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【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕； X線診斷； 影像學(xué) 早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)多發(fā)生在雙側(cè)第3、4、5跖趾關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)侵蝕及囊變。后兩種改變幾乎均發(fā)生在滑膜小關(guān)節(jié)囊移行于骨的裸區(qū)，早期攝雙手足正位相有較高診斷價(jià)值。本文對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期X線征象進(jìn)行了分析鑒別，旨在提高對(duì)本病的診斷水平。 1 臨床資料 本組60例均為病史短，臨床癥狀較輕，受累關(guān)節(jié)輕度疼痛、腫脹或無不適感，無明顯功能障礙患者。男32例，女28例，發(fā)病年齡最小12歲，最大60歲，平均36歲。臨床癥狀出現(xiàn)1年者26例，2～3年者20例，但臨床癥狀輕微。血沉超過30 ｍｍ/ｈ 40例。 2 結(jié)果 2．1 關(guān)節(jié)受侵部位 病變基本為對(duì)稱性，腕關(guān)節(jié)28例，其中橈腕關(guān)節(jié)、腕間關(guān)節(jié)22例，其次腕掌關(guān)節(jié)8例。手足各小關(guān)節(jié)病變相反，足部較重，主要侵蝕第3、4、5跖趾關(guān)節(jié)，而以第5跖趾關(guān)節(jié)為著，其次為近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。60例中單純足部小關(guān)節(jié)改變者占35%，而單純手腕改變者占25%，其余手足關(guān)節(jié)均有改變。 2．2 骨質(zhì)疏松 本病早期出現(xiàn)的X線征。開始局限于病變關(guān)節(jié)，隨著病變進(jìn)展而范圍擴(kuò)大，最后普遍骨質(zhì)疏松，本組早期骨質(zhì)疏松占60％，常伴有同一關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)侵蝕，囊變及關(guān)節(jié)間隙變窄占50％。 2．3 關(guān)節(jié)邊緣破壞 早期X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣有少量骨吸收及侵蝕，后期出現(xiàn)典型的蟲蝕狀破壞占33％，多發(fā)生在第3、4、5跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著處。 2．4 軟骨囊狀變 病變侵犯骨性關(guān)節(jié)面到松質(zhì)骨則呈囊狀變，囊內(nèi)邊緣模糊，單或多發(fā)。關(guān)節(jié)下囊狀變是關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)吸收，骨質(zhì)侵蝕向軟骨下發(fā)展侵入松質(zhì)骨的X線表現(xiàn)，可單獨(dú)存在不伴有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄(10％)，囊變的直徑一般小于5 mm，具有特征性的診斷意義。 2．5 關(guān)節(jié)間隙狹窄 X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；關(guān)節(jié)間隙模糊、狹窄占8％。早期多見于腕關(guān)節(jié)，伴骨質(zhì)疏松4％，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)侵蝕占20％，關(guān)節(jié)囊狀變占7％，當(dāng)病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)大量吸收溶解，關(guān)節(jié)糜爛變形、強(qiáng)直等。 3 討論 3．1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期診斷指征 骨質(zhì)侵蝕、囊變的特征性改變及發(fā)病部位與關(guān)節(jié)局部的組織學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，是本病的重要早期X線診斷指征。關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)侵蝕幾乎都出現(xiàn)在滑膜關(guān)節(jié)囊或韌帶附著處，即關(guān)節(jié)軟骨比較菲薄的終末區(qū)。其病理基礎(chǔ)是類風(fēng)濕肉芽組織(血管翳)開始侵犯的部位，Garadner稱之為裸區(qū)(Bare area)。在關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕之前為滑膜滲出、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)疏松等。我們觀察的具有關(guān)節(jié)腫脹的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，X線檢查均發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄。因此考慮關(guān)節(jié)間隙增寬可能是短暫的，很快關(guān)節(jié)軟骨即被類風(fēng)濕性肉芽組織所破壞，而造成關(guān)節(jié)間隙變窄。例如本組病例最短2周，X線即出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，而臨床上的關(guān)節(jié)腫脹為滑膜炎所致。 3．2 疾病早期的X線檢查常規(guī) 早期侵犯以雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受侵最多。以往常因忽略雙足小關(guān)節(jié)的X線檢查，而影響早期診斷(早期雙足小關(guān)節(jié)往往缺乏臨床癥狀)。早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例雖然有的髖、膝關(guān)節(jié)癥狀，個(gè)別的并有腰、骶、髖關(guān)節(jié)癥狀，但X線檢查結(jié)果陰性，因此早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多侵犯多個(gè)小關(guān)節(jié)攝取雙手、雙足正位片，作為常規(guī)X線檢查具有重要的診斷意義［1～2］。 3.3 鑒別診斷 （1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期X線診斷需要同中老年骨關(guān)節(jié)病鑒別，骨性關(guān)節(jié)病多見關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，且病變范圍廣泛，不只局限于3、4、5跖趾關(guān)節(jié)而且沒有關(guān)節(jié)邊緣侵蝕［3］。（2）同更年期婦女骨質(zhì)疏松型的關(guān)節(jié)病鑒別，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期骨質(zhì)疏松只限于受侵蝕的腫脹關(guān)節(jié)，而更年期婦女雙手則為一致性骨質(zhì)疏松。 3.4 動(dòng)態(tài)變化 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，多為慢性進(jìn)行性，很少自行停止發(fā)展。晚期關(guān)節(jié)畸形功能障礙，我們追蹤觀察10例患者2年，經(jīng)治療后癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善，但復(fù)查X線片病變會(huì)仍有進(jìn)展。我們認(rèn)為X線診斷對(duì)本病的早期發(fā)展病程的演變具有重要的意義。 【參考文獻(xiàn)】 ?。郏保萦?衛(wèi)，林強(qiáng).重視影像學(xué)檢查在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治中的作用［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，（4）：341. ?。?］余 衛(wèi)，馮逢.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)分析：X線、CT和MRI影像對(duì)比觀察［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，（4）：348353. ?。?］蔣 明，余 衛(wèi)，解毓章，等.強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1991，6（6）：252254.  |
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