談小柴胡湯的臨床運(yùn)用－－－－－－陳瑞春

無(wú)量天尊 2010-04-07

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談小柴胡湯的臨床運(yùn)用－－－－－－陳瑞春

談小柴胡湯的臨床運(yùn)用－－－－－－陳瑞春
《傷寒論》中的小柴胡湯，是一首常用方，在全論113方中使用率最高，運(yùn)用范圍最廣，療效確實(shí)很好。為了更好地?cái)U(kuò)大小柴胡湯的臨床運(yùn)用，本文專就其若干問(wèn)題，談點(diǎn)個(gè)人拙見(jiàn)，以期引玉。
正確理解小柴胡湯證
《傷寒論》的辨證思維方法，是以病統(tǒng)證。如傷寒首論太陽(yáng)病，下轄太陽(yáng)表實(shí)麻黃湯證、表虛桂枝湯證。少陽(yáng)病下轄小柴胡湯諸證等。這就是說(shuō)，《傷寒論》以六經(jīng)病為綱，以諸湯證名目，舉綱為目，層層深入，剖析六經(jīng)病千變?nèi)f化的病因、病機(jī)，使其在臨床上證藥合機(jī)，審因論治，取得相應(yīng)的療效。
　小柴胡湯證，在傷寒六經(jīng)辨證屬少陽(yáng)。其病機(jī)為半表半里，寒熱虛實(shí)夾雜。在三陽(yáng)表證的病機(jī)變化中，它可以外達(dá)出表，亦可內(nèi)陷入里。所以，它的兩組主證，一為往來(lái)寒熱，代表病在半表的病機(jī)反應(yīng)；一為口苦、咽干、目眩(實(shí)即包括胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔等肝膽火郁證)，代表病在半里的病機(jī)反應(yīng)。前者可視為少陽(yáng)半表證，后者可視為少陽(yáng)半里證。這些主證的出現(xiàn)，可以由太陽(yáng)失治、誤治，亦可由陽(yáng)明病轉(zhuǎn)入。但無(wú)論其來(lái)路如何，總以邪在半表半里的病機(jī)、主證為臨床特征，便可投以小柴胡湯治療，使病邪透達(dá)于外，不致內(nèi)陷入里。因此，小柴胡湯在外感熱中所起的外達(dá)透邪，阻斷病邪內(nèi)陷的作用，是舉足輕重的，其樞轉(zhuǎn)之機(jī)也就不言而喻了。
如前所述，從小柴胡湯主治半表半里、寒熱虛實(shí)夾雜的功用看，引申其治療雜病，則更是天地寬廣，通治諸病。諸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神經(jīng)系病癥，只要出現(xiàn)半表半里、寒熱虛實(shí)夾雜的病機(jī)皆可以小柴胡湯化裁運(yùn)用。從宏觀的病機(jī)看，諸如以肝膽為中心，波及脾胃，影響肺氣，累及心神，擾亂肝魂，困擾胃腸……舉凡兼表之虛證，兼里之實(shí)證，挾痰挾飲，氣滯兼瘀等涉及的病種甚多，所以說(shuō)，用小柴胡湯權(quán)宜應(yīng)變，治療雜病，體現(xiàn)了同病異治、異病同治的原則性和靈活性。
此外，關(guān)于“但見(jiàn)一證，不必悉具”用小柴胡湯的問(wèn)題。歷代醫(yī)家各持己見(jiàn)，有的注家認(rèn)為，只要見(jiàn)到“口苦，咽干，目眩”或“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔”的癥狀中任何一病，即可投以小柴胡湯治療，這種見(jiàn)解有失其偏。因?yàn)橹灰?jiàn)一癥，即用小柴胡湯，有其機(jī)械性和片面性，割裂了小柴胡湯證的整體意義。所以，僅見(jiàn)口苦或咽干，或目眩就用小柴胡湯，那未能抓住病機(jī)實(shí)質(zhì)，多有失誤。例如，口苦、咽于、目眩三者為膽火肆虐癥，如果僅見(jiàn)其中之一，即用小柴胡湯治療，而方中所用黨參、半夏、姜、棗、甘草之辛甘調(diào)和補(bǔ)益的功能，怎能用于一派實(shí)火之證呢?這就犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒，無(wú)疑是機(jī)械地對(duì)號(hào)入坐。筆者認(rèn)為，小柴胡湯的病機(jī)，能夠客觀地印證的是“上焦得通，津液得不，胃氣因和”，這才是“但見(jiàn)一癥”的最好注腳，前后相參，正是彼此詳略的關(guān)系，自然也就不至于捉襟見(jiàn)肘地理解“但見(jiàn)一癥”，其互文見(jiàn)義的脈絡(luò)，自然是一目了然。
二、深入剖析小柴胡湯方
小柴胡湯方藥只七味，是由三組藥配合而成。其一，柴胡、黃芩為肝膽藥，柴胡疏肝達(dá)外，黃芩清膽內(nèi)泄；亦可視柴胡為少陽(yáng)表藥，黃芩為少陽(yáng)里藥，共奏疏肝泄膽之功。其二，人參(一般為黨參)、半夏和甘草為脾胃之藥。其中人參補(bǔ)益肺脾之氣，半夏既能和胃又可順氣，甘草有調(diào)和諸藥、甘守津回之意，共同起到調(diào)和脾胃的作用。其三，生姜、大棗，從其性味辛甘透達(dá)、溫養(yǎng)陽(yáng)氣的功用看，實(shí)在是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而達(dá)表的要藥，用小柴胡湯治外感表證，姜棗是不可少的。由此，亦可反證少陽(yáng)表證內(nèi)傳的機(jī)制，證明太陽(yáng)與少陽(yáng)的比鄰關(guān)系，和表里相傳的反應(yīng)。
如上所述，小柴胡湯是取透達(dá)外邪、調(diào)理脾胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在半表半里而偏于表的首選方。
因此，本方治外感表證，既可攻邪，又可扶正，體現(xiàn)了仲景組方的合理性。然而，從小柴胡湯的組成有收有散、有功有補(bǔ)的作用看，用其治療雜病是不可多得的良方。舉凡表里失和，營(yíng)衛(wèi)不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽(yáng)不暢，陰陽(yáng)失衡，氣血不調(diào)等病機(jī)，所出現(xiàn)各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)。所以說(shuō)，如能橫看表里，豎看三焦，外連肌表，內(nèi)合臟腑，全面整體地認(rèn)識(shí)小柴胡湯方的原理，將其運(yùn)用于臨床治療雜病，確可達(dá)到左右逢源的效果。這就是小柴胡湯之所以能推廣應(yīng)用于臨床的真諦所在。
關(guān)于柴胡的用量問(wèn)題。論中有大、中、小三種用法，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯用柴胡半斤；柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩；柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖。綜合《傷寒論》本意，柴胡用大量是用于小柴胡湯本證，即少陽(yáng)證。其次是太陽(yáng)病已傳少陽(yáng)，但太陽(yáng)證未罷，而又較輕微，但兼有太陽(yáng)或陽(yáng)明里證。用小量是少陽(yáng)病已解，尚有少陽(yáng)余波未平。從目前臨床來(lái)看，多數(shù)是用常規(guī)量6～10g。這個(gè)用量符合傷寒本意，因漢代度量衡大，原方用一兩，折算今日量為一錢，約10g。
此外，關(guān)于柴胡劫肝陰的問(wèn)題。從柴胡有升散達(dá)外的功能來(lái)看，如腎陰虧損、肝陽(yáng)亢旺者，當(dāng)慎用或忌用。但臨床上三陽(yáng)外感用大量亦無(wú)礙，對(duì)肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無(wú)妨。若用量大，服用時(shí)間久，確有傷陰之弊，應(yīng)當(dāng)注意。
三、小柴胡湯應(yīng)用舉例
(一)小柴胡湯
運(yùn)用本方治外感熱病，是非常貼切的。從少陽(yáng)的病機(jī)看，外可兼太陽(yáng)，一般風(fēng)寒感冒太陽(yáng)、少陽(yáng)合病者甚多，用小柴胡湯酌加防風(fēng)、葛根之類透達(dá)即可。
從臨床實(shí)際看，時(shí)下市售的感冒藥，大多數(shù)是辛涼藥，有的還夾有西藥發(fā)汗，如強(qiáng)力銀翹片、復(fù)方感冒靈等。如外感初期即用上藥治療，一是發(fā)汗過(guò)甚，一是辛涼郁遏，如此治療，若體質(zhì)素虛者，必然導(dǎo)致在表之衛(wèi)氣損傷，在里之脾胃受累，其結(jié)果就是表里含混，寒熱并存，虛實(shí)兼有。所以，再用中藥解表、西藥發(fā)汗就不相宜了。取小柴胡湯的調(diào)和寒熱、透達(dá)外邪則是很合拍的。
［案一］鄢某，男，36歲。因外感服用強(qiáng)力銀翹片兩天，又服用消炎藥汗出熱不退，體溫38．9度，血象正常，中性不高。惡寒欲衣被，身痛酸軟，頭疼緊束，口不渴，舌苔薄而白膩，脈浮弦數(shù)。方用小柴胡湯加味：
　　柴胡10g，黨參15g，黃芩、法半夏、防風(fēng)各10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚?！?br> 水煎每日1劑，分2次溫服。
     服第一劑后，體溫下降至38．3℃，惡寒罷，身體舒適，熱退脈靜，食納增，服3劑痊愈。
   目前，臨床上中西藥雜用，對(duì)病情不利者屢見(jiàn)不鮮。如上所述，其弊端就在于打亂了表里傳變的正常秩序，使之表里不清，寒熱夾雜，虛實(shí)并存。此時(shí)，如能正確運(yùn)用小柴胡湯的調(diào)和作用，切中病機(jī)，可以轉(zhuǎn)敗為勝。不然，則釀成仲景所謂的“壞病”，病機(jī)變化多端，治療的難度就非常大。
(二)柴胡桂枝各半湯
本方治虛人外感，可與補(bǔ)中益氣湯媲美，前者偏表里不和，而后者偏氣虛兼表。
［案二］一婦人，年40左右，因感冒發(fā)熱惡寒，既用解表藥，又用清熱藥，并用西藥消炎抗感染，病延六七日。其主癥惡寒發(fā)熱，身痛不休，無(wú)汗或微汗熱不退，體溫37．5—38．9度，不欲飲食，口淡乏味，二便尚可，脈虛浮數(shù)，舌薄白潤(rùn)。投：
　　　　柴胡、桂枝各10g，黨參15g，法半夏、黃芩、白芍各10g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。
   服1劑微汗出，熱退，精神好，食納增，頭不疼。再劑一切恢復(fù)正常，后予補(bǔ)中益氣湯3劑而痊愈。
　  柴胡桂枝各半湯，既具備小柴胡湯的調(diào)和表里等功能，又具備桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功能，合二方為一方，可以通治老年經(jīng)常感冒，身痛不已，若再以本方合玉屏風(fēng)散，有病可治，無(wú)病可防，實(shí)屬保健良方。
此外，還可用治風(fēng)濕身痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉掣動(dòng)。在南方春雨連綿之日，身體素質(zhì)較差而兼有風(fēng)濕者，用柴胡桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，透達(dá)風(fēng)寒濕邪，加防風(fēng)、秦艽、威靈仙祛風(fēng)勝濕，功效尤著。若與九味羌活湯、羌活勝濕湯相比，彼則一味攻邪，耗傷正氣，此則攻補(bǔ)兼施，發(fā)中有收，功效殊不相同。
(三)柴胡二陳湯
此方即小柴胡湯原方合二陳湯。用于慢性氣管炎患者，頗為有效。因老年性慢性支氣管炎患者多有肺氣不足，經(jīng)常罹患外感，一味解表發(fā)汗有傷肺氣，只能以調(diào)和寒熱的小柴胡湯發(fā)中有收，攻中有補(bǔ)以祛外邪。而內(nèi)有痰飲，用二陳湯理氣化痰，或加葶藶子、蘇子、五味子降氣而斂肺氣。柴胡二陳合用，可謂是安內(nèi)攘外，各建其功。體現(xiàn)了整體辨證的優(yōu)勢(shì)。
［案三］汪某，年逾六旬，老年性慢性支氣管炎、肺心病多年，遇寒即發(fā)，咳嗽氣粗，痰涎壅甚，惡寒低熱，食納差，脈虛數(shù)，舌黃白而膩。處方：
　　黨參15g，柴胡、黃苓、法半夏各10g，茯苓20g，陳皮、葶藶子、蘇子各10g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。
每日1劑，分2次溫服。一般上藥服3～5劑，病即緩解。
   從臨床實(shí)踐看，用柴胡二陳湯治慢性支氣管炎、肺氣腫的功效優(yōu)于用抗生素。本方長(zhǎng)于補(bǔ)益肺脾，溫化寒痰，對(duì)老年患者無(wú)疑是從整體出發(fā)，全面調(diào)理，從本論治。而抗生素的作用，姑且不能視為寒涼劑，但其負(fù)面反應(yīng)卻可損傷脾胃，波及肺氣。久病體弱者，兩者的療效是決然不同的。
(四)柴胡加龍牡合甘麥大棗湯
此方即小柴胡湯去生姜，加龍牡、浮小麥、麥冬。治婦人更年期綜合征，或治精神抑郁癥，均能取效。
［案四］黃某，自46歲后，陸續(xù)出現(xiàn)煩躁易怒，今48歲更趨嚴(yán)重，夜夢(mèng)紛紜，胸脅刺痛，大便不暢，經(jīng)前一星期加重，脈弦實(shí)有力。處方：
　　　柴胡、黃芩、法半夏各10g，太子參15g，郁金、青皮、香附、麥冬各10g，生龍牡15g，浮小麥30g，大棗3枚，花粉、橘核各15g。　
每日1劑，分2次溫服。
   經(jīng)前煩躁開始服藥。如此反復(fù)治療多年，至50歲后慢慢穩(wěn)定安寧。本病臨床多見(jiàn)，其病機(jī)為陰血不足、肝郁化火所致，故尚可加六味地黃丸、二至丸等滋陰養(yǎng)血、平肝潤(rùn)燥藥。
本方柴胡加龍牡湯有別于《傷寒論》中的柴胡加龍牡湯，原方有桂枝、大黃、鉛丹、茯苓，為治傷寒下后煩驚譫語(yǔ)的病癥，是小柴胡湯的變法，主治功用各異。筆者認(rèn)為，以小柴胡湯原方加龍牡等，旨在調(diào)和肝膽、脾胃、氣機(jī)郁滯之癥，合甘麥大棗湯補(bǔ)益心脾，故治療婦人更年期綜合征以及精神抑郁癥。原方桂枝之辛，大棗之寒，鉛丹有小毒，故均棄之。
(五)柴胡酸棗仁湯
酸棗仁湯是《金匱要略》方，有養(yǎng)血安神、清熱除煩的功用。本方合小柴胡湯，治肝郁化火、陰血不足、陰虛陽(yáng)亢所致的失眠，頗多效驗(yàn)，臨床上用于陰虛瘦弱之體或更年期綜合征的煩躁、失眠、驚悸等皆有良效。
［案五］吳某，女，52歲，中學(xué)教師。自述心慌不寧，胸悶氣憋，精神不振，夜煩夢(mèng)多，食納差，脈間歇，每分鐘2～3次不等，曾服用天王補(bǔ)心丹、柏子養(yǎng)心丸，以及地西泮等西藥，療效不穩(wěn)定。察其舌質(zhì)偏紅，苔黃白而膩。處方：
　　柴胡10g，太子參15g，法半夏、黃芩、知母各10g，酸棗仁15g，炙甘草10g，茯苓20g，川芎6g，丹參15g，浮小麥30g?！∶咳?劑，分2次溫服。
5劑后睡眠安穩(wěn)，煩躁減，期前收縮基本控制，精神好轉(zhuǎn)，食納增加。繼以上方隔日1劑，前后共服30劑，一切恢復(fù)正常。
　本案屬陰虛肝血不足，肝郁火化。婦人絕經(jīng)期前后多有此癥，有的癥狀較輕，有的病情嚴(yán)重而影響正常的生活和工作。在男性群體中亦有部分患者素體陰虛火旺，體質(zhì)瘦弱，可以出現(xiàn)煩驚、心悸、失眠等癥。究其病機(jī)，男女均為陰血不足、血不足以養(yǎng)肝，故而肝郁化燥，用小柴胡湯疏泄肝膽，合酸棗仁湯養(yǎng)陰血，加白芍、丹參等增強(qiáng)其滋陰養(yǎng)血的功效，能起到較好的除煩定驚之效。
(六)柴胡溫膽湯
此方即小柴胡湯去姜棗，合溫膽湯(或黃連溫膽湯)組合而成。治療膽胃濕熱、肝郁化火的煩躁失眠、耳鳴驚悸、精神抑郁等癥。
［案六］李某，女，16歲，中學(xué)生。學(xué)生成績(jī)一貫優(yōu)良。因家況不佳，逐漸精神萎靡，少言寡語(yǔ)，煩躁失眠，幻聽(tīng)恐懼。月經(jīng)前癥狀加劇，休學(xué)治療，先西藥鎮(zhèn)靜，住精神病院一個(gè)多月，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。癥見(jiàn)：精神呆滯，兩目直視，眼神不寧，少言寡語(yǔ)，夜寐不安，時(shí)而煩躁，甚則夜間出走，食納少，大便不快，脈弦實(shí)稍數(shù)，舌苔、黃白厚膩。處方：
柴胡10g，太子參15g，黃芩10g，川黃連3g，法半夏、郁金各10g，茯苓15g，枳殼10g，竹茹15g，陳皮10g，菖蒲、遠(yuǎn)志各6g，虎杖15g，膽南星6g?！?br> 每日1劑，分2次稍涼服。
前方進(jìn)10劑后，精神狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，食納增加，夜能安睡，臨經(jīng)前情緒波動(dòng)減輕，遂守原方加綠萼梅、合歡皮、夜交藤，或合甘麥大棗湯等，治療近半年后復(fù)學(xué)，成績(jī)逐漸上升，觀察半年，病未復(fù)發(fā)。
柴胡溫膽湯，用以治失眠、情緒緊張，或憂郁，不失為一劑良方。凡是膽胃濕熱，痰熱內(nèi)擾的心悸、期前收縮、耳鳴以及神經(jīng)系統(tǒng)病癥，皆能取得較好的療效。
臨床上冠心病、間質(zhì)性肺炎，神經(jīng)官能癥、肝炎、更年期綜合征、癲癇等眾多疾病，只要符合肝郁化火、膽胃濕熱的病機(jī)，在一定的階段用之均能異病同治，取得明顯的療效.
(七)柴胡陷胸湯
小柴胡湯合小陷胸湯，是治療肝膽不和，痰熱阻遏于胸胃的病癥。如支氣管肺炎，胸膜粘連胸腔積液，嗽痰不爽，胸脅痞滿，或胃脘痞脹，噯氣，大便不暢，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)等癥。
［案七］王某，男，52歲。平素有氣管炎病史。近因感冒發(fā)熱、咳嗽、胸痛而住院治療。診斷為支氣管肺炎、結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)消炎、抗感染治療1周，病情緩解出院。現(xiàn)癥：咳嗽痰黃稠，胸悶脅痛，右側(cè)胸背部均有濕羅音，呼吸不暢，低熱37.5度，大便不暢，夜煩少眠多夢(mèng)，食納差，口黏舌苔黃膩，脈弦滑偏數(shù)。擬方：
柴胡、太子參、黃芩、法半夏、花粉各10g，川黃連5g，全瓜萎20g，郁金10g，桑皮15g，生甘草5g，百部10g，白及15g?！∶咳?劑，水煎分2次服。
前方服5劑后，低熱除，咳嗽減，胸痛好轉(zhuǎn)，呼吸均勻，食納、睡眠明顯改善，舌薄潤(rùn)，脈弦數(shù)，守方進(jìn)10劑，臨床痊愈。
本案屬于慢性支氣管炎肺部感染，故用上方取效。此外，本方用于肺胃兩者病變，如肺之痰熱壅甚的，胸膜炎、肺部感染、肺結(jié)核等，如胃之濕熱中阻、肝膽氣滯的，胃竇炎、膽汁反流、反胃、嘔吐、呃逆等。隨癥加減，皆可取得較理想的療效。
(八)柴胡瀉心湯
小柴胡湯合瀉心湯，共奏疏泄肝膽、調(diào)和脾胃濕熱之功效。煩躁不寐，胃脘痞脹，脅間脹痛，大便稀軟或腹瀉等癥。
［案八］譚某，女，35歲。自述精神郁悶，煩躁失眠多夢(mèng)，腹?jié)q氣滯，胃脘至臍腹脹痞，大便稀溏，日三四次，肛門不爽，脈緩稍弦，舌苔黃膩。處方：
柴胡10g，黨參15g，法半夏、黃芩各10g，黃連5g，干姜、枳殼、廣木香各10g，炙甘草5g，神曲10g?！?br> 每日1劑，水煎分2次服。
上藥進(jìn)3劑，諸癥悉減，大便成形，每日1～2次。繼服2劑，諸癥消失，飲食正常。
柴胡瀉心湯的運(yùn)用，病機(jī)重點(diǎn)是肝膽火郁，脾胃氣滯，濕熱并存，氣機(jī)阻滯。臨床多用于消化道疾病，如胃炎、膽囊炎、腸炎、腹瀉等，視其病位所在而加減，如病在肝膽加疏肝的郁金、川楝、青皮；如病在胃腸加理氣的枳殼、木香、神曲等。
舉凡傷寒學(xué)者盡人皆知：柴胡湯證下之，滿而不痛為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。這里是指柴胡證誤下，損傷脾胃，濕熱中阻，氣滯不暢，以半夏瀉心湯調(diào)和寒熱、行氣消痞治之。此間，正說(shuō)明柴胡與瀉心之間的內(nèi)在聯(lián)系。其一同屬肝膽脾胃同病；其二，同屬濕熱并存，氣機(jī)阻滯；其三，病機(jī)重點(diǎn)在中焦，雖下并未損傷脾胃波及下焦，故而說(shuō)柴胡不中與半夏瀉心湯。筆者以為，凡是肝膽脾胃同病氣機(jī)阻滯，姑論其下與不下，視其病癥所在，用小柴胡合瀉心湯，臨床廣泛運(yùn)用，都有良好的效益。
(九)柴胡四逆散
小柴胡湯合四逆散加減，臨床用于慢性肝炎、乙肝“三陽(yáng)”以及肝硬化等病癥，療效穩(wěn)定，且有平淡出奇之功。小柴胡湯合四逆散，共奏疏肝理氣、健脾和胃之功效，對(duì)肝病患者脾胃健運(yùn)、中焦振奮、恢復(fù)健康有直接的作用。
１．治急慢性肝炎：以小柴胡湯去姜棗，合四逆散加郁金、青陳皮、川楝、茵陳、虎杖等，對(duì)急、慢性肝炎退黃快，俟轉(zhuǎn)氨酶下降后，酌加滋養(yǎng)肝陰、健運(yùn)脾胃藥，但養(yǎng)陰不能膩，健脾不能燥，更不能過(guò)早進(jìn)補(bǔ)。
２．治乙肝“三陽(yáng)”：以兩對(duì)半1、3、5陽(yáng)性為特征，應(yīng)是包括在慢性肝炎之內(nèi)。但臨床上“三陽(yáng)”的帶菌者甚多，其治療與轉(zhuǎn)氨酶升高者有所不同。
一般以小柴胡湯去姜棗，合四逆散加白花蛇舌、白馬骨、忍冬藤、蒲公英等清熱解毒藥，加懷山藥、扁豆、白術(shù)健脾藥，加谷芽、麥芽、炒內(nèi)金化食藥，加川楝、郁金等疏肝；酌加丹參、旱蓮草、女貞子等滋陰活血。其中清熱解毒藥，可視病情選1－2味，不能過(guò)于苦寒；滋養(yǎng)肝陰藥不可服之過(guò)早，可從舌象辨認(rèn)其傷與否。服藥以1—3個(gè)月為1療程，每日1劑。陰轉(zhuǎn)率較好。小孩比成年人更好。但有服2個(gè)月即轉(zhuǎn)陰，或轉(zhuǎn)為1、5陽(yáng)性，也有轉(zhuǎn)陰后半年又復(fù)出1、3、5陽(yáng)性?？傊?，上述治療有效，但仍缺乏具體分類用藥和確切的統(tǒng)計(jì)學(xué)觀察。但未發(fā)現(xiàn)任何副作用，可以長(zhǎng)期用藥。
?。常胃斡不阂孕〔窈鷾退哪嫔?，加郁金、內(nèi)金、腹皮、生牡蠣、青皮、川楝、香附、三棱、莪術(shù)、炒谷麥芽等?？偟闹蝿t是疏肝理氣，健脾和胃，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。但用藥均以柔克剛，不用過(guò)多攻伐藥，這種治法對(duì)血吸蟲病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的療效，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，一般需1—2年服藥治療。如有腹水者，適當(dāng)加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暫用西藥利尿，腹水消退后即停用。筆者體會(huì)：1)用小柴胡湯合四逆散治肝硬化，能較好地疏泄肝膽，健運(yùn)脾胃，促進(jìn)消化功能，有利于機(jī)體恢復(fù)；2)用活血化瘀藥以丹參、益母草、赤芍、香附之類為宜，不用桃仁、紅花、土鱉蟲之類破血?jiǎng)友帲?)用軟堅(jiān)藥，以三棱、莪術(shù)為宜，且在脾胃功能健運(yùn)的情況下用小量為好；4)密切注意傷陰，肝硬化無(wú)論用何種疏肝藥均有傷陰之虞，必須注意防患。一是用疏肝藥如柴胡等，不宜過(guò)量，以小量適中；二是注意舌苔、脈象，如舌紅少苔，脈象弦硬，應(yīng)立即調(diào)整滋養(yǎng)肝陰藥，減少對(duì)肝陰的耗損，或采用食療輔助滋陰健脾?？傊?，肝硬化是慢性病，治療是長(zhǎng)期的，應(yīng)以無(wú)毒治病為上，不能孟浪，不能求速效。不然，弄巧成拙，反生禍端，必須慎之又慎。此外，肝炎后肝硬化的臨床療效較差，可能是與肝細(xì)胞長(zhǎng)期損傷有關(guān)。治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整用藥，仍可能取得一定的效果。
(十)柴胡平胃散
　此即小柴胡湯合平胃散，又可稱柴平湯。以小柴胡湯加蒼術(shù)、厚樸、陳皮而成方。臨床上感冒夾濕，或急性黃疸性肝炎。其癥狀為惡寒、發(fā)熱、身疼痛、腹脹、大便稀溏，口淡黏膩舌苔淡潤(rùn)、脈弦數(shù)等。肝病濕邪偏甚者用之。
江南長(zhǎng)夏，身染風(fēng)寒，頭痛身熱，表證俱在，又見(jiàn)脘痞腹脹，大便稀溏，食納呆滯，用小柴胡湯外透表邪，用平胃散溫化里濕，再加入藿香、滑石，對(duì)暑病挾濕，或慢性肝病，或外感挾濕均能取得療效。筆者是在治慢性肝炎病，進(jìn)入長(zhǎng)夏濕濁明顯，用本方常可與溫病中的甘露消毒丹、藿香正氣散等方擇優(yōu)選用，融經(jīng)方與時(shí)方于一體，發(fā)揮兩者之長(zhǎng)，療效十分理想。
(十一)柴胡白虎湯
柴胡白虎湯即小柴胡湯加石膏、知母而成方。從藥物組成看，應(yīng)是少陽(yáng)陽(yáng)明同病。臨床上四時(shí)感冒，汗出熱不減，即有少陽(yáng)往來(lái)寒熱，又有陽(yáng)明熱盛，口渴飲水，用本方內(nèi)外兼治，頗合病機(jī)。雜病如結(jié)核性發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、膽道感染發(fā)熱等均可選用本方。
時(shí)下，濫用感冒藥，發(fā)汗過(guò)甚，風(fēng)寒之邪未罷，熱甚耗氣傷津，釀成三陽(yáng)合病，前人有柴葛解肌湯，符合病機(jī)，與柴胡白虎湯相比，可謂是異曲同工。
(十二)柴胡五苓散
此即小柴胡湯合五苓散而成方。用小柴胡透達(dá)少陽(yáng)于外，用五苓散化氣利水于內(nèi)。本方常用于急性黃疸型肝炎，偏重于寒濕者(或濕重者)，加疏肝藥郁金、川楝，加利濕藥茵陳、厚樸。如系肝病偏脾胃不足，濕邪困脾，病者身黃溺黃，身體困重，食納腹脹，大便稀溏，精神委靡，脈象弦緩濡數(shù)，舌白膩，用本方透達(dá)外邪，利水滲濕。全方可達(dá)到疏泄肝膽、健運(yùn)脾胃、化氣利水之功效。前賢有以小柴胡胃苓湯治寒濕發(fā)黃，即小柴胡湯、平胃散、五苓散三方合用，看似雜亂，實(shí)則井然有序；吳又可的達(dá)原飲為濕邪彌漫三焦，其用意亦與柴胡胃苓湯相近，治法同出一轍。
此外，有嗜茶過(guò)甚(有的地方喝茶習(xí)慣特殊，將茶葉煮出茶汁，最后連茶葉也一同咀嚼吞食)，日積月累，則出現(xiàn)“茶黃”，多為寒濕困脾之征，用上方有獨(dú)特療效。順便提一句：如系茶黃，可以用茶樹子煎水服用，亦可退黃。
(十三)柴胡四物湯
《傷寒論》有三條原文，敘述婦人中風(fēng)經(jīng)水適來(lái)，經(jīng)水適斷，均用小柴胡湯調(diào)理。筆者以為，實(shí)際上是婦人經(jīng)期感冒，出現(xiàn)往來(lái)寒熱所以小柴胡湯治之。然而，從臨床實(shí)際看，由于其臨經(jīng)適來(lái)或適斷，這與常人感冒有所不同。所以，用小柴胡湯透達(dá)外邪是其同，而因其動(dòng)血?jiǎng)t是殊異，故用四物湯合于小柴胡湯之中，內(nèi)和氣血，又切中其異，是治經(jīng)期感冒的良策。一般說(shuō)，經(jīng)期感冒，除有外感之癥，尚有血熱煩躁之征，故從涼血人手，用生地、赤芍、丹參，改四物之養(yǎng)血為涼血，配合小柴胡湯透達(dá)，對(duì)于經(jīng)期感冒的治療確有其奧妙之處。當(dāng)然，經(jīng)期感冒未必都有熱入血分，未見(jiàn)是癥，那就不必畫蛇添足了。
總之，柴胡劑以小柴胡湯為中心，隨證加減，因病擇藥，在臨床上潛心鉆研，細(xì)心體察，博聞廣識(shí)，即可領(lǐng)悟小柴胡湯之所以能廣泛運(yùn)用于臨床之奧妙。本文雖冗長(zhǎng)瑣細(xì)，但未必能概其全，因個(gè)人有限的知識(shí)，不當(dāng)者，祈請(qǐng)批評(píng)!

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談小柴胡湯的臨床運(yùn)用－－－－－－陳瑞春

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