150例肺結(jié)核合并感染霉菌感染的臨床觀察分析

阿波菲 2010-09-08

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150例肺結(jié)核合并感染霉菌感染的臨床觀察分析

來源：焦最連添加時間：2008-12-15 15:37:15 閱讀：538 【字體：大中小】

    肺結(jié)核病由于病程長〈初治6-9個月，復(fù)治12-18個月〉，治療聯(lián)用藥多〈一般為3-4聯(lián)或更多〉，尤其是對廣譜、高效抗生素利福平需長期的服用，極易造成二重感染，使肺結(jié)核合并霉菌感染成為最常見的合并癥之一。
    據(jù)文獻報道，肺結(jié)核合并霉菌感染呈上升趨勢，肺結(jié)核合并霉菌感染提示肺結(jié)核病人免疫力極度低下，應(yīng)引起臨床工作者特別是臨床防癆工作醫(yī)師的高度重視。
本文對2001年1-12月收治的各類型肺結(jié)核合并霉菌感染的150例病人進行了臨床觀察分析，欲從中悟出些有益的啟迪，更欲起到拋磚引玉的作用，祈盼引起名家的關(guān)注。
一、一般資料
    150例肺結(jié)核合并感染霉菌感染的病人中
    1、性別：男性，113例，占總感染病例的75.3%；女性，37例，占總感染病例的24.6% 男性大于女性
    2、年齡，年齡跨度很大，分布于18-73歲之間，平均年齡為45.5歲，36-60歲的病人127例占總  感染病例的84.6 %，其中男性122例，占總感染病例的96% ，女性5例，占總感染病例的4%。
    3、季節(jié)一季度18例，占總感染病例的12%；
           二季度 37例，占總感染病例的24%；
           三季度 48例，占總感染病例的32%；
           四季度 57例，占總感染病例的38%；
主要分布在秋季及初冬季。
    4、病型，Ⅰ型肺結(jié)核，感染霉菌數(shù)為0例；Ⅱ型肺結(jié)核，感染霉菌數(shù)為32例；Ⅲ型肺結(jié)核，感染霉菌數(shù)為69例；結(jié)核性胸膜炎感染霉菌數(shù)為49例。以Ⅲ型最多
    5、病程，病程最短的1.5月，最長的33年，平均3.8年。據(jù)統(tǒng)計病程小于一年者19人，占總感染病例的12.6%。大于3年者131人，占總感染病例的87.4%。結(jié)果，病程長，感染率高。入院時即合并有霉菌感染者98例，占總感染病例的65.3%，入院后發(fā)生霉菌感染者52例，占總感染病例的34.7% ，結(jié)果入院后感染霉菌例數(shù)明顯低于入院例數(shù)----與文獻報道不同。
二、診斷標準
    利用痰涂片，在病人痰中連續(xù)兩次找到白色念珠菌體或菌絲，并行三次培養(yǎng)為同一種霉菌生長，則診為肺結(jié)核合并霉菌病例。
三、肺結(jié)核合并霉菌感染原因的臨床分析
    1、院前感染率高共98例，占總感染率的65.3%。
    對所有新入院病例一律行痰霉菌檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)98例病人感染有霉菌，占總感染率的65.3%入院前感染高與長期服用利福平有關(guān)，據(jù)98例病人中無一例沒有使用過利福平的歷史，最長達5年余，最短1.5月，平均17.3月，利福平為廣譜抗生素，長期服用，極易造成機體內(nèi)菌群紊亂，發(fā)生二重感染。
    2、入院后感染率低 52例與文獻報導(dǎo)不一致，本文認為入院后不再用利福平，若需要服用時，則將利福平改為利福噴丁，服用利福噴丁顯然比口服利福平的霉菌感染率低，可能因為利福噴丁服用次數(shù)少，藥量少有關(guān)，亦可能病人住院天數(shù)少之故，一般住院天數(shù)煤22-27天左右。
    3、長期使用抗生或濫用抗生素是造成霉菌感染的重要原因肺結(jié)核病人幾乎都來自于最基層的普通老百姓，基層衛(wèi)生院、站、所設(shè)備簡陋，人員素質(zhì)差對結(jié)核病的專業(yè)知識, 檢查診斷方法較薄弱。所以，肺結(jié)核病人往往在基層延誤診斷2-8周左右，絕大多數(shù)病人，在基層按感冒、抗炎長期治療無效才轉(zhuǎn)上級醫(yī)院雖然診斷明確但趨于經(jīng)濟效益，截留病人，進行不正規(guī)治療，待病人轉(zhuǎn)至結(jié)核病醫(yī)院時，患者已較長期使用抗生素或達到濫用抗生素的地步，造成復(fù)治造成二重感染。
4、激素的作用
    ①在基層為控制體溫，常常并用皮質(zhì)激素，據(jù)對150例肺結(jié)核合并霉菌感染的病人的了解，69例曾在基層使用過皮質(zhì)激素，27例不知道是否用過，僅有54例未用過激素，結(jié)核本來就是免疫力低下或新說法免疫缺乏癥，再使用免疫抑制劑，勢必使機體免疫力更趨低下，使機體內(nèi)的條件致病菌---霉菌，乘機生長，造成二重感染。
    ②某些結(jié)核病人，如肺結(jié)核合并結(jié)核性滲出性胸膜炎，腹膜炎、心包炎、腦膜炎的病人，臨床上常并用糖皮質(zhì)激素，使機體免疫力再度下降，易并發(fā)霉菌感染。
    5、肺結(jié)核病屬慢性消耗性疾病，患者前期患病，食欲不好，消耗很大，營養(yǎng)狀況欠佳，150例肺結(jié)核伴霉菌感染病例血紅蛋白一項測定男小于120G 女小于105G共72例，幾乎占總感染病例的50 ，故營養(yǎng)差也是易感染霉菌的一個原因。
    6、肺結(jié)核病的治療周期長，聯(lián)用藥物多，一般為3-5聯(lián)，復(fù)治病人尤其是MDR-TB的病人聯(lián)用藥物更多5-7聯(lián),易造成菌群失調(diào)，霉菌乘機生長繁殖，造成二重感染。
    7、季節(jié)是合并霉菌感染的癥狀之一
3-4季度是秋雨綿綿的梅雨季節(jié)，潮濕、濕熱、低氣壓是霉菌生長繁殖的好條件，肺結(jié)核是慢性疾病，免疫功能低下，故易入侵肺部造成感染。
    8、性別、年齡。就本文150例肺結(jié)核合并霉菌感染的臨床統(tǒng)計，男性113例，女性37例，男女3比1。36-60歲，127例占總感染病人的84.6 ，主要集中在中老年。因為我國幾千年的傳統(tǒng)習慣，男性比女性勞作多，負擔重使機體造成損傷，消耗多，使機體營養(yǎng)狀況，免疫功能易受損既易感染結(jié)核病，易感染霉菌。同時我國由于學(xué)制關(guān)系，25歲以前絕大多數(shù)青年在學(xué)校讀書，25-35歲參加工作時間短，血氣方剛，勞累、勞損少、負擔小使機體免疫力受損少，患病率低，使用藥物少，造成二重感染的機會就少，隨年齡增長，家庭社會負擔加重，勞作多，機體免疫力受損少，易積勞成疾，易患病，用藥多易造成二重感染。
    9、霉菌感染率與肺結(jié)核病程成正比。
    就本文統(tǒng)計，肺結(jié)核病程大于3年者，合并霉菌感染為85 所在病程長，機體損害重，免疫力差，患病高，用藥種類多，用藥時間長，都是造成霉菌感染的條件。
    10、癥狀與體征
    ①有癥狀有體征者，患者有一定的霉菌感染癥狀和體征如咳嗽、咳粘痰、發(fā)燒、納差等局和全身癥狀和體征。
    據(jù)本文統(tǒng)計，有較明顯感染癥狀和體征者，僅34例，占總感染率的22.4 %，而絕大多數(shù)患者沒有明顯的感染癥狀和體征。
    ②無癥狀和體征的霉菌感染的發(fā)現(xiàn)。
本文統(tǒng)計150例肺結(jié)核合并霉菌感染的病例中，有116例無明顯感染癥狀和體征，只有白細胞總數(shù)大于正常值和使用抗菌素無效的表現(xiàn)。
原因ⅰ長期患肺結(jié)核，結(jié)核中毒癥狀，掩蓋了霉菌感染癥狀和體征。
    ⅱ長期患病，長期服藥，身體已疲被衰竭不堪，對霉菌感染處于麻木不仁的地步，俗話說的反應(yīng)不上來。
    ⅲ霉菌感染早期，造成全身和局部的損害尚小和較輕，機體無明顯的表現(xiàn)。
    ⅳ僅是菌群比例失調(diào)，尚未達到致病的程度，故無明顯癥狀和體征。
綜述與討論
    肺結(jié)核合并霉菌感染，目前呈上升趨勢，其原因雖然是多方面的，但長期使用抗菌素，濫用激素，結(jié)核病不能歸口管理，是造成結(jié)核病復(fù)治，繼發(fā)霉菌感染的主要原因。所以，抓住主要癥結(jié)，主要矛盾進行防治是避免肺結(jié)核繼發(fā)霉菌感染的最佳途徑。
    1、使用抗菌素一定要有具體指征，要有一定時間，不能長期使用，不能作為預(yù)防用藥，更不能濫用。
    2、激素的使用一定要遵循激素應(yīng)用原則，一定要讓基層醫(yī)務(wù)人員認識到激素不是降溫藥，是一種免疫抑制劑，不適當?shù)膽?yīng)用有害無益。
    3、加強基層醫(yī)療技術(shù)人員對結(jié)核病知識的培訓(xùn)和提高，加強和提高基層醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)核病檢測手段，設(shè)備到位，徹底改變基層醫(yī)療機構(gòu)三大件的落后局面，必須引起政府及衛(wèi)生部門的重視和改進，再不要政治承諾，投資不足戲一再重演。
    4、在結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)的院、所亦應(yīng)遵循WTO推薦的現(xiàn)代化防治辦法，DOTS確實符諸實施治療初治病例，減少復(fù)治，減少耐藥菌的發(fā)生，病程縮短，減少繼發(fā)霉菌感染的機會。
    5、告誡或請示社會各級醫(yī)療機構(gòu)，不要截留結(jié)核病人。