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我國是個區(qū)域發(fā)展極不平衡的大國，世界上各個發(fā)達國家都建立了基于自己國情的急救服務體系。某個地區(qū)采取一種模式可能是成功的，用另一種模式卻可能是相當失敗的，現(xiàn)就翻譯資料分次介紹幾個典型的EMS的歷史與發(fā)展。 在過去的25年間，德國的急救醫(yī)療服務系統(tǒng)逐漸發(fā)展成為統(tǒng)一標準的、覆蓋全國的專業(yè)組織。制訂了救護車、直升飛機、設備、調度中心以及適合系統(tǒng)的培訓要求等一系列標準。今后所面臨的挑戰(zhàn)將是如何在降低預算的同時去發(fā)展并達到一個高質量的管理系統(tǒng)以改善系統(tǒng)的運行。 德國的急診醫(yī)學服務其實三個不同的環(huán)境，社區(qū)醫(yī)生提供24小時電話服務、醫(yī)院范圍和EMS，但在業(yè)界只有院前急救被認為是急診醫(yī)學。 歷史 德國的EMS可追溯到18世紀，名為“Scheintote”的地方團體在一些州建立。那時第一本急診醫(yī)學的教科書出版了。 19世紀中葉，漢堡的政府機構為生病和受傷者建立了運輸服務，例如***用特殊設計的馬車救護車提供此項服務。馬車的設計非常清楚地標明了馬車只提供運輸而不是治療。 這一傳統(tǒng)一直保持到1960年左右，直到梅茨的Rudolf Frey教授和烏爾姆的Friedrich Wilhelm Ahnefeld教授開始設計現(xiàn)代的救援系統(tǒng)。Ahnefeld教授發(fā)展了“搶救鏈”這一概念?？v然當時有一些有想象力的醫(yī)生如外科教授Martin Kirschner曾在1935年提出在嚴重的緊急狀況發(fā)生時，醫(yī)生應到達病人身邊而不是其他的方法。第一個接受此概念的是海登堡大學的外科教授Karl-Heinz Bauer。1957年，他創(chuàng)建了第一輛有醫(yī)生的救護車，想法是在事故現(xiàn)場為受害者提供外科急救服務。雖然這一概念并沒有被證實有效，但是為在運輸前對病人進行治療這一新概念開辟了道路。 德國EMS歷史上的另一個里程碑是1970年于慕尼黑開始的第一架直升飛機救援。 EMS法規(guī) 德國有一個獨立的EMS系統(tǒng)。每個州都制訂了EMS法規(guī)，以規(guī)范服務的結構、人員資格和經(jīng)濟事務。遵照這些法律，EMS被認為是公共的機構。國家負責EMS系統(tǒng)按照一定的標準進行操作并必須被所有市民所認可。國家可以授權其他組織執(zhí)行全部的職責或部分職責，如消防部門、德國紅十字會（DRK）、德國汽車協(xié)會（ADAC）以及其他一些機構，包括私人的急救公司。 另外還存在一個管理機構，德國標準化學會（DIN）。在其他機構中，這一私人學會對急救車輛、直升飛機及設備下了定義并制訂了技術標準。許多急救法律在制訂技術規(guī)范時都提到了DIN標準。在不久的將來，這些準則會被歐洲標準化委員會（CEN）的標準所代替。 德國急救醫(yī)療服務結構 基礎結構之一是區(qū)域調度指揮中心。每個區(qū)域單獨擁有一個調度中心，負責管理所有的EMS活動。在一些區(qū)域，如漢堡，他們與消防部門共用一個調度中心。另一些區(qū)域，如巴伐利亞，消防和急救的調度中心是分開獨立的。 目前尚未實現(xiàn)在全國使用統(tǒng)一的急救呼叫號碼。大多數(shù)區(qū)域有至少兩個號碼（112、19222），有些可能更多。 基礎結構之二是二個不同層次的系統(tǒng)。低風險的運輸用BLS救護車，危及生命的急癥用ALS救護車。ALS救護車備有醫(yī)生。 1991年，德國處理了650多萬名急診。其中1/3（33%）需ALS服務；其他由BLS人員處理。在200萬例ALS病例中，39%的病例由醫(yī)生陪同在救護車或直升飛機上。 在過去的20年里，ALS服務的重點發(fā)生了戲劇性的轉移。70年代早期，大多數(shù)的求救電話都是事故，特別是交通事故。由于眾多因素，從那時起事故的發(fā)生率明顯地降低了。目前，醫(yī)療急救的電話在所有ALS電話中上升到50%。 國家急救法規(guī)規(guī)定任何急救醫(yī)療服務都要在最短的時間，5-15分鐘內作出反應。這個時間的長短，各個州有所不同，主要是由于各地的地理環(huán)境和基礎不同。多數(shù)農村地區(qū)反應時間要比大都市長，主要是因為經(jīng)濟條件的制約。 漢堡（城市地區(qū)），反應時間如下：無醫(yī)生的救護車5.2分鐘；備有醫(yī)生的救護車7.5分鐘。在大多數(shù)情況下仍需8或10多分鐘才能到達病人身邊。 最低反應時間的變化是由于在德國多數(shù)系統(tǒng)按照“會合點”系統(tǒng)工作的緣故。當調度中心確定現(xiàn)場需要醫(yī)生時，在確定無醫(yī)生的救護車會先到達現(xiàn)場并進行基本的治療，直到有醫(yī)生的救護車到達的前提下，調度中心會派出兩種類型的救護車，一旦病人得到治療，醫(yī)生會決定病人在運送途中是否需要繼續(xù)醫(yī)生的監(jiān)護。在少數(shù)病例中，病人是由無醫(yī)生的救護車運送的。這樣做的好處在于，有醫(yī)生的救護車能盡快進入下一次的任務。很明顯，在階梯式的系統(tǒng)中，醫(yī)生必須陪伴在病人身邊，直至到達接收醫(yī)院。1991年，68%的病例是參與“會合點”系統(tǒng)。 航空醫(yī)療服務通常是在“會合點”系統(tǒng)基礎上工作的。直升機成員由一名醫(yī)生、一名醫(yī)助、一或二名飛行員組成。每架直升機服務于其基點醫(yī)院50km半徑的范圍。整個德國都具備了航空醫(yī)療服務。 救援直升機的使用并不是考慮到急救的用途而是出于策略性方面。當直升機能以最快的速度將醫(yī)療隊送到現(xiàn)場，就會使用直升機。因此，直升機在急救系統(tǒng)中被稱為“策略巧計”。 調度航空醫(yī)療服務的中心是和其他急救活動同一個指揮中心。 除了運送醫(yī)療隊伍到事故現(xiàn)場外，直升機還被用于將病人送到醫(yī)院及院內的轉送。 直升機服務有公共和私人兩種。這中間有聯(lián)邦政府國防部、軍隊、德國汽車協(xié)會（ADAC）和德國航空救援（DRF）。直升機的型號有很大不同（BO 106到BK 117，Bell UH1D, Bell 212, IEC 135, MD 900）。 初級的航空醫(yī)療服務只局限于在白天進行，這與其他系統(tǒng)諸如瑞士，有很大不同。院內運送則可在晚上在可以看得見的飛行規(guī)則條件下進行。 近年來航空醫(yī)療服務引起了一些私人公司的興趣，他們提供危重病人院內運送、將世界各地的病人運回國內及器官、器官捐獻者，移植隊伍的運輸。 EMS系統(tǒng)還提供相當于災難水準的多發(fā)性創(chuàng)傷事故的搶救。在那些事故搶救的令人尷尬的經(jīng)歷中，如最近的Ramstein空難，我們意識到在現(xiàn)場應有一名醫(yī)療主管（CMO）。用最普通的話來說，醫(yī)療主管（CMO）的職責就是在現(xiàn)場保護病人直到運送到最近的醫(yī)院。醫(yī)療主管是事故現(xiàn)場指揮官的搭擋，并負責所有醫(yī)療行動的協(xié)調，特別是創(chuàng)傷分類、病人被送到哪個區(qū)域醫(yī)院以及資源的使用?，F(xiàn)在，許多州在他們的急救法案中都包含了醫(yī)療主管這一角色。 培訓 多年來，EMT的正規(guī)教育并不存在。許多地方系統(tǒng)依靠志愿者以及青年人作為代替軍隊服兵役的一種征召形式。直到5年前，EMT的培訓才成為專業(yè)化。1989年，通過了一個聯(lián)邦政府法律，EMT需要經(jīng)過2年的培訓課程并通過國家級的考試。⑷這二年包括一年的醫(yī)助學校以及一年的工作培訓。目前，還很難對這一法律是否能達到預期的質量的提高做出估計，因為現(xiàn)在多數(shù)的EMT是在這項法案通過前拿到的執(zhí)照。 EMS醫(yī)生的資格審查由國家醫(yī)療協(xié)會制訂，并且在許多州的急救法案中都包括了這點。 在德國急診醫(yī)學目前尚未被作為一門獨立的專業(yè)而得到認可?，F(xiàn)存的醫(yī)療協(xié)會更傾向于作為一門跨學科的專業(yè)。結果至少要達到以下的資格：1.5-2年的研究生課程的培訓、6個月ICU的工作、80學時急救培訓課程以及在有經(jīng)驗的急救醫(yī)生指導下20車次的救護車工作。 高級生命支持和高級創(chuàng)傷生命支持的培訓和證書是不需要的。 多數(shù)的急救醫(yī)生受雇于醫(yī)院并在麻醉科（1991年，37%）、外科（26%）或內科（29%）工作。他們只用很少的時間在院前急救領域工作。在一些農村地區(qū)，任何專業(yè)的私人醫(yī)生都能作為急救醫(yī)生。 越來越多的人批評許多急救醫(yī)生資格不夠，需要全科的院前急救醫(yī)生并完全在院前領域工作。就官方而言，在現(xiàn)存的醫(yī)療協(xié)會社團中對于這一提法有強烈的反對意見。 對于在現(xiàn)場沒有急救醫(yī)生的直接指導下EMT采取一定的治療手段的權利和能力產(chǎn)生了爭論。由美國的經(jīng)驗，急救醫(yī)生是極少在現(xiàn)場的，EMT需要執(zhí)有在沒有急救醫(yī)生在場時進行除顫、氣管插管、靜脈治療以及一些靜脈用藥物的管理的執(zhí)照。 半自動除顫器的使用解決了這一問題。經(jīng)過另外的培訓和發(fā)證，經(jīng)過選擇的EMT被允許在室顫病人使用這一治療手法。但是，每個病例都需要由醫(yī)生再次檢查。 其他的事項仍然在討論中。德國醫(yī)療協(xié)會的總的意見是這些操作是醫(yī)生獨有的領域。除非在一些特殊情況下，它們才可以由非醫(yī)生急救人員進行操作（如當班時間沒有急救醫(yī)生合適而醫(yī)助進行過特殊的培訓并有一定的經(jīng)驗）。 對于將醫(yī)生的職責擴大到非醫(yī)生，好象有些危險，因為德國并沒有象美國那樣的醫(yī)療控制概念基礎。醫(yī)生的參與大大限制了現(xiàn)場作為急救醫(yī)生的基礎，在結構上和聯(lián)系過程的決定中并沒有正式的參與。急救系統(tǒng)實質上是由非醫(yī)生、消防主管、紅十字會管理人員控制。醫(yī)生僅僅參與指導的作用。 經(jīng)濟 德國單在救護車服務上就花費了10億馬克，6000萬馬克的航空醫(yī)療服務看來只是很小的一部分。 目前，衛(wèi)生醫(yī)療費用是德國最大的政府支出之一，因此，公共救援系統(tǒng)的花費要通過特別的詳細的檢查。1970年到1980年費用增長了429%，因為那時德國的急救醫(yī)療服務得到了很大的發(fā)展。1982年到1991年費用只增長了69%，這同德國的通貨膨脹率有關。 過去的4年間由于二個因素，費用有了戲劇性的增長（1993年大約有27億馬克用于急救）。第一個因素是德國的統(tǒng)一，導致了地域和人口的增加。第二個因素是EMT質量的升高，導致費用升高。第三個因素是志愿者服務的減少，導致EMT合格標準的升高。地方政府的經(jīng)濟危機也是十分重要的。在不限制公共費用的時代，大多數(shù)地方都給急救服務津貼而不考慮返回費用?，F(xiàn)在，許多城市和縣城都處于破產(chǎn)邊緣，政府管理部門尋找各種方法來降低費用。他們目前正從各保險公司的急救費用中收集錢款。在1年中，這些費用的收集導致了一些地區(qū)的救護車費用平均每年下降了20%。 保險公司聲稱費用高是由于市場上沒有競爭和花費-收入平等系統(tǒng)。就全國范圍來講，每輛無醫(yī)生的救護車每車次的費用為300-600馬克，有醫(yī)生的救護車每車次為400-2500馬克。因為72%的費用是同個人聯(lián)系起來的（只有18%的費用是設備，10%為資本），那些病人呼叫率低的區(qū)域費用就會比呼叫率高的地區(qū)要高一些。 最近發(fā)表的一篇論文包括1992年急救情況和經(jīng)濟數(shù)據(jù)，更深一步地講述了經(jīng)濟狀況。德國的平均人口分布密度是224人/km2,不同的州從82-3868人/km2不等。以一年計算，每1000人中有79-215人呼叫急救（平均102/1000）。每輛救護車一年平均出車為1056次（720-2534），每100萬人平均擁有103輛救護車（66-203）。每輛車平均一年的收入為348,029馬克(254,335-664,122馬克)。平均每個居民每年用于急救的費用為36馬克（20-58馬克）。要解釋這些數(shù)字要大大超出此文字的范圍，但是它們可以提供一些內部的情況。 每個州的情況都有所不同?？偟膩碚f，調度中心、急救站、救護車的成本費用是完全由國家承擔的。每車次的操作費用是由病人或保險公司支付的。因為負擔每位病人的發(fā)票十分昂貴，現(xiàn)在正在討論每年給予保險公司區(qū)域內的每位居民一定數(shù)量的錢是否可行。（呼叫率可能下降） 質量管理 如同醫(yī)療控制一樣，質量管理尚處于初級階段?，F(xiàn)在沒有一個國家級的關于院前急救的數(shù)據(jù)，也沒有一個國家級的統(tǒng)計結果數(shù)據(jù)。多數(shù)急救法案也沒有提到這個事項。質量管理系統(tǒng)發(fā)展史上的一個里程碑是配備醫(yī)生或EMT的救護車上使用全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)單，這在德國得到了廣泛的認可。但是，德國的這一系統(tǒng)到目前為止還沒有成功地建立起全國的數(shù)據(jù)收集和評估系統(tǒng)。這個問題和醫(yī)療控制問題將成為今后數(shù)年的重要問題。 |
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