xué)于師，但師徒之間學(xué)術(shù)觀點的差異并不會影響到這種“學(xué)”，反而會促進這種“學(xué)”。

　　關(guān)于大黃附子湯方證

　　大黃附子湯方證見于《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第15條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！北痉阶C在日本人所著《皇漢醫(yī)學(xué)》中歸屬于陽明病。馮世綸認為，歸屬于太陰病較為合適。因論中明言“以溫藥下之”，方中組成也以溫性藥附子（炮）三枚、細辛二兩為主，寒性藥只用大黃三兩。后世醫(yī)家多將本方作為治療宜瀉下而寒實的代表方劑。而馮世綸傳承其老師胡希恕先生的學(xué)術(shù)，又將該方用于疼痛部位固定而偏一側(cè)者，即寒凝瘀滯者?！督庾x張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“本方不僅治脅下偏痛，無論哪一體部，凡偏于一側(cè)痛者，大多屬于久寒夾瘀所致，用之均驗。”《皇漢醫(yī)學(xué)》中引用《勿誤藥室方函口訣》也有類似論述：“此方主偏痛，不拘左右胸下各處，即自胸肋至腰痛者，亦宜用之?！辈⑦M一步論述：“蓋大黃與附子為伍者，皆非尋常之證……凡頑固偏僻難拔者，皆涉于陰陽兩端，故為非常之伍?！眹L見北京中醫(yī)醫(yī)院張廣中博士用該方治療“帶狀皰疹”后遺疼痛者，屢效，亦取其偏側(cè)痛。

　　對本案辨證論治的梳理
　　本案辨證著眼點在于疼痛，部位固定，斷為瘀滯，而未見可下之陽明證，即辨為桂枝茯苓丸證。馮世綸經(jīng)驗：“凡用瘀血引起的胸腹疼痛，痛有定處，不宜桃核承氣湯攻下者，大多宜本方?！笔自\著眼于偏側(cè)胸腹痛，結(jié)合病久，不喜飲，大便不干，辨為太陰病之大黃附子湯證。二診疼痛大減，且見口苦，虛證不顯，故辨為少陽病之大柴胡湯證。因大便不結(jié)，故去方中大黃。從附子、細辛得效而易以柴胡、黃芩，足見辨證論治之靈活性。前后2診，取用3方，藥進13劑，4年病癥得愈，皆得力于經(jīng)方方證對應(yīng)。

評論：
1、好案!大黃附子湯之證.桂枝茯苓湯有點難理解,多謝詳解.
2、桂枝茯苓丸為治療太陽病合并瘀血；大黃附子湯：馮老認為，歸屬于太陰病較為合適。因論中明言“以溫藥下之”，方中組成也以溫性藥附子（炮）三枚、細辛二兩為主，寒性藥只用大黃三兩。。。。。。學(xué)習(xí)了，提高了認識！
3、多謝詳解 看來對于很多膽道疾患一側(cè)疼痛者應(yīng)考慮是否有大黃附子湯證

14、馮世綸臨證實錄（十四） 郁證病在三陽
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　紀某，女，41歲。2010年3月18日初診。
　　半年前因家庭變故起病，脅痛胸悶，心煩失眠，周身不適。就診于多家醫(yī)院，行相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)明確“病灶”?？诜兴幖爸谐伤?，無明顯療效?？滔掳Y見：兩脅不舒，右脅脹痛明顯，胸悶不舒，腰酸腰痛，時有頭痛，心煩急躁，睡眠欠佳，口苦咽干，納食無味，大便偏干。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、陽明合病。辨方證屬大柴胡湯合桂枝茯苓丸加甘草證。處方：柴胡12克，黃芩10克，枳實10克，白芍10克，清半夏15克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克，茯苓12克，生大黃6克，炙甘草6克，生姜15克，大棗4枚。2劑，水煎服。

　　2010年3月20日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)暢，脅痛、胸滿、煩躁減輕，口不苦。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎6克，茯苓12克，澤瀉12克，蒼術(shù)10克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克。7劑，水煎服。

　　2010年3月27日三診：諸癥持續(xù)好轉(zhuǎn)，睡眠基本正常，煩躁、胸滿悶俱不明顯，仍感兩脅及腰部不適，晚上有口干、口苦。納食尚可，大小便正常，手足溫。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬柴胡桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎6克，茯苓12克，澤瀉12克，蒼術(shù)10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

　　藥后無不適，停藥。

　　體 會

　　對“辨證論治”的思考

　　本案患者西醫(yī)檢查、診斷幾乎“無病”，治療只能采用“對癥療法”和“安慰療法”。我們必須承認，這一類患者的病痛是非常明顯的，是嚴重影響患者生活、工作和休息的。并且，這一類患者在患病人群中是占有相當(dāng)比例的。而根據(jù)癥狀，采用中醫(yī)辨證論治，往往能在較短的時間內(nèi)為患者解除痛苦，恢復(fù)其正常的工作、生活。正如本案，僅用3診，服藥16劑，即告痊愈。

　　從本案中，我們似乎可以看到，中醫(yī)治療的著眼點并不像西醫(yī)治療針對具體病灶和靶點，而是著眼于整個患病機體，針對患病機體所出現(xiàn)的癥狀進行干預(yù)與調(diào)整。以計算機作類比，計算機由硬件系統(tǒng)和軟件系統(tǒng)組成，硬件系統(tǒng)是可視的、可更換的，而軟件系統(tǒng)是不可視的。人體也由類似“硬件系統(tǒng)”和“軟件系統(tǒng)”組成，并且遠比計算機復(fù)雜。伴隨著人體解剖學(xué)的發(fā)展，人體的硬件系統(tǒng)逐漸被醫(yī)學(xué)揭去了神秘面紗，甚至于大部分都可以做到“可視”、“可更換”。但人體軟件系統(tǒng)的復(fù)雜性，軟件系統(tǒng)病變的廣泛性和復(fù)雜性，遠遠超出了硬件系統(tǒng)，甚至超出了醫(yī)學(xué)研究者們的想象。當(dāng)我們困惑于無法用現(xiàn)代科學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解讀中醫(yī)時，驀然回首，我們會詫異于中醫(yī)的諦造者和傳承者們，以其高超的智慧，創(chuàng)造并且豐富了一系列認識和干預(yù)（治療）人體軟件系統(tǒng)病變的方法，其中之一就是辨證論治。

　　關(guān)于大柴胡湯方證

　　大柴胡湯方證見于《傷寒論》第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先予小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！庇忠娪诘?36條和165條。一般認為，本方具有和解少陽，通下陽明的作用，用治少陽、陽明合（并）病者。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中對其方解是：“病初傳少陽，勢須人參補中益氣，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于陽明，則須大黃兼攻里，人參之補，甘草之緩，反非所宜，故去之。加枳實以治心下堅，加芍藥以治腹?jié)M痛，故此治少陽陽明并病而見里實心下堅、腹?jié)M痛者?！北痉阶C的辨證要點是：胸脅苦滿、口苦咽干、心下急，里實者。

　　值得一提的是，胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘，可謂別開一面。

　　關(guān)于四逆散方證

　　四逆散方證見于《傷寒論》第318條少陰病篇中：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之?！北痉脚R床使用極廣，但多從臟腑辨證使用，常用功效為疏肝和脾、調(diào)和氣血等。從六經(jīng)辨證認識，有注家將其作為調(diào)和“陰樞”的主方。馮世綸認為，本方證實屬少陽病。但何以少陽病方證，條文中冠之以“少陰病”呢？馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中分析，可能有兩個原因，一是“原本少陰病，今傳入半表半里而轉(zhuǎn)屬少陽也?！倍恰坝捎跓巅諝庥簦惺茏?，因致脈微細、四逆，形似少陰病的外觀，因以少陰病冠之，教人加意鑒別也。”對本方的使用，可與大柴胡湯證合參：“凡形似大柴胡湯證，不嘔且不可下者，大都宜本方?！焙Ｋ∠壬J為，四逆散與大柴胡湯密切相關(guān)，四逆散實由大柴胡湯去枳實、大黃、半夏而成。

　　對本案辨證論治的梳理

　　七情致病，非脹即痛，周身不適，病已半年，如從時方辨證法，可從氣滯血瘀入手，施以理氣活血之法。經(jīng)方家也考慮到瘀滯，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六經(jīng)，六經(jīng)不明，瘀血無從著落。本案首診，依據(jù)口苦、咽干、胸悶、脅痛等表現(xiàn)，辨為少陽病無疑。結(jié)合大便偏干，似可辨為少陽、陽明合病。但需注意，少陽病小柴胡湯方證也可見大便偏干，并非必合陽明。而脈不浮，不惡寒，辨出太陽病更屬無所依據(jù)。這時候，需要我們換一個角度去思考：患者語不低，體不弱，無四逆，絕非三陰病。在三陽病中，少陽病癥凸顯無疑，而諸癥表現(xiàn)為上下表里的氣血不得流暢，少陽之表即太陽，少陽之里即陽明，在調(diào)和中開表通里，三陽并治，不失為調(diào)暢氣血之佳法。藥后顯效，也反證辨證無誤。方中特意加炙甘草者，重在緩急。二診癥減便暢，故不用大柴胡湯而改用四逆散。女子久病，治療需要顧及血瘀，故二診、三診俱合用當(dāng)歸芍藥散。三診考慮到太陽之表仍然不暢，故取用了柴胡桂枝湯，也反證了首診辨為太陽的正確性。

15、馮世綸臨證實錄（十五） 痹痛病在厥陰太陰
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　戴某，女，76歲。2010年3月10日初診。
　　周身關(guān)節(jié)痛、肌肉痛1年余，經(jīng)多方診治不能明確診斷，治療也無療效?？滔掳Y見：手指關(guān)節(jié)痛，腰、背、髖、膝疼痛，四肢肌肉也時有疼痛，時好時差，影響睡眠。伴見口干、四逆、納差，時有身顫。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陰病，辨方證屬桂枝芍藥知母湯加茯苓、陳皮、狗脊證。處方：麻黃6克，桂枝10克，知母10克，白芍10克，蒼術(shù)15克，制附子12克，茯苓12克，防風(fēng)10克，炙甘草6克，狗脊15克，陳皮30克，生姜15克。7劑，水煎服。

　　2010年3月17日二診：諸癥同前，大便偏干。辨六經(jīng)屬厥陰、太陰合病，辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散證。處方：柴胡12克，黃芩10克，天花粉12克，生龍骨、生牡蠣各15克，桂枝10克，干姜6克，當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術(shù)15克，澤瀉12克，茯苓12克，炙甘草6克。7劑，水煎服。

　　2010年3月24日三診：患者自訴第一方無效，而服第二方效果特別好?？诟?、身痛、身顫、關(guān)節(jié)痛皆明顯減輕。舌苔白，脈細弦。上方干姜改為10克，繼服7劑。

　　2010年3月31日四診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，腰背疼痛較顯，手足較前溫和。舌苔白，脈細弦。上方加狗脊15克，7劑，水煎服。

　　2010年4月7日五診：周身感覺舒適、輕松許多，關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，四逆無，睡眠也明顯改善，納食好，大小便正常。舌苔白，脈細弦。上方去蒼術(shù)，加生白術(shù)15克，澤瀉改為15克，狗脊改為12克，7劑，水煎服。

　　2010年4月14日六診：諸癥俱已，無不適。囑上方繼服7劑，停藥。

　　體 會

　　辨方證是辨證的尖端

　　中醫(yī)學(xué)術(shù)流派不同，理論體系有別，但對于臨證者來說，所處方藥療效的有無及高低，取決于處方所治之證與病人所患之證的吻合程度，這是不爭的事實。我們可以用“君、臣、佐、使”破解麻黃湯的組成，用“三補三瀉”解讀六味地黃丸的組成，但我們發(fā)現(xiàn)，能如此熟練解讀和掌握方劑的醫(yī)生，并不全部是臨床療效高的醫(yī)生。為什么？或許我們可以作這么一個比喻：用藥如用兵，辨證論治的全過程包括“戰(zhàn)略部署”和“短兵相接”，我們所學(xué)的所有中醫(yī)理論儲備都是為戰(zhàn)略部署服務(wù)的，真正短兵相接是處方紙上的方證對應(yīng)，而最終成敗見分曉的也正是短兵相接。正如本案，初診辨證似也正確，但方證不合，則無效。轉(zhuǎn)而二診方證相合，取效明顯。個中差別，需臨證者勤學(xué)苦思，另加“慧然獨悟”。

　　關(guān)于辨方證，胡希恕先生從臨床角度有過一段非常精辟的論述：“六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并且于此基礎(chǔ)上，亦確可制定施治的準則，有如上述，不過若說臨證的實際應(yīng)用，這還是遠遠不夠的，例如太陽病依法當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗的方劑為數(shù)很多，是否任何一種發(fā)汗藥即可用之有效呢？我們的答復(fù)是不行、絕對不行，因為中醫(yī)辨證，不只是辨六經(jīng)八綱，更重要的是還必須通過它們，以辨方證的適應(yīng)證，太陽病當(dāng)然須發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥，如更具體地講，即于太陽病的一般特征外，還要細審患者其他一切情況，來選用全面適應(yīng)的發(fā)汗藥，這才可能取得預(yù)期的療效……辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其關(guān)鍵就是在于方證是否辨得正確。不過方證之辨，不似六經(jīng)八綱簡而易知，勢須于各方的具體證治細玩而熟記之?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）

　　關(guān)于柴胡桂枝干姜湯方證

　　柴胡桂枝干姜湯方證見于《傷寒論》“太陽篇”第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”對于本方證的解讀，傳統(tǒng)多從臟腑經(jīng)絡(luò)角度作解，認為證屬少陽而見脾虛、津傷者，或證屬少陽而見太陰虛寒者，或證屬肝膽郁熱而見脾虛、脾寒者，等等。而馮世綸在傳承其老師胡希恕先生學(xué)說過程中，反復(fù)研讀《傷寒論》第147條和148條，結(jié)合臨證實踐，明確提出本方證屬厥陰病而非少陽病。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“諸家認為，本方證病位在半表半里看法是一致的，但歷來受以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》的影響，總認為半表半里為少陽，小柴胡湯證為少陽病代表，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來，故認為仍屬少陽，其原因是六經(jīng)的實質(zhì)不明。當(dāng)知《傷寒論》的六經(jīng)不是《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)，而是八綱加入半表半里理念形成的六經(jīng)，在半表半里病位有陽證、陰證，陽證為少陽病，陰證為厥陰病?！薄案山咨遣窈鹬Ω山獪珔^(qū)別于小柴胡湯的大眼目，同時提示后人，小柴胡湯重在解半表半里熱，而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒?！?br>
　　柴胡桂枝干姜湯是馮世綸常用方之一，諸病表現(xiàn)為寒熱錯雜之厥陰病者，多有用本方的機會。馮世綸臨證辨本方證著眼的要點是上有口干（或口苦），下有便干，外有四逆。令筆者感興趣的是，如從臟腑、經(jīng)絡(luò)角度作解，本方證當(dāng)有脾虛、脾寒（或太陰虛寒），其用方重要指征之一就是便溏。但馮世綸依八綱釋六經(jīng)，認為本方證當(dāng)有便干，即148條所說“陽微結(jié)”?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》中明確指出：“大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏?！?br>
　　對本案辨證論治的梳理

　　患者高齡，久病，體弱，四逆，納差，辨為里虛寒之太陰病當(dāng)屬合理，結(jié)合痹痛，辨為桂枝芍藥知母湯證，但用藥1周無效，反證辨方證有誤。二診著眼于口干、便干、四逆，辨為厥陰、太陰合病的柴胡桂枝干姜湯證合當(dāng)歸芍藥散證，方證相對，取得佳效。連續(xù)5診，主證、主方不變，只在用量、用藥上微調(diào)，終收全功。馮世綸在使用柴胡桂枝干姜湯時，每每合用當(dāng)歸芍藥散，問及原因，馮世綸的答復(fù)是：本方證多有血虛水盛。

評論：
1、好好學(xué)習(xí)，深刻理解，牢記每方證的眼點。柴胡桂枝干姜湯要點是上有口干（或口苦），下有便干，外有四逆。
每每合用當(dāng)歸芍藥散。因，本方證多有血虛水盛。
2、“小柴胡湯重在解半表半里熱，而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒”。一語點破機密，明白了。
3、本證的水盛之證是何表現(xiàn)呢？我愚昧一問，是時有身顫嗎？

16、馮世綸臨證實錄（十六） 經(jīng)方治療內(nèi)分泌失調(diào)
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　王某，女，47歲。2010年4月21日初診。
　　近2月來面部起斑，左側(cè)乳房脹痛不舒，周身酸困乏力，脘腹時有脹氣。納食尚可，大便偏稀，小便較頻，口干不喜飲，雙目干澀，睡眠尚可，無四逆。停經(jīng)2年。舌苔白潤，脈細。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸去澤瀉加紅花方證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎6克，茯苓12克，蒼術(shù)12克，桂枝10克，桃仁10克，牡丹皮10克，紅花12克。7劑，水煎服。

　　2010年4月28日二診：乳房脹痛明顯減輕（患者用“特明顯”三字形容），胃脘無不適，尚有腹脹（患者說“脹氣往下走”），周身仍困乏，腰部尤甚，口干不喜飲。舌苔白潤，脈細。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當(dāng)歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯加狗脊方證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎6克，茯苓10克，蒼術(shù)12克，桂枝10克，澤瀉12克，炮姜6克，狗脊15克。7劑，水煎服。

　　2010年5月5日三診：周身輕松許多，精神明顯好轉(zhuǎn)，左乳已無不適，脘腹已無脹氣，尿頻已無，面色明顯潤澤，斑色變淡，腰酸、雙下肢沉困乏力尚明顯，口干不喜飲。舌苔白，脈細。辨六經(jīng)屬厥陰、太陰合病。辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯加紅花方證。處方：柴胡12克，天花粉12克，黃芩10克，生龍骨、生牡蠣各15克，桂枝10克，干姜6克，當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術(shù)10克，澤瀉10克，茯苓12克，炙甘草6克，紅花10克。7劑，水煎服。

　　2010年5月12日四診：面斑基本消退，腰無不適，雙下肢尚沉困。舌苔白，脈沉細。上方干姜改為10克，蒼術(shù)改為15克，澤瀉改為18克，茯苓改為15克，去紅花，加狗脊15克。7劑，水煎服。

　　藥后無不適，停藥。

　　體 會

　　內(nèi)分泌失調(diào)并不是一個單一的疾病，臨床見癥也較復(fù)雜。本案患者女性，年屆“七七”，月經(jīng)閉止，面斑，乳脹，周身不適，當(dāng)屬“內(nèi)分泌失調(diào)”無疑。中醫(yī)對這類患者的診治，多從腎虛、肝郁入手，補腎疏肝，和陰陽，調(diào)氣血。馮世綸老師臨證，直接從六經(jīng)、方證入手，取用經(jīng)方治療，每取捷效。

　　對辨六經(jīng)、辨方證的再思考

　　先辨六經(jīng)所屬，再辨具體方證，有是證，用是方，簡捷明了，非常便于臨證學(xué)習(xí)和使用。如見“脈浮，頭項強痛而惡寒”，即可辨為太陽病。再審無汗、脈緊，即可辨為麻黃湯方證，處以麻黃湯治療即可。如見“脈微細，但欲寐”，即可辨為少陰病。再審“反發(fā)熱”，即可辨為麻黃附子細辛湯方證，處以麻黃附子細辛湯治療即可。六經(jīng)辨證原本應(yīng)該是這樣樸素、簡單、易學(xué)，并沒有太多高深的理論。

　　當(dāng)然，上述僅僅是就六經(jīng)辨證的入門而言。如果據(jù)此認為辨六經(jīng)、辨方證極其容易，人人都可忝列仲景門墻、登堂入室的話，也是不對的。臨證時，患者有單患某一經(jīng)某一方證者，辨治較易。但更多的情況是，患者所患病證多經(jīng)復(fù)合，且兼夾水飲、瘀滯等，所表現(xiàn)六經(jīng)與方證極不典型。此時，需醫(yī)者依據(jù)各種征象斟酌權(quán)衡，或先辨六經(jīng)再推導(dǎo)方證，或先辨方證再推導(dǎo)六經(jīng)，或在可疑方證間權(quán)衡取舍，或取用方藥試治以測六經(jīng)、方證。書中皆言規(guī)矩，臨證全在活法，這大概就與葉天士所言“治病當(dāng)活潑潑地，如珠走盤耳”相去不遠了。

　　如本案中，馮世綸老師在辨證時也反復(fù)推敲：二診時，辨太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證當(dāng)無口干。而面斑、有瘀滯、見口干，常見陽明病之大黃   蟲丸方證。結(jié)合其他見癥權(quán)衡，辨為太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證，用藥后取得顯效，反證辨證正確。

　　對本案辨證論治的梳理

　　本案時方每可取用逍遙散加減，也可有效，案中四逆散合當(dāng)歸芍藥散實已含逍遙散在內(nèi)。但用方思路不同，指導(dǎo)理論不同，所處方藥及接方、轉(zhuǎn)方也就大不相同。本案連續(xù)四診，每診皆有顯效，服藥28劑而收全功，確可體現(xiàn)經(jīng)方之捷效。

　　本案六經(jīng)、方證復(fù)合，辨證有一定難度。初診腹脹、便稀，可辨為太陰病。周身酸困，面部起斑，考慮太陽病有瘀滯?？诟?、目澀、乳房脹痛，考慮有少陽病。三病同治，服藥有效，反證辨證正確。二診處方適當(dāng)減少祛瘀之力，增加溫運太陰之力。三診、四診以腰酸、雙下肢沉困乏力為明顯，易辨為太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證。但仍有口干，又非太陰病可解釋。結(jié)合口干、脈細，辨為厥陰、太陰合病之柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯方證，盡管證據(jù)略顯不足，但藥后顯效，反證六經(jīng)、方證辨別無誤。

評論：
本案六經(jīng)、方證復(fù)合，辨證有一定難度。初診腹脹、便稀，可辨為太陰病。周身酸困，面部起斑，考慮太陽病有瘀滯。口干、目澀、乳房脹痛，考慮有少陽病。三病同治，服藥有效，反證辨證正確。二診處方適當(dāng)減少祛瘀之力，增加溫運太陰之力。三診、四診以腰酸、雙下肢沉困乏力為明顯，易辨為太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證。但仍有口干，又非太陰病可解釋。結(jié)合口干、脈細，辨為厥陰、太陰合病之柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯方證，盡管證據(jù)略顯不足，但藥后顯效，反證六經(jīng)、方證辨別無誤。

17、馮世綸臨證實錄（十七） 經(jīng)方治療紫癜性腎炎
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　孫立彬　北京孔伯華醫(yī)館

　　案 例
　　于某，男，7歲。2009年6月7日初診。
　　患兒于2008年11月無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“胃腸炎”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)膝痛，同時雙下肢出現(xiàn)紫癜，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗?zāi)虻鞍祝?+），尿潛血（+++），診斷為“過敏性紫癜，紫癜性腎炎”，經(jīng)抗過敏、抗炎治療半年余，無好轉(zhuǎn)。診見：“滿月臉”，精神疲憊，雙下肢紫癜，咽痛，口干，便秘。舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈沉。辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病。辨方證屬越婢加術(shù)湯合赤小豆當(dāng)歸散加白茅根方證。處方：麻黃10克，蒼術(shù)18克，炙甘草6克，白茅根12克，赤小豆15克，當(dāng)歸6克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。14劑，水煎服。

　　2009年6月23日二診：精神明顯好轉(zhuǎn)，紫癜消退大半，咽痛減，仍口干、便秘。舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈沉?；?zāi)虻鞍祝?），尿潛血（++）。上方稍作調(diào)整，處方：麻黃6克，生白術(shù)18克，炙甘草6克，赤小豆10克，當(dāng)歸6克，白茅根10克，生石膏30克，生姜15克，大棗4枚。14劑，水煎服。

　　2009年7月19日三診：上方服21劑，“滿月臉”已無，精神進一步好轉(zhuǎn)，雙下肢紫癜消失，仍口干、便秘。舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈沉?；?zāi)虻鞍祝?），尿潛血（++）。上方加清半夏15克，生薏苡仁18克，蒼術(shù)12克。21劑，水煎服。

　　2009年8月9日四診：諸癥俱失，患兒無不適。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈沉?；?zāi)虻鞍祝?），尿潛血（++）。處方：麻黃6克，白茅根10克，生白術(shù)18克，炙甘草6克，赤小豆10克，當(dāng)歸6克，生石膏30克，生姜15克，大棗4枚。30劑，水煎服。

　　2009年9月17日五診：患兒無不適，近1周2次化驗均為尿蛋白（-），尿潛血（-）。囑用白茅根、蘆根適量泡水代茶飲1月，停藥。

　　半年后隨訪，患兒體健。

　　體 會
　　對過敏性紫癜、紫癜性腎炎的治療，時醫(yī)習(xí)用祛風(fēng)脫敏藥合解毒涼血活血藥。本案中，馮世綸老師恪守方證對應(yīng)，應(yīng)用經(jīng)方成功治愈。

　　關(guān)于越婢加術(shù)湯方證
　　越婢加術(shù)湯方證見于《金匱要略?水氣病脈證并治第十四》第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之?！钡?5條又說：“里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦主之?！鄙蟽蓷l明言越婢加術(shù)湯主治里水、脈沉，與越婢湯主治風(fēng)水、脈浮有表里之別，關(guān)鍵在于加術(shù)與不加術(shù)。經(jīng)方用藥之講究于此可見一斑。

　　原方中術(shù)用白術(shù)。馮世綸老師臨證，大便偏干者取用生白術(shù)，大便不干者取用蒼術(shù)。

　　越婢湯與麻黃杏仁甘草石膏湯皆用到麻黃和石膏，區(qū)別在于一方用到生姜、大棗，而一方用到杏仁。用杏仁偏于治喘，用姜、棗偏于逐水。今人多有善用麻黃杏仁甘草石膏湯而不善用越婢湯者，蓋與用藥不精不無關(guān)系。

　　方書多認為生石膏為治陽明病主藥，陽明病當(dāng)見口渴，于是部分學(xué)者對越婢湯證和越婢加術(shù)湯證中是否有口渴提出爭議。馮世綸老師在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“其實石膏所除之熱并不一定渴，口舌干而煩躁者即可用之。若是真大渴思飲，這是津液大傷的證候，須合用人參方能有濟?！惫P者讀《張氏醫(yī)通》一書時見有如下論述，錄此可供合參：“或問表無大熱，何得輕用麻黃？內(nèi)無煩渴，何得輕用石膏？蓋惡寒身腫自汗渾是濕氣郁著，非風(fēng)以播之，不能解散，麻黃在寒傷營劑中，則為正治；在開痹濕門中，則為導(dǎo)引。石膏在白虎湯中，則為正治；在越婢、青龍、續(xù)命方中，則為導(dǎo)引。不可以此礙彼也。”

　　對本案辨證論治的梳理
　　初診，咽痛、口干、便秘，可辨為陽明病。精神疲憊、舌質(zhì)淡、舌苔膩、脈沉，可辨為太陰病?！皾M月臉”，結(jié)合皮下紫癜，考慮為水濕在外夾瘀，有太陽“不開”。二診，藥已見效，故減小解表利濕“開太陽”之力；咽痛減而便秘不減，考慮便秘屬太陰病而非陽明病，故改用生白術(shù)溫中生津運太陰以通便。三診，舌苔膩不減，故加強祛濕化飲之力。四診，舌苔膩已減，仍守二診處方。五診，藥茶善后，防死灰復(fù)燃。

評論：
1、原方中術(shù)用白術(shù)。馮世綸老師臨證，大便偏干者取用生白術(shù)，大便不干者取用蒼術(shù)。
個人用藥經(jīng)驗，記住。
2、好案，綜觀治療過程，只用過白茅根一味治紫癜，重在辨方證，馮老師好功夫，高師兄好文彩。
3、這則醫(yī)案我親眼所證！馮老的方藥神效！此患兒先后在我們當(dāng)?shù)厥屑壖笆〖夅t(yī)院多次住院治療，未見明顯好轉(zhuǎn)！
由此也看到經(jīng)方只要運用得當(dāng)，那療效就是西醫(yī)藥難以企及的。
4、細細看了三遍還是覺得有點難理解，如果此小兒給我們治療是否能按這樣辯證治療？

18、馮世綸臨證實錄（十八） 從少陽太陰治療心下痞
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　趙某，男，57歲。2010年3月17日初診。
　　心下痞滿、吞酸、噯氣、納差1年余，纖維胃鏡檢查提示“慢性胃炎，十二指腸球部潰瘍，反流性食道炎”。經(jīng)中、西藥物治療效果欠佳。診見：心下痞滿，吞酸，噯氣，納差，口干喜飲，口苦，大便不成形，每日2~3次。無四逆。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬少陽、太陰合病。辨方證屬小柴胡湯合《外臺》茯苓飲加烏賊骨、浙貝母方證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，陳皮30克，枳實10克，茯苓12克，蒼術(shù)10克，烏賊骨10克，浙貝母10克，炙甘草6克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
　　2010年3月24日二診：藥后心下痞滿、吞酸、噯氣減輕。上方去浙貝母，加砂仁6克，7劑，水煎服。
　　2010年3月31日三診：諸癥進一步減輕，納食仍然欠佳。舌苔白，脈細弦。上方去烏賊骨，7劑，水煎服。
　　上方服14劑，納食好，諸癥俱已，無不適，停藥。

　　體 會
　　心下痞滿，多因表邪未解，誤用下法，或中氣不足，痰濕郁熱蘊結(jié)所致?！秱摗分T瀉心湯為治療心下痞的常用方。而《外臺》茯苓飲方，多為時醫(yī)所不習(xí)用。

　　關(guān)于《外臺》茯苓飲方證

　　《外臺》茯苓飲方證出自《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方：“《外臺》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！狈接绍蜍?、人參、白術(shù)、枳實、橘皮、生姜組成，用于中寒停飲所致心下痞滿（或胸滿、腹脹）、噯氣、納差者。馮世綸老師傳承其老師胡希恕經(jīng)驗，常以本方加清半夏治療心下痞滿屬中寒停飲者?！督庾x張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“本方加半夏則效尤捷，不問其吐水與否，若以心胸滿不能食為目的活用于胃炎、胃下垂以及潰瘍諸病，均有良驗。”本方與旋覆代赭湯同屬治療太陰病方，書中指出二方的鑒別：“此與旋覆代赭湯均屬常用的治胃良方。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘者顯異?！?br>
　　本方與半夏瀉心湯同治心下痞滿。但本方用于里虛寒之太陰病，半夏瀉心湯用于上熱下寒、半表半里陰證之厥陰病，臨證不可不辨。

　　對本案辨證論治的梳理

　　心下痞滿，吞酸，噯氣，納差，結(jié)合舌苔白，大便不成形，可辨為太陰病之《外臺》茯苓飲加半夏方證。方中白術(shù)改用蒼術(shù)，意在祛濕化飲。陳皮用30克，清半夏用15克，為馮世綸老師在本方中的常用劑量。除上述諸癥之外，尚有口干、口苦，結(jié)合噯氣，脈中見弦，考慮有半表半里之少陽郁熱，故合用小柴胡湯和解清熱。吞酸明顯，加用時方“烏貝散”（烏賊骨、浙貝母）意在制酸以治標。隨著癥狀緩減，漸減治標之藥，加用溫運太陰之砂仁。方證相合，服藥28劑而收全功。

19、馮世綸臨證實錄（十九） 水疝病在太陽太陰陽明
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　胡某，男，6歲。2010年4月19日初診。
　　患兒2年前因陰囊偏墜診斷為“睪丸鞘膜積液”，家長求助于中醫(yī)治療。診見：水疝，盜汗，口干，晨起咽干，大便干結(jié)，四逆，面白。易反復(fù)“感冒”。舌苔白，根膩，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、太陰、陽明合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合蜘蛛散合赤小豆當(dāng)歸散加細辛、澤瀉方證。處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍骨、牡蠣各15克，細辛6克，地龍10克，澤瀉10克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克。7劑，水煎服。

　　2010年4月26日二診：藥后水疝好轉(zhuǎn)，大便暢利，每日1行（家長用“非常好”描述），尚有盜汗、口干。舌苔白，根膩，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、太陰、陽明合病，辨方證屬桂枝龍骨牡蠣湯合赤小豆當(dāng)歸散加細辛方證。處方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生龍骨、牡蠣各15克，細辛10克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

　　2010年5月3日三診：盜汗減輕，大便偏干，陰囊無不適，尚有口干。舌苔白潤，脈細滑。辨六經(jīng)屬太陽、太陰、陽明合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合蜘蛛散合赤小豆當(dāng)歸散加細辛方證。處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍骨、牡蠣各15克，地龍10克，細辛10克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克。7劑，水煎服。

　　2010年5月24日四診：近3周睪丸未見偏墜，近幾天參加幼兒園表演活動，活動量較大，也未見偏墜。納食好，大便調(diào)，仍時有盜汗。初診方加酸棗仁12克，7劑，水煎服。

　　體 會

　　水疝，相當(dāng)于“睪丸鞘膜積液”、“陰囊水腫”等病，一般認為多因水飲停滯或濕熱下注所致，經(jīng)方五苓散為治療常用選方。而在馮世綸老師的臨證中，用方的唯一原則是方與證合，沒有固定的“一般”和“常用”等概念。

　　關(guān)于桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證

　　桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證見于《傷寒論》第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！迸R床上，本方多用于以心悸、心煩、恐懼等為主要表現(xiàn)，證屬外有寒、內(nèi)有熱有飲者。

　　本方與桂枝龍骨牡蠣湯都可用于治療心悸、心煩等，但后方適應(yīng)證多有明顯營衛(wèi)不和表現(xiàn)。

　　關(guān)于蜘蛛散方證

　　蜘蛛散方證方書很少提及，見于《金匱要略?趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》第4條：“陰狐疝氣者，偏有小大，時時上下，蜘蛛散主之?！狈接芍┲耄ò窘梗┦拿?，桂枝半兩組成，散服。古書中記錄蜘蛛有治療疝氣之特能，如《名醫(yī)別錄》謂：“蜘蛛主大人小兒頹?！爆F(xiàn)藥房中多不備蜘蛛，致使該方無法使用。馮世綸老師在本案中試以地龍代之，取效倒也快捷。不過，個案似不足以說明問題，需臨證繼續(xù)觀察。

　　對本案辨證論治的梳理

　　初診，初步考慮水疝因于內(nèi)飲，四逆因于外寒。關(guān)于盜汗，馮世綸老師認為應(yīng)參考《傷寒論》第201條：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時；但浮者，必盜汗出。”即經(jīng)方所見盜汗多是外邪里熱的太陽、陽明合病。故該患兒為太陽、太陰、陽明合病。盡管患兒沒有表現(xiàn)出心悸、心煩等，仍借用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合赤小豆當(dāng)歸散治療外有寒、內(nèi)有熱有飲者，同時合用治疝之蜘蛛散。加細辛、澤瀉以加強祛飲之力。上有口干，下有便干，但患兒面白、四逆，故未考慮陽明熱結(jié)而用下法。二診時見大便暢行，反證此大便干結(jié)為外寒內(nèi)飲所致，非陽明熱結(jié)。二診考慮到盜汗明顯，故以桂枝龍骨牡蠣湯易桂枝甘草龍骨牡蠣湯，意在加強和營衛(wèi)、止汗之功。三診時，見盜汗減輕，仍改用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療外寒內(nèi)飲，處方仍用初診方，細辛加量，同時去掉澤瀉，意在加強溫化寒飲之力。

　　另外，關(guān)于細辛用量，馮世綸老師認為“細辛不過錢”之說不符合臨床。本案患兒年僅6歲，三診時細辛用至10克，且藥物只煎15分鐘，并未見任何不適。

20、馮世綸臨證實錄（二十） ----經(jīng)方治療外邪里飲
□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

　　案 例
　　陳某，男，81歲。2010年3月8日初診。
　　近4～5個月來痰多色白。晨起顏面浮腫，午后雙下肢浮腫。便秘，每日坐浴2次方可便出少許。納食尚可，口干不喜飲，出汗不多，夜尿3～4次。血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、心電圖等檢查均未見異常。3年前曾行“肝移植手術(shù)”。舌苔厚膩，脈沉弦滑。辨六經(jīng)屬太陰、太陽合病，辨方證屬半夏厚樸湯加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、生薏苡仁方證。處方：清半夏15克，厚樸10克，蘇子10克，茯苓12克，生姜15克，炒杏仁10克，桔梗10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，炙枇杷葉10克。7劑，水煎服。
　　2010年3月15日二診：口干已，余癥同前。辨六經(jīng)屬太陰、太陽合病，辨方證屬苓甘五味姜辛夏杏湯加生白術(shù)方證。處方：茯苓15克，干姜10克，五味子15克，細辛10，清半夏15克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生白術(shù)30克。7劑，水煎服。
　　2010年3月22日三診：白痰減少，顏面浮腫減輕，患者高興地說：“有點樂觀?！苯?天頭痛，有微汗出，口不干。舌苔膩，脈沉弦?？紤]頭痛、汗出為新出現(xiàn)之太陽病，上方加桂枝10克，7劑，水煎服。
　　2010年3月29日四診：患者高興地說：“加一味藥頭就不疼了，佩服大夫?！北忝鼐彍p不滿意。上方去桂枝，加枳實10克，14劑，水煎服。
　　2010年4月12日五診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，咽部常覺不利，有痰黏感。舌苔白，脈沉弦。上方加橘紅10克，細辛增至15克，14劑，水煎服。
　　2010年4月26日六診：諸癥俱明顯緩解，白痰尚有少許，每日坐浴1次可保證大便每日1次，口不干。舌苔白，脈沉弦。上方加厚樸10克，14劑，水煎服。

　　體 會
　　關(guān)于苓甘五味姜辛夏杏湯方證

　　苓甘五味姜辛夏杏湯方證見于《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第39條：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方?！北緱l承接前面的第36～38條而言，第36條桂苓五味甘草湯治療外寒里飲、咳逆上氣者；第37條苓甘五味姜辛湯治療太陰寒飲、咳嗽胸滿者；第38條桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯治療太陰寒飲、飲甚嘔逆者；而本條苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯治療太陰、太陽合病而見飲甚浮腫者。從條文中可以看出，杏仁非為治咳而設(shè)，而是針對“形腫”以代麻黃之用。馮世綸老師在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“本方應(yīng)用與苓甘五味姜辛夏湯相似，而以見頭面、四肢浮腫為辨證要點?！?br>
　　筆者在讀清代醫(yī)家黃元御《四圣心源》時，注意到書中治療咳嗽只有一證一方：“咳嗽之證，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、細辛。姜苓五味細辛湯：茯苓（三錢），甘草（二錢），干姜（三錢），半夏（三錢），細辛（三錢），五味（一錢，研）。煎大半杯，溫服?！苯呶逦都毿翜幢痉饺バ尤识伞１M管是依《內(nèi)經(jīng)》從臟腑作解，但治咳獨取該方，值得體會。

　　關(guān)于生白術(shù)

　　生白術(shù)通便，方書中每有論及。馮世綸老師從《傷寒論》第28條和第174條中悟出，白術(shù)不但有利水作用，而且有溫胃生津作用。凡由里虛寒所致大便硬結(jié)、大便不爽者，需要用生白術(shù)通過溫胃生津液以治療。本案從二診開始重用生白術(shù)30克，即一以取其利水治飲之功，二以取其生津通便之能。

　　對本案辨證論治的梳理

　　患者高齡，大病術(shù)后，脈沉，不喜飲，辨為里虛寒之太陰病。初診著眼于痰多，辨為半夏厚樸湯方證。次診著眼于痰多伴顏面、下肢浮腫，辨為外邪里飲的苓甘五味姜辛夏杏湯方證。同時注意到太陰便秘，重用生白術(shù)。三診諸癥明顯減輕，提示二診方證辨識正確。但增頭痛、汗出，考慮有新合并之太陽表證。此時需注意兩點：在太陰里虛寒基礎(chǔ)上，較易出現(xiàn)新的太陽表證，此其一；其二是在太陰里虛寒基礎(chǔ)上出現(xiàn)太陽表證，往往臨床表現(xiàn)不典型，極易誤辨或忽視。正如本案，如果忽視“微汗出”，單就新增之頭痛，極易誤辨為藥物過熱所致“上火”。辨出合并太陽，治療上可以改弦易轍，先用桂枝湯治療太陽之表，表解后復(fù)治太陰之里。馮世綸老師在本案中，仍以前方治太陰為主，只是加一味桂枝，加重治太陽之力，從療效看，較先表后里為優(yōu)。四診表解，故去桂枝；里滯，故加枳實。五診痰飲較顯，加重化痰去飲之力。六診仍考慮到里氣壅滯，故加用厚樸與枳實相配，導(dǎo)氣疏滯。

　　本案辨六經(jīng)較為簡單，始終屬太陰、太陽合病。但對方證的辨識有一定難度，這其中包括對方劑的選用、對藥物的加減以及對方中每味藥物劑量的把握。
　　看了這個病例，我頗多感慨啊。這是名家醫(yī)案，如果是普通中醫(yī)師會怎樣？是否病家在現(xiàn)實中一如既往的服藥60多劑？誠然，濕邪為病纏綿難愈，病程長，治療時效長，但是，諸位想一想，如果你遇見這樣一個病人，就緩緩功效，病人能否吃你的60多劑藥？在農(nóng)村服藥化費、是否便利等諸多因素也是制約中藥湯劑的一個因素，在城市更不用說了。象我們邊遠山區(qū)的患者，服中藥已是勉為其難，何況60余劑呀，且病情沒有痊愈，有這樣服藥的患者也恐不多呀，當(dāng)然名家因名而使除外，那么像我等輩這樣是否合乎現(xiàn)實情形？
還有一惑：二診方服用后見：近4天頭痛，有微汗出，口不干。 這是新感？一定嗎？是否為“陽動跡象”？因里虛寒之水飲而用茯苓15克，干姜10克，五味子15克，細辛10，清半夏15克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生白術(shù)30克。7劑，水煎服。說明里虛寒得到改觀而陽復(fù)之象？佐以桂枝之溫經(jīng)通陽利濕而化水飲出路諸證悉平。又“里滯，故加枳實。五診痰飲較顯，加重化痰去飲之力。六診仍考慮到里氣壅滯，故加用厚樸與枳實相配，導(dǎo)氣疏滯?！?請問里滯的根本原因是什么？果真導(dǎo)氣行滯能解決？再者太陰病運化無力，水飲等內(nèi)聚缺了什么？不言而喻。為了應(yīng)用經(jīng)方，我們是否放開思路？如果勉強套用經(jīng)方，雖效而不能愈，久久無期，現(xiàn)實中的患者是不會買賬的。中醫(yī)藥的立足發(fā)展也會掣肘。經(jīng)方的應(yīng)用我想應(yīng)該是自然地、準確可靠地，不能探試，所謂不打無備之仗嘛。我個人領(lǐng)悟：將繁雜的經(jīng)典化為簡單的應(yīng)用，并且行之有效，單單讀書是不夠的，貴在思悟。我們應(yīng)該看看仲景的序論中的這句話：感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。尋根朔源領(lǐng)其要旨而囊括所有，舉一反十，尋得方向，進得其門，出得其法全在乎“悟”?。?！

看來用藥如用兵，除了講究戰(zhàn)術(shù)還要講究戰(zhàn)略，方能藥到病除。

編后：《馮世綸臨證實錄》系列文章到今天全部刊登完畢。從4月29日第一篇刊出，到現(xiàn)在兩個多月時間，讀者反響較大，反映對經(jīng)方臨床應(yīng)用有了一個比較清晰和具體的認識，進而引發(fā)了對中醫(yī)辨證論治和辨方證論治的思考。在此，感謝高建忠、余暉二位醫(yī)師為普及經(jīng)方知識所做的努力和對本報編輯部工作的支持。

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