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預(yù)防中風(fēng) 從頸動(dòng)脈抓起 [原文地址]
腦梗塞俗稱"中風(fēng)"是嚴(yán)重威脅人類生存及生活質(zhì)量的疾病,現(xiàn)已排在我國(guó)人口死因的前三位。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科碩士生導(dǎo)師余波教授日前指出,導(dǎo)致腦卒中發(fā)作起病看似在腦內(nèi),其實(shí)禍根在頸部。據(jù)統(tǒng)計(jì)60%的腦卒中的發(fā)作是由于頸動(dòng)脈分叉處的硬化、狹窄及斑塊脫落而引起的栓塞或頸內(nèi)動(dòng)脈繼發(fā)血栓導(dǎo)致。 腦 梗塞俗稱"中風(fēng)"是嚴(yán)重威脅人類生存及生活質(zhì)量的疾病,現(xiàn)已排在我國(guó)人口死因的前三位,此類疾病多發(fā)于50歲以上的中老年人,早期病人多表現(xiàn)為一過(guò)性腦缺血發(fā)作癥狀:頭暈、頭痛、視力模糊,但很快能恢復(fù)正常,和常人沒(méi)有什么區(qū)別。有的人可以幾年沒(méi)有任何癥狀,所以這些人對(duì)疾病往往掉以輕心,認(rèn)為自己沒(méi)事了,其實(shí)病人的隱患被忽視了,隨著病情的發(fā)展,這類患者3~5年后大多都會(huì)出現(xiàn)腦卒中,造成難以彌補(bǔ)的神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)等,重者可導(dǎo)致死亡。 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科碩士生導(dǎo)師、大外科副主任、華山醫(yī)院南匯分院常務(wù)副院長(zhǎng)余波教授日前指出,導(dǎo)致腦卒中發(fā)作起病看似在腦內(nèi),其實(shí)禍根在頸部。據(jù)統(tǒng)計(jì)60%的腦卒中的發(fā)作是由于頸動(dòng)脈的粥樣硬化導(dǎo)致。頸動(dòng)脈分叉處的硬化、狹窄及斑塊脫落而引起的栓塞或頸內(nèi)動(dòng)脈繼發(fā)血栓均可導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生。高血壓、高血脂患者是腦卒中的高危人群。目前判斷頸動(dòng)脈狹窄的部位和程度常采用頸動(dòng)脈超聲、磁共振血管造影術(shù)、腦數(shù)字減影血管造影和CT血管造影。其中超聲檢查為首選檢查項(xiàng)目,腦數(shù)字減影血管造影檢查項(xiàng)目為金標(biāo)準(zhǔn)。這些均為發(fā)現(xiàn)患者腦卒中前期病變和及時(shí)治療提供了科學(xué)的依據(jù)。 余教授說(shuō),如果超聲波和血管造影確定頸動(dòng)脈有超過(guò)50%的明顯狹窄,或有內(nèi)膜斑塊和潰瘍,這時(shí)如果用內(nèi)科藥物治療,效果就很有限了。明智的選擇應(yīng)是進(jìn)行外科手術(shù)治療--行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈支架成型術(shù)。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)已有50多年的歷史,通過(guò)切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜和斑塊潰瘍,改善腦供血并切斷了栓子的產(chǎn)生來(lái)源。早在1953年De Bakey就已經(jīng)成功地為一例53歲、反復(fù)TIA發(fā)作的病人行頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。90年代歐美幾項(xiàng)多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照的CEA臨床試驗(yàn)結(jié)果相繼發(fā)表,表明CEA對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄是有效的治療手段。另有研究表明,有60%的頸動(dòng)脈缺血性腦梗塞患者首次發(fā)病后兩年內(nèi)復(fù)發(fā),而其中50%的患者最終死于腦梗塞復(fù)發(fā)。如果首次腦卒中后采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療,可使該病的1年復(fù)發(fā)率由5%~20%降至2%。目前這一手術(shù)已經(jīng)十分成熟。在北美,每年約有2萬(wàn)病人接受該治療,手術(shù)要求剝離切除有病變的動(dòng)脈內(nèi)膜,使頸動(dòng)脈內(nèi)壁光滑、內(nèi)徑恢復(fù)正常大小。術(shù)后1~2天病人即可恢復(fù)正常生活。 余教授認(rèn)為,手術(shù)預(yù)防"中風(fēng)"雖然療效好,但創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高,而頸動(dòng)脈支架成形術(shù)介入預(yù)防是一種預(yù)防腦中風(fēng)的全新微創(chuàng)方法,效果和手術(shù)預(yù)防相當(dāng),此方法操作簡(jiǎn)單,療效好,創(chuàng)傷小,成功率超過(guò)95%。且不需要開(kāi)顱和暴露腦組織,并發(fā)癥少,術(shù)后康復(fù)快,術(shù)后大約1天即可出院。 目前常規(guī)運(yùn)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管及采用血管補(bǔ)片作動(dòng)脈成形術(shù)可使術(shù)中腦缺血時(shí)間幾乎降為零,術(shù)后再狹窄的發(fā)生率也大大降低。從而使手術(shù)的安全性大大提高。 余教授最后指出,腦卒中的治療重在預(yù)防,要把好"三道防線"。 第一,從干預(yù)生活方式入手,通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),改變生活方式,防止高血壓、高血脂、高血糖和動(dòng)脈粥樣硬化癥狀出現(xiàn),對(duì)有高血壓、高血脂病史的中老年人,更應(yīng)定期到醫(yī)院檢查。特別是在秋冬季腦卒中的高發(fā)期更要做好預(yù)防工作。 第二,若出現(xiàn)一過(guò)性頭暈、頭痛、口角歪斜、肢體麻木等癥狀時(shí),應(yīng)盡快到醫(yī)院就診,主動(dòng)檢查,積極治療,避免發(fā)生腦梗塞。 第三,一旦出現(xiàn)一過(guò)性黑蒙或曾有腦卒中發(fā)作,以及視網(wǎng)膜病變應(yīng)盡早住院進(jìn)行系統(tǒng)檢查和治療,變被動(dòng)治療為主動(dòng)預(yù)防,防患于未然。 中風(fēng)：病在大腦，禍在頸。 腦血液供應(yīng)的主渠道是頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎動(dòng)脈系統(tǒng)，其中兩側(cè)頸動(dòng)脈為腦組織供血，占人腦所需血液的80%以上。這些動(dòng)脈在顱內(nèi)又分成眾多分支穿入腦內(nèi)，供應(yīng)腦組織的各個(gè)重要結(jié)構(gòu)。 水管用久了會(huì)生水銹，煙囪用久了會(huì)生煙垢，動(dòng)脈用久了同樣也會(huì)發(fā)生變化，這就是出現(xiàn)硬化斑塊。頸動(dòng)脈是人體通向頭面部的主要?jiǎng)用}，隨著機(jī)體的衰老和血管的硬化，動(dòng)脈內(nèi)可形成動(dòng)脈硬化斑塊，造成頸動(dòng)脈狹窄。一旦這些血管本身狹窄、閉塞或由于來(lái)自其他血管的栓子脫落而堵塞，同時(shí)又沒(méi)有足夠的側(cè)支循環(huán)血管代償供血，就會(huì)引起相關(guān)腦組織缺血乃至壞死，從而造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，如昏迷、肢體癱瘓、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)障礙、偏盲、智能障礙等等，某些部位如腦干的梗死甚至可以造成病人死亡。 經(jīng)過(guò)大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，８０％的腦梗死原因出在頸動(dòng)脈上。頸動(dòng)脈中部的分叉處是最容易形成斑塊的地方。當(dāng)頸動(dòng)脈硬化斑塊逐漸長(zhǎng)大，血管腔漸漸狹窄，供應(yīng)大腦的血液就會(huì)不足，出現(xiàn)大腦缺血癥狀，如頭暈、頭脹、頭痛、健忘、失眠等。很多人常說(shuō)，“人老了，記不住了！”。其實(shí)神經(jīng)細(xì)胞并不老，只是血液供應(yīng)不充足導(dǎo)致其功能下降。當(dāng)頸動(dòng)脈硬化斑塊繼續(xù)生長(zhǎng)，接近或完全阻塞頸動(dòng)脈，于是供應(yīng)大腦的血液量驟減，已不能夠維持大腦細(xì)胞正常存活，就會(huì)出現(xiàn)腦梗死。在我們的臨床實(shí)踐中有不少病人頸動(dòng)脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，正處于腦卒中高發(fā)期，但由于患者對(duì)治療頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中的利害關(guān)系缺乏正確的認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)處理，結(jié)果發(fā)生了同側(cè)腦卒中，半身癱瘓，實(shí)在太可惜了。 總之，頸動(dòng)脈狹窄不僅影響大腦的血流灌注，更重要的是引起狹窄處的硬化斑塊，可能隨時(shí)脫落而導(dǎo)致腦血管栓塞，這是發(fā)生缺血性腦中風(fēng)的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄程度達(dá)75%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生缺血性腦病的可能性為10.5%，5年內(nèi)為30%~37%；頸動(dòng)脈狹窄程度在70%~90%且合并腦缺血的患者中，1年內(nèi)有26%~28%發(fā)生缺血性腦病。頸動(dòng)脈狹窄雖然多發(fā)生于50歲以上的中老年人，但近年來(lái)有的30多歲的年輕人也發(fā)現(xiàn)患有頸動(dòng)脈狹窄。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄引起的一些癥狀如頭暈等出現(xiàn)在這些年輕人身上時(shí)，常常會(huì)被誤以為患了頸椎病等而誤診誤治，結(jié)果延誤治療，其危害更為嚴(yán)重。因此，對(duì)頸動(dòng)脈病變的重要性，必須進(jìn)行大規(guī)模的科普宣傳，使大量患者得到及時(shí)診治，預(yù)防腦中風(fēng)的發(fā)生。 頸動(dòng)脈狹窄可致腦卒中 腦卒中是一種急性腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點(diǎn)。目前，我國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)約120多億元，再加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病的總支出近200億元。 我國(guó)居民第三次死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為國(guó)民第一位的死因，死亡率高于歐美國(guó)家4-5倍，是日本的3.5倍,甚至高于 泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。根據(jù)北京安貞醫(yī)院20年腦卒中病例資料分析，致死性中風(fēng)僅占27%，大部分卒中病人存活且遺留偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的殘疾。腦卒中已對(duì)國(guó)民的生命健康造成嚴(yán)重威脅，并將大幅度增加疾病負(fù)擔(dān)。 對(duì)血管已有基礎(chǔ)性病變的人群來(lái)講，及早篩查出病因及病變程度，并給以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，即腦卒中的二、三級(jí)預(yù)防，仍應(yīng)是一項(xiàng)重要的防控措施。 對(duì)缺血性卒中的治療，雖然超早期溶栓治療（中風(fēng)后3小時(shí)之內(nèi)實(shí)施）能夠顯著降低患者的病死率和殘疾率,但由于諸多原因，即使是在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，及時(shí)溶栓率仍然相當(dāng)?shù)汀＝陙?lái)，我國(guó)缺血性卒中的比例快速上升。在以往的心腦血管病防控工作中，我國(guó)對(duì)高血壓的篩查和控制比較重視，但對(duì)引致缺血性腦卒中重要原因之一的頸動(dòng)脈斑塊造成的狹窄注意不夠，甚至在常規(guī)的干部體檢中也沒(méi)有頸動(dòng)脈篩查項(xiàng)目。因此，大量卒中前期的患者沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給以有效的干預(yù)。目前，美國(guó)已建成了腦卒中移動(dòng)篩查網(wǎng)絡(luò)，每年開(kāi)展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA）約20萬(wàn)例，中風(fēng)的死亡率大幅度下降，而我國(guó)目前僅有極少數(shù)醫(yī)院能開(kāi)展此類手術(shù)，年手術(shù)僅百余例。我國(guó)學(xué)者對(duì)臨床資料的分析表明，門診的腦卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例，說(shuō)明如造成中風(fēng)的基礎(chǔ)病變不被去除或予以控制的話，會(huì)再次或多次反復(fù)出現(xiàn)中風(fēng)。 近幾年，我國(guó)專家在腦中風(fēng)篩查及干預(yù)試點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)，許多病人由于頸動(dòng)脈狹窄引致的中風(fēng)體征，如肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)、聽(tīng)力減退甚至喪失、視網(wǎng)膜或黃斑病變以及視力明顯下降等，在頸動(dòng)脈狹窄解除后，均得到了明顯改善或恢復(fù)。甚至在核磁共振影像上已顯示腦功能區(qū)部分壞死的病人，在解除頸動(dòng)脈狹窄后，其已喪失的功能又出現(xiàn)恢復(fù)的奇跡。這些案例說(shuō)明，我們以往對(duì)腦中風(fēng)的形成機(jī)理認(rèn)識(shí)得還不甚清楚，部分中風(fēng)病人的癥狀體征，包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的部分問(wèn)題，可能是由于頸部大動(dòng)脈的狹窄而造成的腦部低灌注狀態(tài)所引起。 |
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