1.感染是常見(jiàn)的誘因多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作有全身性感染肺炎敗血癥胃腸道急性感染急性胰腺炎腎盂腎炎化膿性皮膚感染等

　　2.急性心肌梗死中風(fēng)手術(shù)精神緊張等引起應(yīng)激狀態(tài)時(shí)

　　3.胃腸道疾病引起嘔吐腹瀉厭食導(dǎo)致重度失水和進(jìn)食不足

　　4.胰島素劑量不足或原使用胰島素治療的患者突然中斷使用

　　5.妊娠和分娩

　　6.對(duì)胰島素產(chǎn)生了抗藥性

　　7.過(guò)多進(jìn)食含脂肪多的食物飲酒過(guò)度或過(guò)度限制進(jìn)食糖類(lèi)食物(每天小于100克)

　　8.其他不明因素約占10%~30%

　　(一)發(fā)病原因

　　誘發(fā)DKA的主要原因主要為感染飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素未經(jīng)治療病情進(jìn)展急劇的1型糖尿病病人尤其是兒童或青少年DKA可作為首發(fā)癥就診

　　1.急性感染 是DKA的重要誘因包括呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)及皮膚感染常見(jiàn)且以冬春季發(fā)病率較高急性感染又可是DKA的合并癥與DKA互為因果形成惡性循環(huán)更增加診治的復(fù)雜性

　　2.治療不當(dāng) 如中斷藥物(尤其是胰島素)治療藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等尤其是1型糖尿病病人停用或減少胰島素治療劑量?？梢餌KA2型糖尿病病人長(zhǎng)期大量服用苯乙雙胍尤其肝腎功能不佳時(shí)易誘發(fā)DKA;也有報(bào)道大劑量噻嗪類(lèi)利尿劑誘發(fā)者近年來(lái)有些患者輕信并無(wú)確切療效的治療手段或“藥物”放棄了科學(xué)的公認(rèn)的正規(guī)治療方案尤其是1型糖尿病患者甚至停用了胰島素更易誘發(fā)DKA

　　3.飲食失控和(或)胃腸道疾病 如飲食過(guò)量過(guò)甜(含糖過(guò)多)或不足酗酒或嘔吐腹瀉等均可加重代謝紊亂而誘發(fā)DKA

　　4.其他應(yīng)激 諸如嚴(yán)重外傷麻醉手術(shù)妊娠分娩精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況由于應(yīng)激造成的升糖激素水平的升高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加加之飲食失調(diào)均易誘發(fā)酮癥酸中毒

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏(圖1)和胰島素反調(diào)節(jié)激素(即升糖激素)增加(圖2)導(dǎo)致糖代謝障礙血糖不能正常利用結(jié)果血糖增高脂肪分解增加血酮增多和繼發(fā)代謝性酸中毒與水電解質(zhì)平衡紊亂等一系列改變升糖激素包括胰高糖素腎上腺素糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素其中胰高糖素的作用最強(qiáng)胰高糖素分泌過(guò)多是引起DKA發(fā)病的主要因素由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙患者體內(nèi)葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)載體功能降低糖原合成與糖的利用率下降糖原分解及糖異生加強(qiáng)血糖顯著增高同時(shí)由于脂肪代謝紊亂游離脂肪酸水平增加給酮體的產(chǎn)生提供了大量前體最終形成了酮癥酸中毒

　　DKA時(shí)機(jī)體發(fā)生的病理生理變化主要表現(xiàn)在以下幾方面：

　　1.高血糖 DKA患者的血糖多呈中等程度的升高常為300～500mg/dl除非發(fā)生腎功能不全否則多不超過(guò)500mg/dl造成患者高血糖的原因包括胰島素分泌能力的下降機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)性降低升糖激素分泌增多以及脫水血液濃縮等因素

　　高血糖對(duì)機(jī)體的影響包括：①影響細(xì)胞外液滲透區(qū)一般血糖每升高5.6mmol/L (100mg/dl)血漿滲透壓相應(yīng)升高5.5mmol/L(5.5mOsm/kg)細(xì)胞外液高滲引起細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外移動(dòng)細(xì)胞脫水而細(xì)胞脫水將導(dǎo)致相應(yīng)器官的功能障礙②引起滲透性利尿DKA時(shí)增高的血糖由腎小球?yàn)V過(guò)可比正常的5.5～11.1mmol/(L·min)要高5～10倍而近端小管回收糖的最大能力為16.7～27.8mmol/(L·min)多余的糖由腎臟排出的同時(shí)帶走水分和電解質(zhì)進(jìn)一步導(dǎo)致水鹽代謝紊亂

　　2.酮癥和(或)酸中毒

　　(1)酮體的組成和代謝：酮體是脂肪β氧化不完全的產(chǎn)物包括乙酰乙酸β-羥丁酸和丙酮3種組分(圖3)其中乙酰乙酸為強(qiáng)有機(jī)酸能與酮體粉發(fā)生顯色反應(yīng);β-羥丁酸為乙酰乙酸還原產(chǎn)物亦為強(qiáng)有機(jī)酸在酮體中含量最大約占酮體總量的70%;丙酮?jiǎng)t為乙酰乙酸脫羧產(chǎn)物量最少呈中性無(wú)腎閾可從呼吸道排出正常人血酮體不超過(guò)10mg/dl酮癥酸中毒時(shí)可升高50～100倍尿酮陽(yáng)性

　　由圖3可知脂肪酸β氧化的產(chǎn)物乙酰CoA既是酮體的前身物又是酮體消除的必然途徑乙酰CoA是與糖代謝的產(chǎn)物草酰乙酸結(jié)合形成檸檬酸然后進(jìn)入三羧酸循環(huán)而被利用的如無(wú)充足的糖代謝產(chǎn)物草酰乙酸酮體的消除即出現(xiàn)障礙

　　(2)脂肪分解增加：DKA病人脂肪酸分解的主要原因包括胰島素嚴(yán)重缺乏不能抑制脂肪分解糖利用障礙機(jī)體代償性脂肪動(dòng)員增加;以及DKA時(shí)生長(zhǎng)激素胰高糖素和皮質(zhì)醇等促進(jìn)脂肪分解的激素增加等因素所致

　　(3)高酮血癥：DKA病人脂肪分解增加產(chǎn)生大量的游離脂肪酸和甘油三酯大量游離脂肪酸在肝內(nèi)經(jīng)β-氧化及與輔酶A(CoA)和ATP耦聯(lián)形成乙酰CoA大量乙酰CoA使肝內(nèi)產(chǎn)生的酮體增加超過(guò)正常周?chē)M織氧化的能力而引起高酮血癥

　　(4)酸血癥和酮癥酸中毒：酮體中的β-羥丁酸和乙酰乙酸都是強(qiáng)酸血酮增高使血中有機(jī)酸濃度增高(正常的6mmol/L)同時(shí)大量有機(jī)酸從腎臟排出時(shí)除很少量呈游離狀態(tài)或被腎小管泌[H]中和排除外大部分與體內(nèi)堿基結(jié)合成鹽而排除造成體內(nèi)堿儲(chǔ)備大量丟失而致酸中毒當(dāng)血pH值降至7.2時(shí)可出現(xiàn)典型的酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)pH值<7.0時(shí)可致中樞麻痹或嚴(yán)重的肌無(wú)力甚至死亡另外酸血癥影響氧自血紅蛋白解離導(dǎo)致組織缺氧加重全身狀態(tài)的惡化

　　DKA時(shí)知覺(jué)程度的變化范圍很大不論其意識(shí)狀態(tài)為半清醒或昏迷當(dāng)血漿HCO-3≤9.0mmol/L時(shí)有人認(rèn)為均可視之為糖尿病酮癥酸中毒昏迷(diabetic ketoacidosis and comaDKAC)當(dāng)血HCO-3降5.0mmol/L以下時(shí)則預(yù)后極為嚴(yán)重

　　3.脫水 DKA時(shí)血糖明顯升高同時(shí)大量酸根產(chǎn)生滲透性利尿及排酸失水加上呼吸深快失水和可能伴有的嘔吐腹瀉引起的消化道失水等因素均可導(dǎo)致脫水的發(fā)生脫水的原因有：①高血糖引起的滲透性利尿;②蛋白質(zhì)和脂肪分解增加大量酸性代謝物排出時(shí)帶走水分;③病人入水量不足特別是老年病人脫水引起血容量不足血壓下降甚至循環(huán)衰竭等嚴(yán)重后果

　　4.電解質(zhì)紊亂 DKA時(shí)由于滲透性利尿攝入減少及嘔吐細(xì)胞內(nèi)外水分轉(zhuǎn)移入血血液濃縮等均可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂臨床上所測(cè)血中電解質(zhì)水平可高可低也可正常DKA時(shí)血Na 無(wú)固定改變一般正常或減低早期由于細(xì)胞內(nèi)液外移可引起稀釋性低Na 一般血糖每升高5.6mmol/L血Na 可下降2.7mmol/L進(jìn)而可因利尿和酮體排出而致血Na 丟失增加但如失水超過(guò)失Na 時(shí)也可致血Na 增高血K 多降低盡管由DKA時(shí)組織分解增加和大量細(xì)胞內(nèi)K 外移以致測(cè)血K 值并不低但其總體鉀仍低因?yàn)椋孩贊B透性利尿引起大量K 丟失;②DKA時(shí)腎小管的泌[H]和制[NH4]功能受損腎小管內(nèi)Na -K 交換增加;③嘔吐和攝入量不足因此DKA病人只要腎功能無(wú)損害治療時(shí)均需補(bǔ)鉀

　　DKA時(shí)由于細(xì)胞分解代謝量增加磷的丟失亦增加臨床上可出現(xiàn)低磷血癥近年特別注意DKA病人由于細(xì)胞分解增加磷在細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)結(jié)合會(huì)破壞磷自細(xì)胞釋放出來(lái)由尿排出約11% DKA病人血磷低缺磷可致紅細(xì)胞23-二磷酸甘油減少而影響氧自血紅蛋白解離引起組織缺氧

　　此外還應(yīng)注意DKA時(shí)由于血脂水平增高可造成水溶性電解質(zhì)成分(如血鈉)呈現(xiàn)假性降低

　　5.組織缺氧 DKA時(shí)帶氧系統(tǒng)失常高血糖致紅細(xì)胞內(nèi)糖化血紅蛋白(GHb)含量增多增強(qiáng)血紅蛋白與氧的親和力;缺磷時(shí)細(xì)胞內(nèi)23-二磷酸甘油酸(23-DPG)降低使血氧解離曲線(xiàn)左移兩者均導(dǎo)致氧釋放減少造成組織缺氧但由于Bohr效應(yīng)即酸中毒時(shí)pH值下降使血紅蛋白與氧親和力下降而又可使組織缺氧在某種程度得到改善